Kodevejledning
Formål
At sikre ensartede retningslinjer for diagnoseregistrering for abdominalkirurgiske patienter på Mave- og Tarmkirurgisk Afdeling.
Definition af begreber
Aktionsdiagnosen (A-diagnose)
Der skal dikteres én og kun én aktionsdiagnose. Det er den diagnose der er den væsentligste for den aktuelle kontakt (indlæggelse, ambulante besøg, skadestuebesøg) – dvs. årsagen til de gennemførte undersøgelser og behandlinger. Endelig vurdering foretages, når patienten udskrives eller afsluttes.
Bidiagnoser (B-diagnose)
Er sygdomme (tilstande) som patienten har i tilslutning til den aktuelle A-diagnose. Skal afspejle det diagnostiske og behandlingskrævende relevante i forhold til den aktuelle kontakt (indlæggelse, ambulante/skadestuebesøg).
Komplikationer
Alle væsentlige dvs. behandlingskrævende komplikationer (såvel kirurgiske som medicinske) skal registreres for at få et så komplet billede af kontakten som muligt, men kan samtidig have stor betydning for DRG-værdien.
Komplikationer under den aktuelle kontakt anføres som B-diagnoser med proceduren som tillægskode.
Indlægges patienten efter udskrivelse med komplikationer til indgreb fra tidligere indlæggelse (≤30 dage), anføres komplikationen som A-diagnose (f.eks. intraabdominal absces efter appendektomi) og proceduren som tillægskode.
Tillægskoder
Anvendes til specificering og uddybning af såvel A-diagnose som B-diagnoser. Anvendes f.eks. ved cancerregistrering, sideregistrering ved parrede organer/ekstremiteter og skal også anvendes til uddybning af komplikationer til en procedure.
Indberettes med et foranstillet +.
Cancerregistrering
Angives en A- eller B-diagnose som ondartet er der indberetningspligt til cancerregistret.
Cancerdiagnosen må ikke anvendes før diagnosen er stillet.
Hos patienter under udredning anvendes A-diagnosen DZ031 observation på mistanke om ondartet svulst + lokalisationen som tillægskode.
Er patienten tidligere behandlet for cancer (helbredt eller recidivfri) må cancerdiagnosen ikke anføres, hverken som A- eller B-diagnose.
Er den tidligere cancer relevant for kontakten kan dette anføres som – Anamnese med ondartet svulst Z85.0-9 + den tidligere cancer som tillægskode.
Hos patienter med metastaser (lunge, lever, knogler etc.) er der krav om selvstændig registrering af disse. Primærcanceren anføres som A-diagnose og metastaser som B-diagnoser med tillægskode AZAC4 (tidligere anmeldt under A-diagnosen).
Ved recidiv anføres recidivlokalisationen som A-diagnose, og den primære tumorlokalisation som tillægskode. Er der eksempelvis både lever- og lungemetastaser, må man vælge den lokalisation man anser som væsentligst til den aktuelle kontakt.
Indlægges en patient med anden cancer (f.eks. primær lungecancer) på afdelingen, og skønnes denne at have behandlingskrævende relevans for det aktuelle forløb på kirurgisk afdeling, kan den anføres som B-diagnose med tillægskoden AZCA3 (afdeling ikke involveret i primær diagnostik og behandling).
Den ”almindelige” cancerpatient på Mave- og Tarmkirurgisk Speciale:
Aktionsdiagnose = cancerdiagnosen + AZCA-kode (oftest AZCA1)
TNM-registrering (AZCD-koder)
Diagnosegrundlag makroskopisk (AZCK-koder)
Diagnosegrundlag makroskopisk (AZCL-koder).
Bidiagnoser:
Evt. metastaser + AZCA4
Øvrige relevante B-diagnoser
Komplikationer med tillægskoder
Procedureregistrering (operationsreg.)
Kodes af den pågældende læge, der udfører ”proceduren”. Indberettes af lægesekretærgruppen. Er der tvivl om den væsentligste procedure, forespørges overlæge fra relevant behandlingsteam.
Væsentligste forhold ved diagnoseregistrering
Mave- og Tarmkirurgisk Speciale lægger stor vægt på korrekt kodning og registrering. Der er i Afdelingen udarbejdet en diagnoseliste med de hyppigste diagnoser. Findes disse ikke på diagnoselisten, kan de findes enten i klassifikationen af sygdomme eller på nettet via SKS-browseren. Der er ligeledes udfærdiget et diagnosekodeskema, som vil være til stor hjælp ved epikriseskrivning og den samtidige koderegistrering, men kræver at skemaet løbende udfyldes.
Referencer
Fællesindhold, Sundhedsstyrrelsen 2009.
