Sphincterruptur

Indholdsfortegnelse

Formål

Definition af begreber

Beskrivelse

 Risikofaktorer

Profylakse

Diagnose

 Behandling

 Sphincterregime

 Kontrol

 Næste fødsel

Referencer

Formål

Instruks vedrørende udredning, behandling og kontrol af fødende med sphincterruptur.

Definition af begreber

Definition:
Perineal udrift, som involverer den interne og/eller eksterne anale sphincter.
Sphincter ani externum danner en tyk muskelcylinder (ca. 2 cm høj og 1 cm tyk) omkring den nederste del af analkanalen. Den subkutane del af musklen ligger lige under huden perianalt.

DSOG Guideline angiver et andet gradinddeling. Indtil der er overensstemmelse mellem SKS og DSOG, anvendes SKS klassifikation, som har betydning for fødselsregistret og DRG takster.

Beskrivelse

Baggrund:

Ubehandlet eller forkert behandlet kan sphincterruptur medføre varig anal inkontinens.
Ca. 50 % vil opleve anal inkontinens i vekslende perioder efter fødslen. 1 år efter fødslen vil ca. 15 % have anal inkontinens. Inkontinensen beror på enten manglende primær suturering eller på påvirket innervation af bækkenbunden, eller en kombination af begge dele.


Risikofaktorer:

• • Mediolateral episiotomi beskytter ikke mod sphincter ruptur, men øger muligvis risikoen

• • Presseperiode under 30 minutter mindsker risikoen for anal sphincter ruptur

• • Gestationsalder > 294 dage øger risikoen for anal sphincter ruptur

• • Fødselsvægt over 4000 g øger risikoen for anal sphincter ruptur

• • Nulliparae har større risiko for anal sphincter ruptur sammenlignet med multiparae

• • Manglende overblik over perineum øger risikoen for sphincter ruptur

• • Instrumentelle forløsninger (specielt tang) øger risikoen for anal sphincter ruptur

• • Pres på fundus øger risikoen for anal sphincter ruptur

• • Epidural analgesi er associeret med øget forekomst af anal sphincter ruptur på grund af forlænget presseperiode og flere instrumentelle forløsninger

Profylakse:

• • Begræns brug af episiotomi

• • Forsøg at undgå presseperiode > 1 time, lad ikke kvinden presse aktivt før fosterets hoved er på bækkenbunden.

• • Undgå gestationsalder > 294 dage

• • Sørg for at have overblik over perineum ved caputs fødsel, så det er muligt at støtte perineum aktivt

• • Forsøg at begrænse antallet af instrumentelle forløsninger

• • Undgå pres på fundus

• • Vær opmærksom på forlænget presseperiode og øget forekomst af instrumentelle forløsninger ved anvendelsen af epidural blokade.

Diagnose:
Sphincterruptur underdiagnosticeres.

I den akutte fase består diagnostikken i inspektion og rektal eksploration med identifikation af skadede strukturer. Situationen kan være vanskelig og der synes også at være en betydelig underdiagnosticering.

Det er vigtigt at man går systematisk til værks som beskrevet nedenfor.

Det er vigtigt at have optimale forhold

• • En smertefri patient; ofte er epidural, spinal eller UA nødvendig (musklerne er ikke altid velafslappede ved infiltrationsanæstesi)

• • Godt overblik over feltet. Kvinden i GU leje med godt lys, nødvendige spekuler og assistance

• • De nødvendige instrumenter, bl.a. 6 Allis tænger

Af hensyn til systematikken beskrives diagnostikken i tre niveauer:

1. 1. Vagina proximal for corpus perinei

• • Rektal eksploration - løft defekten frem

• • Slimhinde bristning?

• • Toppunkt?

• • Bristning i den rectovaginale fascie?

• • Bristning i den interne sphincter/rectalmuskulaur?

• • Bristning af analslimhinden?

1. 2. Corpus perineum niveau

• • Overrivning af mm bulbocarvaernosi

• • Overrivning af mm transversi perineii superficialis

• • Overrivning af mm transversi perineii profunda

• • Overrivning af den eksterne anale sphincter

• • Bristning i den interne sphincter/rectalmuskulaur?

• • Bristning af analslimhinden?

1. 3. Overfladiske niveau

• • Bristninger i hud

• • Bristninger i subcutis

Det kan være en hjælp at fatte bulbocavernosus enderne, transversus superficialis enderne og enderne af den eksterne sphincter med Allis tænger.

Dette for at skabe overblik, og for at man ved et let træk i tængerne og samtidig palpation kan sikre sig at musklerne er identificeret korrekt.
 

Behandling:

Suturering:

Ved behov, kan assistance tilkaldes fra kirurgisk bagvagt.

Profylaktiske antibiotika er ikke indiceret.

1. 4. Ekstern sphincter:

• • Sutureres enten end-to-end eller med overlap.

• • Musklen er 2 cm bred og skal identificeres og sutureres i hele bredden.

• • Suturerne skal også omfatte fascie/bindevævsskeden.

• • Der bruges Vicryl 2-0.

1. 5. Intern sphincter:

• • Sutureres med knuder, Vicryl 2-0 eller 3-0.

1. 6. Anal- og rektalslimhinden:

• • Fortløbende eller knuder Vicryl 3-0.

1. 7. Rekto-vaginal fascie:

• • Ofte medinddraget ved 3. og 4. grads læsioner.

• • Defekten sutureres med Vicryl 2-0 og fikseres ned ad til corpus perinei.

1. 8. Musculus bulbocavernosus og musculus transversus superficialis

• • forenes parvis med knuder Vicryl 2-0.

1. 9. Vaginalslimhinden sutureres med knuder eller fortløbende

2. 10. Subcutis og hud sys på vanlig vis

Visitation:

• • Kvinder med grad 3b og grad 4 sphincterruptur visiteres til barselsafsnit. Grad 3a betragtes som normal bristning, og kvinden må gå hjem ambulant.

Sphincter regime

• • Instruktion om forholdsregler: undgå tungt løft, liggende amning, hygiejne

• • Laksantia: Tbl. Magnesia 1g x2 dgl. Såfremt patienten har svært ved at sluge tabletter, kan der anvendes mixt. Laktulose 20 ml X 2

• • Rigelig væske: 2 L dgl.

• • Analgetika pn.

• • Instruktion ved fysioterapeut

Kontrol efter fødslen

Fysioterapi

• • Kvinden kontrolleres af fysioterapeut 4 uger efter udskrivelsen (se terapiens instruks)

• • Fysioterapeutens notat findes som bilagsnotat i EPJ

Telefon kontrol

• • Patienten kontaktes telefonisk af sygeplejerske 3 måneder efter fødslen og udspørges systematisk efter skema.

• • Hvis kvinden har normale funktioner kan hun afsluttes.

• • Hvis der er problemer med afføring, vandladning eller smerter, eller hvis kvinden ønsker kontrol, gives tid til kontrol i ambulatoriet ved speciallæge.

Ambulant kontrol

Hvis der er problemer vurderes graden af problemer:

• • Spørg om inkontinens for luft, tynd/hård afføring, vandladningsgener og smerter

• • GU:

• • Perineum: Højde, symmetri, cikatricer, indtrækninger

• • Vagina: Synlige indtrækninger i bagvæg - kan være udtryk for defekter i den rektovaginale fascie. Rektocele.

• • Rekto-vaginal og rektal eksploration

• • Føl efter sphinctertonus, defekter i den eksterne sphincter og i den rektovaginal fascie.

• • Føl efter levatorfunktion og bredden på levatorspalten.

Ved lette symptomer kan kvinden henvises til fysioterapi til bækkenbundstræning.
Der aftales ny kontrol i ambulatoriet.

Ved vedvarende inkontinens (=inkontinens ved 3 måneders kontrollen) henvises patienten til Kirurgisk afd. mhp. analfysiologisk undersøgelse (ultralydsskanning, trykmåling evt. EMG) og vurdering af indikation for sphincterplastik.

Næste fødsel

• • Kvinder med tidligere sphincter ruptur og symptomer på anal inkontinens bør tilbydes elektivt sectio ved næste fødsel.

• • Kvinder der ikke har haft symptomer skal orienteres om let øget risiko for ny ruptur, og kan tilbydes elektivt sectio.

Referencer

Terapiafdelingens instruks: Sphincterruptur i forbindelse med fødsel

DSOG Sandbjerg Guideline 2004: Analinkontinens og analsphincterruptur