Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Perifere nervelæsioner på hånd og underarm

 

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med perifere nervelæsioner på hånden og underarmen.

 

Definition af begreber

Instruksen omhandler behandlingen af akutte nervelæsioner. Nervekompressionssyndromer er således ikke indbefattet.

 

  • • Neurapraxia:Forbigående paralyse uden tab af strukturel kontinuitet

  • • Axonotmesis:Deling af axoner, de endoneurale tuber er intakte

  • • Neurotmesis:Deling af nerven

 

Beskrivelse

Målgruppe

Alle ansatte i ortopædkirurgien, der deltager i behandling eller vejledning af denne patientgruppe.

 

Ætiologi

Nerven kan beskadiges via en åben penetrerende læsion eller ved lukkede skader, eksempelvis ved frakturer eller traktionstraumer. Termale og elektriske skader er ikke omfattet af aktuelle instruks.

 

Symptomer

Såfremt en nerve læderes, vil der optræde motoriske og/eller sensoriske udfald i distributionsområdet.

 

Diagnostik

Ved den primære undersøgelse bedømmes den perifere sensibilitet og motorik. Ved åbne læsioner med mistanke om nervelæsion eksploreres nerven i henhold til nedenstående.

Ved lukkede læsioner med mistanke om neuropraksi følges patienten og revurderes 3 måneder posttraumatisk. Den kliniske undersøgelse suppleres med en neurofysiologisk undersøgelse på dette tidspunkt, såfremt der stadig er betydelige symptomer. Undersøgelserne gentages 6 måneder posttraumatisk. Såfremt der ikke er tegn på reinnervation på dette tidspunkt, skal der tages stilling til operation.

  

Behandling

Behandling indenfor de første 2 døgn kan regnes som primær, mens forsinket behandling beskriver et forløb, der initieres i op til en uge efter skaden. Indgreb herefter betegnes som sekundære.

Primær nervesutur giver de bedste resultater. Der er dog flere situationer, hvor brug af sekundær sutur synes fordelagtige. Hvis kompetencen hos den kirurg der modtager patienten ikke er tilstrækkelig god eller udrustningen er insufficient, kan man med fordel udskyde nervesuturen til et senere tidspunkt. Det kan være svært ved det primære indgreb at afgøre omfanget af skaden på nerven såfremt der er tale om et traktions-, eller knusningstraume. Niveauet for resektion af nervestumperne kan derved ikke bedømmes med sikkerhed. De nødvendige demarkeringer fremtræder mere tydeligeligt ved en sekundært udført operation. Kontaminering af såret kan ligeledes være en faktor, der taler for, at nervekirurgien udskydes, indtil miljøet omkring nerven er mere acceptabelt.

I litteraturen synes der at være enighed om, at perifer nervekirurgi kræver tilgang til optisk forstørrelse i form af et mikroskop eller lupbriller. Mikrokirurgiske instrumenter er en naturlig forudsætning.

Ved operationen trimmes nerveenderne således at fasiklerne er tydelige. End-to-end sutur foretages epineuralt. Ved sutur af større nerver kan man starte med at sætte to 8-0 nylonsuturer til sikring af den rette rotation. Såfremt en 8-0 sutur ikke kan adaptere nerven er tensionen for stor. Mellem ”holdesuturerne” suppleres med 9-0 eller 10-0 suturer, der anvendes som eneste suturstørrelse på mindre nerver. Volare digitalnerve sutureres indtil et niveau ved yderleddets bøjefure. Dorsale fingernerver sutureres ikke.

Nervetransplantation eller conduits bruges når man ikke kan sy nervestumperne sammen uden tension. Hvis et nervesegment strækkes mere end 8 % - 10 % kompromitteres blodforsyningen i væsentlig grad (≥ 50 %) og ved en elongation på mere end 15 % kan blodgennemstrømningen helt ophøre.

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Postoperativ behandling

Immobilisering 3 uger postoperativt. Patienterne kan med fordel vurderes i ergoterapien tidligt i forløbet med henblik på brug af spejlterapi og så videre.

Ved manglende tegn til reinnervation efter 6 måneder må man vurdere, om der er indikation for reoperation.

 

Komplikationer

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS), type II. Infektion. Fibrose omkring nerven med adhærencedannelse.

 

Referencer

Lange, B. Haase, J. (2010). Basics: aetiology, pathophysiology, general symptomatology and diagnosis of peripheral nerve injuries. I Neurosurgery: Springer Verlag 2010 (European Manual of Medicine):441-444.

Lange, B. Haase, J. (2010). Therapy of Peripheral Nerve Lesions. I Neurosurgery: Springer Verlag 2010 (European Manual of Medicine): 451-454.