Hepatitis B-behandling

Beskrivelse

Indikation

Beslutningen om behandling foretages efter konference. Kun patienter med kronisk hepatitis B behandles.

Der findes i dag flere behandlinger til kronisk hepatitis B: Pegyleret interferon og Nucleos(t)id analoger

Forberedelse

Når patienten møder skal der foretages:

• Vejning
• Blodtryksmåling
• Fibroscanning
• Kontrol af
- • leukocytter, differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, INR, basisk fosfatase, bilirubin, creatinin, ALAT, albumin, IgG, TSH
- • HBV-DNA
- • Anti-HDV (der skal foreligge én værdi i journalen)
- • Dan-hep biobank

Behandling

Formålet med behandling er at forhindre cirroseudvikling, dekompensation og HCC. Disse mål kan i et vist omfang opnås ved at reducere serum HBV-DNA til <10-20 IU/ml, hvilket medfører reduktion i histologisk aktivitet og normalisering af ALAT. Derimod synes fuldstændig eradikation af HBV endnu ikke mulig på grund af tilstedeværelsen af cccDNA i leveren.

Indikation for behandling

Indikationerne for behandling er de samme for HBeAg positiv og anti-HBe positiv kronisk hepatitis B og baseres på kombinationen af 3 kriterier: serum HBV-DNA niveau, ALAT niveau og histologisk vurdering (inflammatorisk grad og fibrose stadie).

• Behandling skal overvejes, hvis en biopsi viser inflammationsgrad ≥A2 og/eller fibrosestadium ≥F2 og der er enten HBV DNA >2000 IU/ml eller ALAT over øvre normal grænse. Behandling bør også overvejes, hvis patienten har en familieanamnese med HCC.

Behandlingsmål

• Umåleligt serum HBV-DNA (<10-20 IU/ml)
• Serokonvertering HBeAg/anti-HBe
• Normalisering af ALAT
• Normalisering af leverhistologi/fibroskanning
• Serokonvertering HBsAg/anti-HBs

Prædiktorer for respons

• Faktorer, der før behandling er prædiktive for HBeAg serokonvertering, er lavt HBV-DNA (≤10⁷ IU/ml), højt ALAT (≥3 x øvre normalniveau) og høj aktivitetsscore på leverbiopsi (≥A2).
• HBV genotype A og B responderer bedre på interferonbehandling sammenlignet med genotype C og D. HBV genotyper har ingen indflydelse på respons ved nukleosidbehandling.

Behandlingsstrategi

Behandling kan være tidsbegrænset eller vedvarende. Kun med interferon er der en endelig tidsbegrænsning, fx 48 uger. Behandling med nukleosidanaloger kan gøres tidsbegrænset til fx 12 måneders behandling efter HBeAg serokonvertering, men der kan ikke sættes nogen tidsgrænse forud for behandlingen. Cirrose- og anti-HBe positive patienter, der sættes i behandling med nukleosidanalog, må forventes at skulle behandles livslangt, med mindre der opnås HBsAg serokonvertering.

Behandlingskontrol

Hos patienter i interferonbehandling kontrolleres hæmatologi, nyrefunktion, ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, INR, albumin, TSH og HBV-DNA niveau. Hæmatologi, levertal og nyrefunktion kontrolleres efter 1, 2 og 4 uger, herefter hver 4. uge til behandlingsophør. TSH kontrolleres hver 3. måned, ligesom HBV-DNA niveauet kontrolleres hver 3. måned.

Hos patienter i nukleosidanalog behandling kontrolleres hæmatologi, nyrefunktion, ALAT, bilirubin, basisk fosfatase, faktor II, VII og X /INR, albumin og HBV-DNA niveau. Hæmatologi, levertal og nyrefunktion kontrolleres 1 måned efter start og herefter hver 3. måned. HBV-DNA niveauet kontrolleres hver 3. måned.

Behandlingssvigt

Ved behandlingssvigt vurderes altid patientens komplians. Forudsat patienterne er kompliante, skelnes der ved nukleosid/tid analoger mellem 3 forskellige situationer:

1. Primært non-respons, hvor HBV-DNA er uændret eller falder <1 log10 efter 12 ugers behandling. I dette tilfælde bør den givne behandling skiftes eller suppleres med et mere potent stof.
2. Partielt virologisk respons, hvor HBV-DNA fortsat er positiv efter 24 ugers behandling. Også i dette tilfælde bør den givne behandling skiftes eller suppleres med et mere potent stof. For patienter i behandling med entecavir eller tenofovir med betydeligt fald i HBV DNA efter 24 ugers behandling, kan denne fortsættes til 48 uger før behandlingen ændres.
3. Virologisk resistensudvikling (virological breakthrough) under behandling ses som virologisk gennembrud med stigning i HBV-DNA med >1 log10 over nadir efter at have opnået initialt respons. Ved tæt monitorering kan resistensudvikling påvises før biokemisk gennembrud med vedvarende stigning i ALAT under behandling. Ved genotypisk resistens påvises i polymerasegenet mutation, som har været vist at medføre nedsat følsomhed for behandlingen. Endelig taler man om fænotypisk resistens, hvis mutationen i polymerasegenet i en in vitro test er vist at nedsætte følsomheden for behandlingen. Ved virologisk resistensudvikling er supplering med et ekstra stof (adding-on) uden krydsresistens, den eneste effektive strategi. For at undgå yderligere resistensudvikling, herunder krydsresistens, er det vigtigt at ændre behandlingen, straks resistensudvikling er påvist.

Præparatvalg

Interferon

Pegyleret interferon α--2a:

180 µg/uge i 48 uger.

Nukleos(t)idanaloger

Entecavir:	0.5 - 1 mg/dagligt
Tenofovir:	245 mg/dagligt

Pegyleret interferon alfa-2a har den fordel, at behandlingen er tidsbegrænset. Der er ikke resistensudvikling, og HBeAg serokonvertering er vedvarende og ses hos op til 30% af behandlede patienter. Interferon bør ikke bruges til patienter med cirrose. Som anført responderer HBV genotype A og B bedre på interferonbehandling sammenlignet med genotype C og D. Behandlingsvalg bør dog ikke udelukkende baseres på HBV genotype.

Entecavir er særdeles potent med meget begrænset resistensudvikling hos tidligere ubehandlede patienter. De fleste opnår umåleligt HBV-DNA (<10-20 IU/ml) under behandling. Patienter med lamivudinresistens behandles med 1 mg/dagligt, men alligevel ses resistensudvikling. Entecavir er derfor ikke førstevalgsbehandling til patienter med lamivudinresistens. Der er få bivirkninger.

Tenofovir er beslægtet med adefovir, men på grund af mindre nefrotoksicitet kan stoffet gives i højere dosis og har vist sig at være særdeles potent med ringe resistensudvikling på linie med entecavir. De fleste opnår umåleligt HBV-DNA (<10-20 IU/ml) under behandling. Lamivudinresistente stammer er fuldt følsomme for tenofovir, hvorfor tenofovir i dag er førstevalgsbehandling ved lamivudinresistens. Nyrefunktionen og s-fosfat skal monitoreres under behandling, men i øvrigt er der meget få bivirkninger.

Konklusion vedrørende behandling

HBeAg positiv kronisk hepatitis B uden cirrose, men med indikation for behandling

Pegyleret interferon alfa-2a 180 µg/uge i 48 uger anbefales, hvis patienten har genotype A eller B. Alternativ behandling er entecavir 0,5 mg/dagligt eller tenofovir 245 mg/dagligt i mindst 1 år eller til 6–12 måneder efter HBeAg serokonvertering.

HBeAg negativ kronisk hepatitis B uden cirrose, men med indikation for behandling

Pegyleret interferon alfa-2a 180 µg/uge i 48 uger anbefales, især hvis patienten har genotype A eller B. Alternativ er entecavir 0,5 mg/dagligt eller tenofovir 245 mg/dagligt. Der findes ikke data vedrørende behandlingsvarighed, som bør være vedvarende. Hvis der kommer serokonvertering af HBsAg til anti-HBs kan behandlingen stoppes 6 måneder efter serokonvertering.

Kronisk hepatitis B med cirrose

Alle patienter med cirrose og positiv HBV-DNA bør behandles, uanset HBV-DNA og ALAT niveau. Førstevalgsbehandling er entecavir 0,5 mg/dagligt eller tenofovir 245 mg/dagligt. Ved tidligere lamivudinbehandling er tenofovir førstevalg. Behandlingen bør være vedvarende. Hvis der kommer serokonvertering af HBsAg til anti-HBs kan behandlingen stoppes 6 måneder efter serokonvertering.

Økonomi

Medicinen udleveres fra Gastroenterologisk Ambulatorium. RADS rekommandationer følges ved præparatvalg.

Referencer

Behandling af hepatitis B virus (HBV) og hepatitis C virus (HCV) infektion. En guideline udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi.

http://www.dsgh.dk/images/guidelines/andet/Hepatitis%20Guidelines%206%20udgave%20oktober%202015%20final%20version%2006112015.pdf

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>