Antibiotikaprofylakse ved urologiske indgreb

Beskrivelse

Der henvises til Klinisk Mikrobiologisk Afdelings instruks: Antibiotikaprofylakse for patienter med multiresistente bakterier

Ætiologi

UVI: Den hyppigste bakterielle infektion i alle aldersgrupper

1. 1. Enterobakterier 80% (overvejende E.Coli, Klebsiella, Proteus, enterobacter, morganelli)

2. 2. Stafylococcus saprophyticus 10%

3. 3. Enterokokker 5% (strep. faecalis)

4. 4. Pseudomonas 1%

5. 5. Anaerobe inkl. bacterioides (især ved cystektomi, TRUSP)

6. 6. S.aureus, epidermidis

7. 7. Svampe (candida albicans)

Chlamydia og ureaplasma inficerer formentlig kun urethra, prostata og epididymis.

Sårinfektion:

1. 1. S.aureus

Patogenese

Urinvejene er normalt sterile.

Infektioner spredes sjældent hæmatogent (TB, neonatalt). Langt oftest sker der en ascenderende infektion. Patogene bakterier koloniserer perineum og kan via urethra inokulere blære og øvre urinveje. Bakteriernes virulens (bl.a. P-pili, endotoxiner) og blæreslimhindefaktorer, der influerer på adhæsion, adsorption og invasion er afgørende for om UVI manifesterer sig klinisk.

Værtsorganismens forsvarsberedskab (mucinlags sammensætning, glykoproteinreceptorer, cellulære og humorale antistoffer samt urinens sammensætning (osmolalitet og pH) har ligeledes betydning. Insufficient blæretømning med residualurin øger risiko for kolonisation af patogene bakterier.

Patient med fremmedlegemer (KAD, Suprapubisk kateter, JJ-kateter og nefrostomi) vil altid efter 14 dage være koloniseret med bakterier og skal kun behandles ved symptomer eller ved urologiske indgreb.

Øget risiko for UVI generelt ses hos:

• • Diabetikere

• • Patienter med neurogen blæredysfunktion

• • Patienter med urinvejssten

• • Patienter med medfødte misdannelser

• • Patienter med kateter

• • Gravide

• • Børn med vesicoureteral reflux

Øget risiko for infektion ved operation:

• • Patienter med fremmedlegemer (katetre)

• • Diabetikere

• • Høj alder

• • Rygning

• • Overvægt

• • Co-infektion

• • Kolonisation med mikroorganismer

• • Langt præoperativt ophold

• • Immunosuppression

• • Infektionssten

• • Lang operationstid

Diagnostik

Diagnosen UVI stilles ved kliniske symptomer og mikrobiologi, dvs. urindyrkning med signifikant bakteriuri, dvs. >105 bakt./ml. Urinstix med pyuri (leucocyt) og/eller nitrit taler også for UVI, men den eksakte diagnose fås ved dyrkning.

Der skal altid laves U-stix inden undersøgelse/operation og dyrkning+resistens ved positiv udslag for leucocyt eller nitrit (se bilag).

Asymptomatisk bakteriuri kræver kun behandling ved graviditet.

U-stix:

• • Positiv leucocytesterase (årsager: UVI, men ses også ved fremmedlegeme og hæmaturi)

• • Positiv nitrit (bakterier omdanner nitrat til nitrit, 30% EColi-infektion er falsk negativ. Proteus omdanner ikke nitrat til nitrit)

D+R:

• • >10⁵ bakt/ml = signifikant vækst

• • >10⁴ bakt/ml = insignifikant vækst, prøven bør gentages

Almen profylakse:

• • Håndvask, inkl. sprit, handsker og afdækning

• • Kortvarig katerisation

• • Isolation af patienter med multiresistente stammer

• • Lukket katetersystem

• • Coatede katetre (kun effekt ved kortvarig beliggenhed)

Antibiotikaprofylakse

Overvejelser ved stillingtagen til antibiotikaprofylakse:

• • Er patienten inficeret (positiv leuc./nitrit) kateter?

• • Har patienten symptomer på UVI?

• • Har patienten øget risiko for infektion?

• • Hvilke bakterier er involverede (hovedsageligt enterobakterier ved endoskopi og øvrige indgreb i urinvejene – ved cystektomi og TRUSP dog også aerobe bakterier)?

• • Type operation (ren/forurenet/uren), tryk (kontrast)?

  • • Ren. Ingen åbning af urinveje eller andre hulorganer (fx nefrektomi)

  • • Forurenet. Åbning af urinveje (fx prostatektomi, Anderson-Hynes)

  • • Uren. Åbning af tarm (fx cystektomi med Brickerblære)

Hvornår?

Ved symptomatisk UVI eller ildelugtende og/eller plumret urin, bør regelret antibiotika kur gennemføres efter D+R, og undersøgelse/operation udskydes.

Ved positiv stix bør der gives antibiotikaprofylakse præoperativt inden endoskopier, ESWL, urodynamiske undersøgelser og forurenede operationer.

Patienter med kateter bør optimalt behandles med antibiotikakur efter D+R og nyt kateter inden operation.

Patienter med infektionssten bør behandles med kur efter D+R.

Ved rene laparoskopier og åbne operationer gives ingen profylakse.

Altid profylakse ved TRUSP, cystektomi, urethraplastik, nefrostomi, ante-/retrograd pyelografi, ureteroskopisk stenfjernelse, PNL og P-dialysekateter.

I ambulatoriet: Peroral profylakse (t.Sulfamethizol 2g, t.Pondocillin 2g, t.Penomax 400mg, t.ciprofloxacin 500mg)

Indlagte: Oftest iv-behandling med Ampicillin, gentamycin, (metronidazol) eller t.Ciprofloxacin. Som regel er engangsdosis peroperativt nok (minus langvarig op, urent felt).

Antibiotikaprofylakse ud over selve operationsforløbet har ikke dokumenteret effekt og frarådes. Svær periop. forværring fra tarme, absces eller lignende udgør en undtagelse.

Formål

At undgå symptomatisk/febril UVI (pyelonephritis, urosepsis, prostatitis, epididymitis)

At undgå sårinfektion (overfladisk, dyb)

Referencer

Antibiotikaprofylakse for patienter med multiresistente bakterier