Puerperale infektioner
Formål
Puerperal infektion defineres ved temperatur > 38 grader (rektalt) ved to målinger, forudsat, at der ikke kan påvises et ekstragenitalt fokus, i puerperiet(1). Puerperal infektion forekommer med en hyppighed på ca 0.9-3.9% ved vaginal forløsning og ca. 10-20% ved sectioforløsning (2-4). Bakteriæmi forekommer hos 10-20% af patienterne med puerperal infektion.
Postpartum endometritis kan opstå op til 6 uger efter fødslen.
Definition af begreber
Hyppigste årsager til puerperal infektion er bakterielle infektioner i endometriet, parametrier, mammae, sectiocicatrice, episiotomi, urinveje eller luftveje. I de fleste tilfælde skyldes infektionen en blanding af anaerobe og aerobe bakterier. Patogene bakterier isoleret fra inficerede cicatricer og endometriet inkluderer E.Coli, andre aerobe gram negative stave, Gruppe B Streptococcer (GBS), andre streptococcer, E. faecalis, Staphylococcus aureus og coagulase-negative staphylococcer, anaerobe (peptostreptococcer, bakteroides), gardnarella vaginalis og genitale mycoplasmer 5++67. Af risikofaktorer er der identificeret følgende: Vaginal kolonisation med GBS i graviditeten, chorioamnionitis, for tidlig vandafgang (premature rupture of membranes - PROM), præterm fødsel, sectio (specielt akut), retineret placentaevæv og grønt fostervand.
Beskrivelse
Diagnostisk
1. | Ved temperatur ≥38 grader undersøges kvinden for tegn på infektion. |
2. | Klinisk objektiv undersøgelse mhp. infektionsfocus:
CNS, luftveje, mammae, lunger, abdomen, sectiocikatrice, uterus, vagina, perineum, underekstremiteter, hud. |
3. | Almentilstand. |
4. | BT og puls. |
5. | Urinstix og/eller urindyrkning.
Ved + nitrit og/eller + leucocytter foretages urindyrkning. |
6. | Bloddyrkning ved temperatur over 38,5 grader rektalt, medtaget almentilstand, mistanke om sepsis eller ved svækket immunforsvar.
Bloddyrkning kan gentages ved nye temperaturstigninger, selv om antibiotikabehandling er institueret. |
7. | Podning fra cervix. |
8. | CRP og leucocytter. |
9. | Ultralydsskanning af uterus ved mistanke om retineret væv. |
10. | Ultralydsskanning af det lille bækken ved mistanke om absces eller hæmatom. |
11. | Ultralydsskanning af mammae ved mistanke om mammaabsces. |
12. | CT-scanning ved mistanke om intraabdominal absces, bækkenvenetrombose. |
13. | MR-scanning ved mistanke om nekrotiserende fasciitis. |
Streptokok toksisk shock syndrom (STSS)
Diagnostik
Kliniske tegn på svær sygdom.
Hypotension, blodtryk systolisk <90 mm Hg.
Nyrepåvirkning (se-kreatinin-stigning)
Leucopeni <4 x 109/l. inden for 48 timer efter sygdomsstart.
Koagulopati: Trombocytter <100 x 109/l eller DIC.
Leverpåvirkning: Bilirubin, ASAT, ALAT mindst 2 gange forhøjet.
Erytematøst udslæt der evt. skaller.
Nekrose af løst bindevæv (nekrotiserende fasciitis/myositis eller gangræn).
ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).
Udtalte smerter svarende til uterus/meget smertefulde veer.
Således svært syg septisk patient med tegn på multiorgansvigt.
Evt. udtalte smerter svarende til uterus.
Isolation af streptococcus pyogenes fra et normalt sterilt sted (blod, spinalvæske, pleuraperitoneal væske, vævsbiopsi, operationssår) eller fra et ikke sterilt sted (svælg, vagina, hudlæsion)
Behandling
1. | Antibiotika
Penicillin 5 mill. IE x 4 i.v. og Clindamycin 600-900 mg x 3 i.v. pr. døgn.
(døgndosis i.v. 1,8-2,7 gram).
Ved penicillin allergi gives Cefuroxim 1,5 g x 3 og Clindamycin i ovennævnte dosis. |
2. | Immunglobulin (IVIG)
1 g/kg dag 1 og 0,5 g/kg dag 2 og 3
eller
0,4 g/kg i 5 dage
eller
2 g/kg som engangsdosis, evt. gentaget efter 48 timer. |
3. | Kirurgi
Ved nekrotiserende fasciitis:
Abdominalkirurgisk tilsyn.
Evacuatio eller hysterektomi ved manglende respons på antibiotikabehandling. |
Septisk bækkenvenetrombose (post partum ovarievenetrombose)
Diagnostik
Opstår 1-17 dage efter fødslen (gennemsnit 8 dage).
Springende temperatur.
Lænde-, flanke- og rygsmerter.
90 % i højre vena ovarica.
Diagnose ved CT-skanning med kontrast (100 %).
MR-skanning: Lavere sensitivitet (92 %).
Behandling
AK-behandling og antibiotika.
✓ | AK-behandling efter konference med hæmatolog. |
✓ | Antibiotika: Se behandling: Endometrit. |
Behandling
1. | Endometritis
Intravenøs antibiotikabehandling til kvinden har været afebril i mindst 2 døgn.
Herefter peroral behandling til mindst 7 dages behandling i alt.
Ved bakteriæmi konfereres behandlingen med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
Ved streptokok gruppe A infektion konfereres med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
Ved upåvirket patient kan peroral behandling overvejes.
Hvis infektionen først opstår 3-4 dage post partum eller senere efter fødslen, er det oftest en blandingsinfektion, der kan behandles med peroral antibiotika.
I.v. behandling
Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. og Metronidazol 500 mg x 3 eller 1,5 g x 1
Ved medtaget patient eller manglende respons kan der suppleres med Gentamycin 240 mg x 1.
Serum-Gentamycin måles 3. behandlingsdag, hvis behandlingen skal fortsætte ud over 2 døgn.
Ved manglende respons efter 48 timer konfereres med Klinisk Mikrobiologisk afdeling.
Penicillinallergi
Ved type 1 allergi over for penicillin gives:
Erythromycin 1 g x 3 i.v.
eller
Clarithromycin 500 mg x 2 i.v.
eller
Clindamycin 600 mg x 3 i.v.
eller
Meropenem 1 g x 3 (kun efter konference med Klinisk Mikrobiologisk afdeling. Anvendes ved livstruende infektioner).
Peroral behandling
Tablet Ampicillin 500 mg x 4.
Tablet Metronidazol 500 mg x 3.
Ved penicillinallergi
Tablet Clarithromycin 250 mg x 2
eller
Tablet Azithromycin 500 mg i 1. døgn efterfulgt af 250 mg x 1 i de efterfølgende 4 døgn (totaldosis 1,5 g).
og
Metronidazol. |
|
2. | Puerperal sepsis
Se Fælles regional retningslinje for initial behandling af sepsis, svær sepsis eller septisk shock hos voksne |
3. | Ved evacuatio for at sanere fokus:
Clindamycin 600 mg x 1 I tilslutning til indgrebet. Clindamycin infunderes over mindst 20 minutter. |
Sårinfektion – sectiocikatrice
Ved mistanke om infektion kan forsøgsvis behandles med Dicloxacillin 500 mg x 3 daglig eller tablet Pivampicillin 500 mg x 3 i 6 dage.
Ved lokal rødme og hævelse kan man forsigtigt sondere cikatricen, aspirere med sprøjte eller fjerne et par suturer/agraffer. Hvis der er pus, er der indikation for spaltning.
Små subkutane defekter behandles med skylning og saltvandsmeche eller Kaltostat.
Regulære cikatriceabscesser (subkutane) behandles med spaltning og forsinket primær suturering. Skal spaltes i hele cikatricens længde. Alt nekrotisk væv fjernes, og kaviteten soigneres. Der podes fra dybet på grænsen til vitalt væv. Drænage med meche (saltvand, Kaltostat, aquacell). Overvej vacuumbehandling, evt. efter samråd med abdominalkirurg.
Forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (peroperativt Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over mindst 20 minutter). Knudesuturer med monofil nylon anbefales. Suturfjernelse 10. dag.
Hvis fasciebarrieren er brudt, er der tale om en alvorlig komplikation med øget mortalitet. Primær fascieruptur skal resutureres så hurtigt som muligt. Ofte vil man vælge at suturere hud og fascie én-bloc med gennemgribende suturer (gennem fascien, men ekstraperinonealt), suppleret med resorberbar i fascien og evt. suppleret med prolene pyntesuturer i huden. Gennemgribende suturer fjernes tidligst 12. dag. Konf. abdominalkirurg
Ved subfasciel absces skal fascien spaltes. Den videre behandling må bero på en vurdering i hvert enkelt tilfælde, men oftest er det tilrådeligt at vælge sekundær suturering, overvej vacuumbehandling.
Sårinfektion – episiotomi/perinealbristning
Ved mistanke om infektion fjernes trådene og såret åbnes. Der podes. Kaviteten skylles med saltvand.
Såret sutureres primært under antibiotikadække (Clindamycin 600 mg i.v. engangsdosis over mindst 20 minutter).
Alternativt kan der foretages forsinket primær suturering (4. dag) under antibiotikadække (se ovenfor) eller såret kan hele op fra bunden.
Mastitis, mammaabsces, cystit, pyelonefrit
Se PRI-instruks.
Diagnosekoder:
DO859A Endometrit/puerperal sepsis
DO860A Sårinfektion, kejsersnit
DO861A Sårinfektion, fødselsvejen
DO902 Hæmatom i cicatricen
DO862A Blærebetændelse (cystit)
DO911 Mammaabsces
DO912I Mastit
Referencer
Sandbjerg Guidelines: Puerperal infektion 2007.
Merete Hein, Rikke Bek Helmig, Jens Svare, Mogens Wohlert, Suzan Lenz Oplæg om puerperale infektioner fremlagt Sandbjergmødet 2007.
George R. Evaldson et al. Hospital-assocoated infections in obstetrics and gynecology. Effect of surveillance. Acta Obstet Gynecol Scand. 1992 Jan; 71 (1): 54-8.
Hirsch HA, Niehues U. Abnahme nosokomialer infektionen durch kontinuerliche Überwachung und Kontrolle. (Decrease in nosocomial infection based om continuous monitoring and control. 7 years’ experience in a women’s clinic). Dtsch Med Wochenschr. 1985 Dec 13; 110 (50): 1930-5.
Couto RC, Pedrosa TM. Post-discharge surveillance and infections rates in obstetric patients. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Jun; 61 (3) :227-31.
Watts DH, Hillier SL, Eschenbach DA. Upper genital tract isolates at delivery as predictors of post-cesarean infection among women recieving antibiotic profylaxis. Obstetrics and Gynecology. 1991; 77:287-92.
Roberts S, Maccato M, Faro S, Pinell P. Microbiology of postcesarean wound morbidity. Obstetrics and Gynecology. 1993; 81:383-6.
Martens MG, Kolrud BL, Faro S, Maccato M, Hammill H. Development og wound infection or separation after caesarean delivery. Prospective evaluation of 2431 cases. Journal of Reproductive Medicine. 1995; 40: 171-5.
French LM. Prevention and Treatment of Postpartum Endometritis. Current Women’s Health Reports 2003; 3:274-9.
Fra Statens Serum Institut (SSI).
