Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Retningslinier for beskrivelse af CT og MR ved Onkosektionen Afsnit Syd

 

Principielt er det samme modalitet og samme parametre,(samme scanner, planer,sekvenser) der benyttes ved staging og efterfølgende responsevalueringer.

Før start af kemo og strålebehandling skal der foreligge en baseline undersøgelse, der max må være 4 uger. Hvis patienten er opereret, skal baseline foretages efter operationen, og max 4 uger gammel.

Alle CT-undersøgelser rekonstrueres i 2 og 5 mm tynde snit samt coronal og sagital rekonstruktion på bløddelsvindue samt thorax på lungevindue.

Målene på de målbare læsioner vurderes på 2 mm snittene og disse dokumenters /gemmes i PACS. Så der kan ses: hvilken læsion, der er målt, hvordan og på hvilket vindue. For MR udmåles læsionerne på den samme sekvens og i samme plan som tidligere undersøgelser.

Alle undersøgelser skal gennemses på bløddelsvindue, lungevindue og knoglevindue og sammenlignes med tidligere undersøgelser


Indikation for undersøgelsen angives.

Selve beskrivelsen bør være logisk opbygget: Cerebrum, hals, thorax, abdomen, knogle. Vær præcis og kortfattet.
Angiv størrelse af targetlæsioner og vurdering af ikke-målsatte læsioner. Og husk dokumentation af targetlæsioner med billeder i PACS.

 

Vurdering af lymfeknude størrelse.

For at vurdere om en lymfeknuder er forstørret eller ej, bruges udmåling af den maximale korte akse, og øvre grænse for denne variere for forskellige områder på kroppen.

(se tabel med rekommanderede øverste grænse)

 

Clipboard01

 

Med CT og MR er det kun muligt at vurdere størrelse af lymfeknuder og ikke om de indeholder tumorvæv. Små lymfeknuder kan godt indeholde tumorvæv og forstørrede lymfeknuder kan være reaktive. Men størrelseskriteriet er stadigt accepteret som den bedst mulige metode ved CT og MR.

Sekundære kriterier for malignitet kan være ændret form, er blevet runde. Irregulær kontur, heterogen densitet. Desuden øget antal af små lymfeknuder i et område.

 

Onkologi

Inden for onkologien bruges RECIST kriterierne til tumor/responsevaluering .Der anvendes hyppigst CT og MR som objektive modaliteter, sjældent alm rtg, og UL er ikke brugbar, da undersøgelsen er meget undersøgerafhængig og fundene er svære at reproducere. Hvis nye læsioner opdages ves UL, skal fundene konfirmeres med CT eller MR.

 

RECIST : Response Evaluation Criteria in solid tumours.

Er vedtaget for at skabe en standardiseret og relativ simpel metode til vurdering af behandlingseffekten på tumorer i protokollerede forsøg. Men klinikerne bruger også RECIST kriterierne til evaluering af de fleste onkologiske patienter.

RESIST kriterierne blev vedtaget i år 2000 og revideret i 2009. Den nuværende standard er RECIST 1.1.

Denne bruges til de fleste evalueringer af onkologiske pt. Dog er der enkelte protokollerede behandlinger, der fortsat evalueres efter RECIST1.0

 

RECIST kriterier bygger på udmåling af største diameter af tumorer og på grundlag af bl.a. summen af de valgte mål, vurderes responset (Ved lymfeknuder anvendes den korte akse, se senere)

Kun patienter med målbar sygdom kan inkluderes i protokoller med objektivt tumor-respons som end-point.

På baseline undersøgelse defineres målbare læsioner og af disse udvælges targetlæsioner/indekslæsion, der skal måles fra undersøgelse til undersøgelse , desuden skal alle øvrige læsioner både ikke-målbare læsioner og resten af målbare læsioner noteres overordnet i beskrivelsen.

Målbare læsioner defineres som en solid læsion, klart afgrænset i forhold til det omkringliggende væv.

Target-læsioner udvælges ud fra størrelse(de største) men også efter egnethed til gentagne præcise måling.

Der udmåles største diameter, der skal være >/= 10mm(ved snittykkelse på 5 mm). Mindre læsioner betegnes som ikke målbar

Maximale antal target-læsioner er 5 læsioner i alt og max 2 pr. organ

 

Læsioner, der splittes op under behandlingen. Her måles længste diameter i hvert fragment og lægges til summen.

Læsioner, der vokser sammen. Her udmåles den samlede største diameter

Læsioner, der er for små til at udmåle, skal beskrives: for lille til at udmåle.

Længste diameter skal udmåles i det plan, undersøgelse er foretaget i, dvs. CT i axielle snit. Ved isotrop rekonstruktion kan måling dog foretages på de rekonstruerede billeder, men det kræver at alle undersøgelser har isotrop rekonstruktion, da målinger altid skal udføres i samme plan.

 

 

For lymfeknuder gælder andre kriterier. Her udmåles den korte akse.

Targetlæsion/målbar defineres kort akse > /= 15mm

Non-target, ikke målbar: kort akse>/=10mm, <15mm

Normal: kort akse <10mm

Lymfeknuder, der skrumper til under 10mm i kort akse, betegnes som normal, men skal, hvis der er valgt som targetlæsion, fortsat måles ved alle evalueringer

Lymfeknuder i visse områder er sædvanligvis ikke synlige normalt på tværsnitsbilleder, bl.a. faciale, i milthilus, paracervicalt, paravecicalt, perirectalt og præsacralt. Hvis disse identificeres er de sandsynligvis abnorme.

Størrelsen af lymfeknuder er ikke et sikkert udtryk for metastatisk forandring i lymfeknuden, men er et brugbart kriterium, som mål for dette ved ikke funktionelle undersøgelser.

Andre kriterier rund/ændret ratio mellem kort og lang akse, abnormt/øget antal normalt udseende lymfeknuder.

Hvis lymfeknuder tiltager i størrelse, skal dette bemærkes også selvom de ikke er patologisk forstørrede.

 

Ikke målbare læsioner, er knoglelæsioner, leptomeningeal sygdom, ascites, pleural væske, pericardievæske, inflammatoriske mammasygdomme, lymfangitis i hud og lunger, cystiske læsioner samt abdominale masser, der ikke kan verificeres med billeddannelse.

Cystiske læsioner, der menes at være metastaser være målbar, hvis de normale kriterier opfyldes og der ikke findes andre solide processer. Lytiske knogleprocesser eller blandet lytisk/blastisk med bløddelslæsion kan være målbar, hvis den solide del opfylder kriterierne.

Læsioner i et område, der tidligere er strålebehandlet eller fået andet lokal behandling betegnes som ikke-målbare læsioner.

Disse læsioner skal sammen med lymfeknuder <15mm,>= 10mm noteres og vurderes ved hver undersøgelse, men ikke målsættes.

 

 

Det er vigtigt, at alle targetlæsioner vurderes/sættes mål på ved alle undersøgelser.

Desuden skal alle andre læsioner, både ikke målbare og øvrige målbare læsioner vurderes overordnet, om der er progression eller regression.

Og undersøgelsen skal være foretaget i samme plan

Målene skal dokumenters i PACS med billede af læsionen med målene på.

Der udmåles største diameter ved hver undersøgelse, også selv om aksen er ændret fra baselineundersøgelsen undtagen for lymfeknuder, hvor den korte akse udmåles.

Målene på targetlæsionerne angives i beskrivelsen af undersøgelse, gerne med tidligere mål til sammenligning.

Vigtigt: Nye læsioner er lig med progression. Skal angives men ikke målsættes

 

Desværre findes der endnu ikke et RECIST- skema i EasyViz som kan bruges fra gang til gang.

Onkologerne bruger summen af længste diameter af targetlæsionerne til at foretage respons evaluering, om der er progression, regression eller stabil sygdom. Se skema

Det er vigtigt at være omhyggelig med målingerne, da de bruges til at vurdere om patienten skal fortsætte med behandling eller ej eller om ny behandling skal iværksættes.

Side  5 figur

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIST1.0. Her måles op til 10 læsioner i alt, max 5 læsioner pr. organ. Og også for lymfeknuder udmåles længste akse.

Hæmatologi:

Tumorer fra det hæmopoetiske og lymfoide væv er omfattende med bl.a. Hodgkin lymfom og non-Hodgkin lymfomer og leukæmier.

Klassifikationen er baseret på mange forskellige kriterier, der indgår i vurderingen. Billeddiagnostik vurdering er kun et af mange kriterier, der indgår i vurderingen af lymfompatienter.

For at foretage en fyldestgørende CT og MR beskrivelse, som kan bruges til stadieinddeling og responsevaluering er det dog ikke nødvendigt at kende til alle disse kriterier.

Lymfomersstaging foretages efter Cotswold klassification, der er en revision af Ann Arbor staging classification.

Er formentlig bedst egnet til Hodgkins lymfom(HD) og mindre egnet til non-Hodgkins lymfom(NHD)

 

 

Clipboard02

 

Clipboard03

 

I forbindelse med både staging og evaluering skal der foreligge enten PET/CT eller CT af hals, thorax, abdomen og bækken. Se PRI-dokument fra Nuklearmed.afd og Hæmatologisk afdeling om hvilke undersøgelse, der foretages hvornår.

Der bruges WHO-kriterier til evaluering med bidimentionelle mål af både nodale og ekstranodale læsioner, både ved staging og evaluering.

RECIST-kriterier kan ikke bruges.

Nodale læsioner:

Ved baselineundersøgelse skal der angives om der er forstørrede lymfeknuder eller ej i disse regioner:

Cervicalt

Axillært

mesenterielt

Mediastinalt

Paraaortalt og langs iliakakar

inguinalt

og der skal sættes mål på de største lymfeknuder i regionen ( eller efter egnethed til gentagne præcise målinger), bidimentionelt og dette skal dokumenteres med billede i PACS

Der bruges samme størrelseskriterier for hvornår en lymfeknude er forstørret som i onkologien.

Evt skema

Hvis der er samlede tumormasser /konglomerater af lymfeknuder er det vigtigt at angive det samlede mhp vurdering af om der er bulksygdom. Dette har betydning for staging og behandling. Hvornår der foreligger bulktumor afhænger af lymfomtype og behandlingsprotokol.

I forbindelse med behandling svinder tumormasser ofter og kan splittes op i mindre lymfeknuder. Her kan det være svært at gentage bulkmålet og det kan være en god ide også at sætte mål på største afgrænselige lymfeknude, der så kan følges i forløbet.

Extranodale læsioner.

Lymfom kan involvere alle organsystemer. Alle læsioner skal beskrives og måles i bidimentionelle mål, hvis det er mulig på axielle snit og skal dokumenteres med billede i PACS.

Miltstørrelse skal vurderes. Milten er forstørret, hvis størrelsen er 15 cm eller mere i AP eller cranio-caudal udstrækning.

Residual tumormasser:

Efter behandling, også ved god effekt ses ofte residuale lymfommasser på CT. CT kan ikke skelne mellem fibrøst væv eller aktivt væv som PET/CT kan.

Hvis tumorprocessen har uændret størrelse efter et år, antages de at være inaktive.

Beskrivelse af CT ved lymfom skal være struktureret, logisk opbygget med angivelse af hals:, thorax:, abdomen/bækken: og knogler . Kortfattet konklusion med de vigtigste fund.

Der skal angives mål på patologiske læsioner og ved responsevaluering skal de samme læsioner som ved baseline undersøgelsen måles og dokumenteres i PACS med dimensionale mål. Vigtigt at notere nye fund og også at evaluere de ikke målsatte læsioner om der er ændringer eller ej.

 

 

Litteraturliste:

Therasse P. et al. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumors. J. Nati Cancer Inst 2000; 92:205-216

Husband JE, Reznek RH: Imaging in Oncology, 2nd Edition, 2004, Taylor & Francis

Eisenhauser EA et a.. New Response Evaluation Criteris in Solid tumours: Revised RECIST guideline(version 1.1) European Journal of Cancer 45 (2009) 228-247

Schwatz LH et al.: Evaluation of Lymph nodes with RECIST 1.1. European Journal of Cancer 45(2009) 261-267

Nishino M et al.: Revised RECIST Guideline Version 1:1: What Oncologist wants to know and What Radiologists need to know. AJR 195, august 2010

Multidisciplinary Symposium: Haematological Malignancies. Cancer Imaging 2005;5:102-119

Hricak ,Husband, Panicek: Oncologic Imaging: Essentiels of Reporting Common Cancers. Saunders Elsevier, 2007

RECIST1.1 Parexel: www.RECIST.com