Ablation af atrieflimmer hos patienter der gennemgår anden hjertekirurgi

Atrieflimmer (AF) uden anden kardiovaskulær sygdom forekommer hos > 2 % af befolkningen, men ses hos mellem 40-60 % af patienterne som indlægges til kirurgi på mitralklappen. Prævalensen af AF stiger med alderen og er hyppigst hos mænd.

AF er associeret med en overdødelighed hos patienterne med en relativ risiko på 2-8 i forhold til baggrundsbefolkningen, som følge af komplikationer i form af bl.a. tromboemboliske tilfælde.

Atrieflimmer kan inddeles som følger:

1. 1. Paroxystisk: Tilfælde med selvlimiterende episoder af AF

2. 2. Persisterende: AF der ikke terminerer spontant og hvor medikamentel eller elektrisk intervention er påkrævet for at genetablere sinusrytme

3. 3. Permanent: Tilfælde hvor medikamentel eller elektrisk DC-konvertering har været virkningsløs eller hvor patient eller læge ikke mener at konvertering skal forsøges

Det er ikke altid muligt med sikkerhed at klassificere den enkelte patient indenfor rammerne af ovenstående ”3P”-klassifikation.

AF behandles traditionelt af kardiologerne med frekvensregulering (farmakologisk) eller med rytmekontrol (farmakologisk, DC, perkutan transvenøs ablation). Thoraxkirurger kan som ”gold standard” tilbyde den af Dr. Cox udviklede Maze III operation. Ved operationen gøres multiple incisioner og resutureringer i højre og venstre atrie mhp. at afbryde de mest almindelige re-entry steder og reducere mængden af elektrisk sammenhængende atrievæv. Operationen er omfattende og udføres ikke i Aalborg. Peroperative modifikationer af Cox-Maze III operationen er blevet udviklet, og i stedet for kirurgiske incisioner anvendes radiofrekvens, kryothermi, microwave, laser eller ultralydsenergi til opnåelse af transmurale læsioner i atrierne (Cox-Maze IV). Der kan opnås varig sinusrytme (SR) hos op imod 80 % af patienterne efter anvendelse af disse metoder.

I Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit T anvendes radiofrekvens-ablation + kryothermi med henblik på at opnå SR hos patienter der opereres for mitralstenose eller insuffciens, hvis samtidigt forsøg på kirurgisk behandling af AF findes indiceret.

Indikation for mini-maze ablation hos patienter der gennemgår samtidig mitralkirurgi

Paroxystisk, persisterende eller permanent AF og venstre atriediameter < 6 cm eller areal < 35 cm² bedømt ved ekkokardiografi.

Kirurgisk teknik

Bipolar radiofrekvensablation foretages med Atricure™ apparatur suppleret med kryothermi. Ablationen foretages efter iværksat ECC (bicaval kanylering) og før operation på mitralklappen. Operationstiden forlænges med omkring 20-30 min, når der gennemføres RF/cryo ablation i følgende områder:

1. 4. Omkring højresidige lungevener

1. 5. Omkring venstresidige lungevener

2. 6. Vertikal incision i højre atries væg fra A-V furen til interatriale septum

3. 7. Fra ovenstående incision til hhv SVC og IVC

4. 8. Incision i højre aurikel.

5. 9. Fra auriklet i atriets frie væg til et par cm fra den vertikale incision

6. 10. Medialt i atriet til tricuspidal annulus

7. 11. Fra den vertikale incision i atriet til tricuspidal annulus

8. 12. Atriotomierne lukkes med fortløbende prolene 4-0 i to lag

9. 13. Standard venstresidig atriotomi via den interatriale fure

10. 14. Excision af venstre aurikel

11. 15. Fra venstre aurikel til venstre øvre lungevene

12. 16. Auriklet lukkes med fortløbende prolene 4-0 i to lag

13. 17. Fra nedre del af atriotomien ud i venstre nedre lungevene

14. 18. Fra øvre del af atriotomien ud i venstre øvre lungevene

15. 19. Fra atriotomien mod mitralannulus (P3 området), suppleret med kryothermi annulusnært

Indikation for mini-maze ablation hos patienter der gennemgår koronar bypass kirurgi og/eller aortaklapkirurgi

Paroxystisk, persisterende eller permanent AF og venstre atriediameter < 6 cm eller areal < 35 cm² bedømt ved ekkokardiografi.

Kirurgisk teknik

Bipolar radiofrekvensablation foretages med Atricure™ apparatur. Ablationen foretages efter iværksat ECC og før eventuel operation på aortaklappen. Ablationen foretages inden en eventuel vent anlægges til venstre ventrikel via øvre højre pulmonalvene.

Gennemføres OPCAB gennemføres ablationen når heparinisering (ACT >300) er på plads.

Operationstiden forlænges med ca. 10 minutter når ablationen genemføres som nedenstående anført:

1. 20. Omkring højresidige lungevener

1. 21. Omkring venstresidige lungevener

2. 22. Omkring basis af venstre og højre aurikel som efterfølgende suturligeres med prolene 4-0

Eventuelt kan der udføres en fuld cox-maze IV. Hver patient bedømmes individuelt.

Postoperativ behandling

Postoperativt iværksættes temporær pacing i et par døgn styret med hjælp af en epikardiel pacemaker med en basisfrekvens på 80/min.

Postoperativ farmakologisk behandling

Behandling med antiarytmikum Amiodaron startes dag 2 eller 3 efter operationen, afhængig af patientens hæmodynamiske tilstand. Amiodaron startes med infusion 1200 mg i.v. /døgn. Herefter fortsættes Cordarone peroralt: 200 mg x 3 indtil én uge postoperativt: Herefter gives 200 mg x 2 den anden uge, efterfulgt af 200 mg x 1 indtil mindst 3 mdr. postoperativt.

Eventuel yderligere antiarytmisk behandling gives efter konference med kardiologisk bagvagt, som ved behov bør konferere med en arytmolog. Primært vil der blive tale om frekvensregulerende behandling og DC-stød.

AK behandling

Indikationer til AK-behandling med Vitamin K-antagonister og eventuelle trombocythæmmende medikamenter:

• • • Patienter med persisterende/permanent AF frem til operation

  • • Patienter som gennemgår klapoperation

  • • Patienter som er i AK-behandling frem til operation pga. en eller anden årsag

Anden medicinsk behandling

Patienter som gennemgår CABG pga. nyligt infarkt eller patienter med tegn på venstre ventrikel dysfunktion skal have eller fortsætte farmakologisk behandling med ß-blokker, ACE-h/Ang. II antagonister. (Konference med kardiolog ved behov).

DC-konvertering det første postoperative døgn (på TIA)

DC gøres hvis AF består > 4 timer, eller tidligere hvis patienten er hæmodynamisk påvirket af arrytmien.

DC-konvertering på Sengeafsnit T

DC gøres hvis AF består > 12 timer, eller tidligere hvis patienten er hæmodynamisk påvirket af arytmien. DC konvertering udføre i sengeafsnittet.

DC-konvertering efter udskrivelse

DC gøres hvis patienten er hæmodynamisk påvirket af arytmien. Hvis patienten har atrieflimmer ved ambulant kontrol en måned postoperativt henvises patienten til kardiologerne mhp DC-konvertering enten her eller på lokalsygehus. Det er en forudsætning, at patienten er sufficient AK-behandlet før arytmien konverteres hvis arytmien har varet > 48 timer.

Postoperativ kontrol

1 måned postoperativt: I Hjerte-Lungekirurgisk Ambulatorium.

Patienten henvises til Holter-EKG (3 døgn) i løbet af 2. måned, dvs. inden næste kontrol. Desuden henvises til Kardiologisk Ambulatorium mhp. 3 måneders kontrol.

3 måneder postoperativt: I Kardiologisk Ambulatorium.

Klinisk kontrol, EKG-kontrol og ekkokardiografi ved behov. Patienten henvises til ekkokardiografi og Holter-EKG (3 døgn) i løbet af 5. måned, dvs. inden næste kontrol.

6 måneder postoperativt: I Kardiologisk Ambulatorium med klinisk kontrol, EKG og ekkokardiografi – svar (måned 5) bør findes i journalen (atrial opheling og stabilisering af hjerterytmen kan tage op til 6 måneder postoperativt).

(En kopi af journalnotatet sendes til Hjerte-Lungekirurgisk sekretariat).

1 år postoperativt: I Kardiologisk Ambulatorium mhp. klinisk og rytmekontrol.

(En kopi af journalnotatet sendes til Hjerte-Lungekirurgisk sekretariat).

Hvis patientens tilstand tillader det, henvises patienten til egen læge mhp. videre opfølgning.

Patienten kan alternativt kontrolleres efter ovenstående retningslinier på lokalsygehus.

OBS!

Såfremt patienten har SR ved 6 måneders kontrollen og hvis der ikke foreligger anden indikation for AK-behandling, bør AK-behandlingen seponeres.

End-points af særlig interesse er:

1. 1. Forekomst af paroxystisk eller persisterende AF

2. 2. ”Surgical failure” defineret ved forekomst af persisterende eller paroxystisk AF efter ≥6 måneder. Behov for yderligere kirurgisk eller perkutan antiarytmisk ablation henregnes under ”surgical failure”

3. 3. Pacemakerbehov

4. 4. Apopleksi

5. 5. Atrial dysfunktion

Referencer

Gillinov AM, Blackstone EH, McCarthy PM. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. Ann Thorac Surg 2002; 74: 2210-2217.

Damiano RJ, Jr, Gaynor SL. Atrial fibrillation ablation during mitral valve surgery using the Atricure™ device. Operative techniques in thoracic and cardiovascular surgery 2004; 9: 24-33.

Dansk Kardiologisk Selskab. Behandling af atrieflimren og atrieflagren. Kardiologisk forum 2003, april.