Ergoterapi til indlagte patienter med akutte lændesmerter

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med akutte lændesmerter med henblik på at

• sikre, at patient og pårørende oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter tilknyttet Reumatologisk Afdeling, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med lændesmerter henvist til ergoterapi

2. Definition af begreber

Den akutte fase:

I denne instruks defineres den akutte fase, som perioden fra deres akutte lændesmerter opstår, til der sker en bedring. Den akutte fase er af varierende længde.

Lændesmerter:

I denne instruks omfatter lændesmerter såvel gener fra diagnosticerede rygsygdomme som gener af ikke diagnosticeret karakter. Lændesmerter omhandler fx smerter, ømhed eller stivhed. Desuden kan generne have neurologisk karakter eksempelvis udstrålende gener, føleforstyrrelser og/eller nedsat muskelkraft. (1)

3. Beskrivelse

3.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med akutte lændesmerter, som indlægges til tværfaglig vurdering og behandling på Reumatologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Formålet med indlæggelsen er oftest at afhjælpe patientens gener ved konservativ behandling, før der overvejes et operativt indgreb. Patient er kendetegnet ved at have stærke smerter i starten af indlæggelsen.

Symptomerne medfører i det akutte stadie typisk vanskeligheder i forhold til at klare almindelige dagligdagsaktiviteter (ADL), herunder nødvendige aktiviteter som for eksempel bad, påklædning og forflytning. Oftest kan patienten i starten af indlæggelsen kun sidde kortvarigt og har det bedst med hovedsageligt at ligge, gå og stå.

3.2. Overordnet fremgangsmåde

På Reumatologisk Afdeling henvises patienten til ergoterapi ud fra gældende henvisningsprocedure .

Ergoterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov med særligt fokus på

• vurdering af patientens tidligere og nuværende aktivitetsformåen samt patientens oplevelse af styrker og svagheder ved aktivitetsudførelse
• vurdering af patientens aktivitetsudførelse med særlig fokus på primære daglige aktiviteter og/eller ved komplekse aktiviteter afhængig af patientens nuværende aktivitetsformåen
• vurdering af behov for hjælpemidler og/eller kompenserende teknikker

Ergoterapeuten vurderer patientens genoptræningspotentiale særligt med fokus på tidligere aktivitetsformåen samt patientens ønsker og motivation for deltagelse i et genoptræningsforløb.

3.3. Ergoterapeutisk vurdering

3.3.1. Formål

Formålet med den ergoterapeutiske vurdering i den akutte fase er via en klientcentreret og aktivitetsbaseret praksis at vurdere patientens genoptræningsbehov og -potentiale. Den ergoterapeutiske vurdering består indledningsvist af et interview og efterfølgende observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse. Formålet er at indgå i en tværfaglig vurdering af patientens behov for videre genoptræning, hjælpemidler samt hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk intervention.

3.3.2 Indhold

Den ergoterapeutiske vurdering tager udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (2) og består af:

• Klarlægning af den klientcentrerede udførelsessammenhæng
• Interview
• Observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse
• Konklusion, herunder afklaring af aktivitetsproblemer samt vurdering af genoptræningsbehov og -potentiale

Det prioriteres, at ergoterapeuten udfører både interview og observation af patientens aktivitetsudførelse. Dette understøttes af to danske studier, der viser, at metoderne giver forskelligartede information og derfor nødvendiggør, at det er den samlede information, der danner grundlaget for vurderingen (3,4).

Hvis det ud fra interview og observation af patientens aktivitetsudførelse ikke er muligt at vurdere patientens genoptræningsbehov, kan ergoterapeuten vælge at foretage supplerende undersøgelser.

3.3.2.1 Klarlægning af den klientcentrede udførelsessammenhæng

3.3.2.1.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværprofessionelle samarbejdspartnere

Ergoterapeuten indhenter oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på beskrivelse af MR-scanning af columna samt beskrivelse af patientens symptomer og tilstand.

3.3.2.1.2 Specielle forholdsregler

Ved observation af aktiviteten skal det vurderes, om der er kontraindikationer som:

• Cauda equina symptomer
• Symptomer på knoglesammenfald

3.3.2.2 Interview

Interviewet udføres med henblik på at afdække patientens oplevelse af egen tidligere og nuværende aktivitetsformåen, herunder patientens oplevelse af, hvad der udføres tilfredsstillende (styrker), og hvad der potentielt vil være problematiske (aktivitetsproblemer). Det tilstræbes, at interviewet ligger til grund for den aktivitet, som udvælges til observation af aktivitetsudførelse. Ved patienter der ikke kan medvirke til et interview, enten på grund af nedsat evne til at kommunikere eller kognitive problemstillinger, forsøger ergoterapeuten at inddrage de pårørende i interviewet.

Ergoterapeuten anvender ustruktureret interview (5) og aktivitetsfokuserede redskaber som ADL-taxonomien (5), ADL-Interview (ADL-I) (6) eller Canadian Occupation Performance Mesure (COPM) (5).

3.3.2.3 Observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse

Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens motoriske-, processuelle- og/eller sociale interaktionsfærdigheder via aktivitet, som gradueres til patientens aktuelle aktivitetsformåen inden for:

• Personlig ADL (P-ADL) (f.eks. spisning, personlig hygiejne, bad, af- og påklædning, toiletbesøg)
• Instrumental ADL (I-ADL) (f.eks. lave kaffe, skifte sengetøj, håndtering af vasketøj, strygning)

På grund af patientens aktuelle tilstand og smerteproblematik vil ergoterapeuten ofte observere patienten i lettere aktiviteter som f.eks. at tage strømper/bukser af og på, øvre personlig hygiejne eller spisning af et måltid.

Ved behov og hvis patientens tilstand og smerteproblematik tillader det, kan ergoterapeuten i løbet af patientens indlæggelse foretage en observation af en mere krævende aktivitet som for eksempel aktiviteter i køkkenet, huslige gøremål, indkøb eller arbejdspladsrelaterede opgaver

Ergoterapeuten analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til kvalitetsparametrene; anstrengelse, effektivitet, sikkerhed, selvstændighed, socialt hensigtsmæssig adfærd, patientens tilfredshed samt grad af diskrepans (7).

Vilkår, omstændigheder og patienttilstande kan nødvendiggøre, at ergoterapeuten ud fra en samlet vurdering beslutter hvilke aktiviteter, der potentielt vil være betydningsfuldt eller formålstjenligt for patienten, at der observeres på.

Ergoterapeuten anvender enten standardiserede og validerede undersøgelser som Assesment of Motor and Process Skills (AMPS) (8) eller uformelle ikke-standardiserede observationer af aktivitetsudførelse med beskrivelse af de motoriske-, processuelle og/eller sociale interaktionsfærdigheder. (7)

3.3.2.4 Konklusion

Ergoterapeuten sammenfatter og afklarer årsagerne til patientens aktivitetsmæssige udfordringer. I konklusionen har ergoterapeuten fokus på kvaliteten af patientens aktivitetsudførelse, behovet for hjælpemidler, samt omgivelsernes påvirkning eller begrænsning i forhold til aktivitetsudførelsen. Ydermere tages højde for patientens aktuelle aktivitetsformåen sammenlignet med tidligere aktivitetsformåen samt patientens ressourcer og motivation for genoptræning.

Med baggrund heri planlægger ergoterapeuten eventuelle ergoterapeutiske interventioner samt patientens genoptræningsforløb efter udskrivelse i tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.

3.4. Ergoterapeutisk intervention

3.4.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske intervention i den akutte fase er at fremme patientens mulighed for at deltage i nødvendige og/eller ønskede daglige aktiviteter. Ergoterapeuten tilsigter, at behandlingen er aktivitetsbaseret, og at patienten inddrages og er aktiv i det omfang, det er muligt (2).

Målet er at opnå et aktivitets- og deltagelsesniveau, der giver værdi for den enkelte, hvor patienten kan håndtere smerter og nedsat aktivitetsformåen bedst muligt og på sigt vende tilbage til vanligt aktivitets- og deltagelsesniveau.

Der er ikke fundet evidens for de enkelte ergoterapeutiske interventionsformer i forhold til patienter med akutte eller subakutte lændesmerter. Den ergoterapeutiske intervention understøtter den eksisterende evidens for, at patienter med akutte eller subakutte rygsmerter bør opretholde eller hurtigt genoptage sædvanlige dagligdagsaktiviteter, bør informeres og beroliges om forventet forløb og prognose samt vejledes om egne muligheder for at håndtere smerterne (9–12).

3.3.2. Indhold

Den ergoterapeutiske intervention er alt efter patientens behov rettet mod at

• erhverve eller generhverve udførelsesfærdigheder via aktivitetsbaseret færdighedstræning
• genopbygge eller udvikle personlige faktorer og kropsfunktioner
• kompensere for nedsatte udførelsesfærdigheder

De tre interventionsmodeller kan udvælges i kombination eller afløse hinanden i løbet af et indlæggelsesforløb.

3.4.2.1 Tilgang til smertehåndtering

Tilgangen til patienter med lændesmerter med nerverodspåvirkning er at, instruere patienten i redskaber, der øger deres handlemuligheder i forhold til at leve med lændesmerter. Der er desuden fokus på, hvilke faktorer der kan være med til at provokere smerterne, og på at patienterne får redskaber til at analysere, vurdere og ændre vanerne (13).

Patienter med nerverodspåvirkning opfordres til at udføre daglige aktiviteter, så længe bensmerterne ikke forværres. Den ergoterapeutiske vejledning understøtter patienten i at følge de anbefalede vejledninger.

Patienten vejledes i at undgå fear-avoidance adfærd (14). I samarbejde med patienten findes der frem til, hvilke faktorer der har indflydelse på smerteoplevelsen, herunder hvilke faktorer som forstærker eller dæmper lændesmerter (15).

Ergoterapeuten har fokus på at understøtte patienternes tro på egne kompetencer og på evnen til problemløsning i forhold til at håndtere lænderygsmerterne således at patienten opnå øget kontrol over egen hverdag og livssituation. Ergoterapeuten lægger vægt på patientens egen oplevelse og egen håndtering af smerter og informerer patienten om, at fokus på sigt er at bruge det naturlige bevægemønstre, fornemme kroppens signaler, nedtone frygt for at bevæge sig, ignorere smerter mest muligt og leve i størst mulig udstrækning som vanligt (14).

3.4.3.1 Generhverve udførelsesfærdigheder via aktivitetsbaseret færdighedstræning

Formålet med aktivitetsbaseret færdighedstræning er at bedre patientens aktivitetsformåen og selvstændighed i daglige aktiviteter. Således understøtte patientens motoriske og processuelle færdigheder.

• personlige aktiviteter som tandbørstning, barbering, øvre og nedre hygiejne, af- og påklædning, bad, spise et måltid
• køkkenaktiviteter som at anrette morgenmad og lave kaffe/the
• huslige opgaver som at stryge tøj, lægge vasketøj sammen, rede seng/skifte sengelinned, pudse vinduer, støvsuge
• andre aktiviteter som at hente mad og drikke, læse avis, anvende telefon og fjernbetjening, spille bræt/kortspil

Ergoterapeuten graduerer kontinuerligt aktiviteten for at sikre, at patienten træner inden for nærmeste udviklingszone. Dette kan f.eks. foregå ved af- og påklædning, hvor patienten gradvist udfører flere delaktiviteter startende med af- og påklædning af overkrop og senere at kunne trække i/af sine benklæder.

I forbindelse med træning af aktivitet guider ergoterapeuten patienten verbalt og/eller fysisk i forhold til aktivitetsformåen. De motoriske færdigheder kan fx trænes ved af- og påklædning, hvor patienten skal række ud efter sit tøj, løfte det og bøje sig for at få bukserne ned over fødderne. De processuelle færdigheder kan fx trænes ved bad, hvor patienten træner i at udføre aktiviteten i et ensartet tempo samt ved at samle og arrangere shampoo, håndklæder og tøj i relevante arbejdsfelter.

Interventionen kan planlægges ud fra kompenserende strategier, som fx at indlægge pauser undervejs i af- og påklædningen, at udføre af- og påklædning på en alternativ måde ved, at patienten ligger ned og tager bukser op eller ved at ændre aktivitetens sværhedsgrad ved fx at anvende bukser, der er elastiske og nemme at tage på. Ergoterapeuten kan lade patienten benytte alternative redskaber som eksempelvis at anvende en badekåbe i stedet for et håndklæde eller tørshampoo i stedet for at vaske hår under bruseren.

Ergoterapeuten kan vælge at ændre opgavens sværhedsgrad ved brug af hjælpemidler fx svamp på skaft til at vaske underben og fødder, som for en periode kan kompensere for nedsat selvstændig aktivitetsformåen.

3.4.3.2 Genopbygge eller udvikle personlige faktorer og kropsfunktioner

Formålet med den genopbyggende træning, er at forbedre kropsfunktioner og personlige faktorer.

Ergoterapeuten vælger i samarbejde med patienten en aktivitet, som er meningsfuld for patienten. Aktivitetstræningen tager udgangspunkt i patientens tilstand, hvorfor det kan variere fra småaktiviteter hos den sengeliggende patient til mere krævende og komplekse aktiviteter inden for P-ADL og/eller I-ADL hos patienter med højere aktivitetsformåen. Ergoterapeuten graduerer kontinuerligt aktiviteten for at sikre, at patienten træner inden for nærmeste udviklingszone og vil efter behov guide patienten verbalt og/eller fysisk alt efter patientens aktivitetsformåen.

Træningen tilrettelægges for at understøtte patientens kropsfunktioner og personlige faktorer, fx kan ergoterapeuten instruere patienten i kompenserende strategier for mindske provokation af smerterne og forebygge forværring af generne ned i benet fx ved

• energibesparende principper fx planlægning af aktiviteten før den påbegyndes og opdeling af aktiviteter med liggende hvilepause mellem delaktiviteterne fx ved af- og påklædning samt bad, hvor en patient instrueres i at trække af sit tøj liggende i sengen, tage brusebad, trække i en morgenkåbe og lade sig lufttørre liggende på sengen og efter et hvil trække i sit tøj liggende på sengen
• graduering af aktiviteten så den matcher patientens funktionsevne fx spise et måltid mad halvt stående med bagdelen hvilende på sengekanten, hvor sengen er indstillet til max højde
• afprøvning af bevægemønstre, rutiner, arbejdsstillinger løfteteknikker og brug af vægtoverføringsteknikker gennem aktivitet med henblik på at finde den bedst egnede løsning for den enkelte patient (1)

Ergoterapeuten kan vælge at ændre opgavens sværhedsgrad ved brug af hjælpemidler, som for en periode kan kompensere for nedsat selvstændig aktivitetsformåen.

Ergoterapeuten kan instruere patienten i håndtering af smerterne, f.eks. ved at patienten instrueres i at

• træning i aktivitet hvor der er et konkret realistisk mål med aktiviteter og som giver energi og glæde
• blive vred på smerten, når den vokser over hovedet, så smerter ikke kommer til at styre hverdagen
• dyrke motion, give slip på smerten ved brug af mindfulness meditation eller mental træning fx visualisering, vejrtrækningsøvelser, afspændingsøvelser, afledning
• være beskæftiget, så smerterne ikke tager overhånd, og fokuser på livet frem for smerten
• skabe balance mellem aktivitet og hvile i løbet af dagen ved at lære at tidsbegrænse gøremål, veksle mellem forskellige aktiviteter og holde pauser
• få familie og venner til at støtte op om muligheder og handlinger, og lær at bede om og tage imod den hjælp, som begrænsningerne kalder på

3.4.3.3 Kompensere for nedsatte udførelsesfærdigheder

Formålet med tilpassende aktivitet er at kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen, så patienten kan udføre meningsfulde daglige aktiviteter med størst mulig selvstændighed.

Ergoterapeuten vælger denne intervention, hvis hverken den generhvervende eller den genopbyggende intervention forventes eller har vist sig at resultere i forbedret aktivitetsudførsel. Interventionen foregår ved at ergoterapeuten sammen med patienten planlægger og gennemfører aktiviteter med fokus på at kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen f.eks.

• ved brug af hjælpemidler, hvor patienten i aktivitet afprøver disse med fokus på hensigtsmæssig anvendelse fx at anvende gribetang til at tage bukser af og på eller svamp på skaft til at vaske tæer og underben
• ved at ændre opgavens redskaber, hvor patienten kan anvende en fugtig svamp og en handske på hånden i stedet for at tørre sig med toiletpapir ved afføring
• ved at instruere i kompenserende strategier for at kompensere for nedsatte motoriske og procesmæssige færdigheder fx
• ændring af de fysiske og sociale omgivelser ved at der tages kontakt til patientens hjemkommune med henblik på boligændringer eller ved at ændre opgavens sværhedsgrad, så patienten vejledes i at anvende bukser der er elastiske og nemme at trække i fremfor bukser, der ikke kan give sig.
• undervisning i en forenklet måde at udføre en given aktivitet på for eksempel at samle håndklæder, tøj og sæbe inden for rækkevidde af brusenichen

3.4. Relevant tværfagligt samarbejde

Ergoterapeuten samarbejder med personalet på afdelingen, fysioterapeut, socialrådgiver og læge tilknyttet

Reumatologisk Afdeling og deltager i de tværfaglige konferencer, som understøtter den tværfaglige koordinerede indsats i forhold til behandling og planlægning af patientens videre forløb under og efter indlæggelse.

3.5. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

I forbindelse med planlægning af patientens videre genoptræningsforløb foretager ergoterapeuten i samarbejde med patienten og de øvrige faggrupper en tværfaglig vurdering af patientens helbredstilstand og tager derudfra stilling til patientens behov for genoptræning efter udskrivelsen. Patienter med intensivt genoptræningsbehov kan overflyttes til rehabiliteringspladser for alment medicinske patienter på M3 på Hobro Sygehus eller døgnrehabiliteringspladser i hjemkommunen. Patienterne kan også udskrives med almen genoptræningsplan med henblik på videre genoptræning.

Ergoterapeuten samarbejder ved behov med visitator, kommunal ergo- eller fysioterapeut eller jobkonsulent ved behov for ansøgning om hjemmehjælp, hjælpemidler eller arbejdspladsindretning.

4. Referencer

1. Sundhed.dk. Diskusprolaps i lænderyggen. [Internet]. laegehaandbogen@dadl.dk. Available from: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hjerne-og-nerver/sygdomme/ryg-og-nakke-sygdomme/diskusprolaps-i-laenderyggen/
2. Fisher A. OTIPM – En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed, 3. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard Danmark; 2018. 224 p.
3. Nielsen KT, Wæhrens EE. Occupational therapy evaluation: use of self-report and/or observation? Scand J Occup Ther. 2015 Jan;22(1):13–23.
4. Wæhrens EE, Bliddal H, Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Fisher AG. Differences between questionnaire- and interview-based measures of activities of daily living (ADL) ability and their association with observed ADL ability in women with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis, and fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 2012 Mar;41(2):95–102.
5. Borg T, Runge U, Tjørnov J. Basisbog i Ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2nd ed, editor. Munksgaard Danmark; 2008.
6. Fisher A, Marterella A. Powerful practice – A model for Authentic Occupational Therapy. Center for Innovative OT Solutions. 2019.
7. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, Volume 1. : Developm. Three Star Press inc.; 2012.
8. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MTG, Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2006 Mar;15 Suppl 2(Suppl 2):S169-91.
9. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JTJ, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct;147(7):478–91.
10. Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a systematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007 Nov;12(4):310–27.
11. Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Vol. 52, British journal of sports medicine. England; 2018. p. 1543–4.
12. Lind P. Ryggen – undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2. udgave. København: Munksgaard; 2011. 738 p.
13. Danneskiold-Samsøe, Bente Lund L, Avlund K. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1 udgave. Munksgaard Danmark; 2006. 796 p.
14. Gigtforeningen. Sådan tackler du smerterne - 13 gode råd. [Internet]. 2017. Available from: https://www.gigtforeningen.dk/et-sundt-liv/at-leve-med-smerter/gode-raad-mod-smerter/
15. Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur spine J Off Publ Eur Spine Soc Eur Spinal Deform Soc Eur Sect Cerv Spine Res Soc. 2010 Dec;19(12):2075–94.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>