Feber ukendt årsag, udredning

Formål

Udredning af febrilia med ukendt fokus.

Definition af begreber

Febrilia ukendt fokus: Temperatur >38,3 grader C, målt flere gange over minimum 3 uger. Samt udredning hos egen læge eller på hospital, hvor årsag til febrilia ikke har kunnet påvises.

Beskrivelse

Ætiologi

Hyppigste årsager er:

• • Infektion

• • Autoimmune lidelser

• • Maligne tilstande

Andre årsager:

• • Endokrinologiske sygdomme

• • Lægemiddel bivirkninger

• • Koagulationsforstyrrelser (venøs trombose, hæmatom)

Udredning

(1)

Ved indlæggelse

Grundig anamnese, som inkluderer:

• - Rejseanamnese

• - Dyreeksposition (husdyr, landbrug, arbejdsrelateret etc.)

• - Immunsuppression

• - Nyopstartet medicin samt antibiotika behandling indenfor seneste måned (incl. p-piller og naturmedicin)

• - Lokaliserede symptomer

Fuld objektiv undersøgelse:

• - Temperaturforhøjelsen bekræftes ved ordination af temperatur x 3 dagligt i 3 døgn.

Blodprøver:

• - Sænkningsreaktion

• - Infektionstal (CRP, leukocytter inkl. differentialtælling)

• - Hæmatologi (Hgb. MCV, EVF, trombocytter)

• - Levertal (ALAT, basisk fosfatase, LDH, bilrubin, INR)

• - Væsketal (creatinin, carbamid, natrium, kalium, calcium, albumin)

• - Amylase

• - Ferritin

• - Fibrinogen

• - D-dimer

• - TSH, T3, T4

• - Rheumafaktor, ANCA, ANA, se-ACE

• - Procalcitonin

• - CMV antistoffer

• - EBV antistoffer

• - HIV test (husk accept fra patient)

• - Bloddyrkning x 3

• - Urin stix og D+R

• - Hgb < 7,0: anæmiprøver

Billeddiagnostik

• - Rtg. thorax

Andre undersøgelser:

• - Stansebiopsi ved hud forandringer

• - Arterie temporalis biopsi ved relevant symptomatologi og paraklinik

• - Quantiferon:

Ved relevant symptomatologi eller indvandrere fra endemisk område eller risiko for eksponering.

• - Screening for viral hepatit ved:

Kendt forhøjede levertal eller indvandrere fra endemisk område eller risiko for eksponering (HBsAg, HBeAg, anti-HBc total, HCV antistof)

• - Ved relevant rejseanamnese:

Udredning for infektioner pt. kan være udsat for (eks: malaria, dengue feber, salmonella typhi etc.)

Ved fokale symptomer suppleres desuden med relevant billeddiagnostik og øvrige undersøgelser (eks: mikrobiologi, paraklinik)

(2)

Hvis der efter 1. ikke er fundet fokale symptomer suppleres med

Blodprøver:

Immunoglobuliner

M-komponent (Serum) + p-Lambda-kæde og p-Kappa-kæde

Billeddiagnostik

CT thorax og abdomen/PET-CT

Ekkokardiografi

Diverse

Hos kvinder: gynækologisk undersøgelse inkl. transvaginal UL

(3)

Ved forsat uklarhed

Blodprøver:

WR

Quantiferon

Overvej serologi (parvovirus- B19, toxoplasmose, bartonella henselea, coxiella burnetii, yersinia enterocolitica)

Overvej tumormarkører (CA 125, CEA, PSA, etc.)

Billeddiagnostik:

CT/MR cerebrum og/eller MR columna

Øvrige undersøgelser som bør overvejes:

Lumbalpunktur

Knoglemarv

Ang. valg af billeddiagnostiske undersøgelser:

CT thorax og abdomen: overvejes ved mistanke om:

Malignitet eller lymfeadenopati eller absces i organer eller bløddele.

MR: overvejes ved mistanke om:

Malignitet eller vertebral osteomyelit/discit eller spinal epidural absces eller cerebrale infektioner.

Ang. valg af nuklearmedicinske undersøgelser:

FDG PET CT: overvejes ved mistanke om:

Malignitet eller lymfeadenopati eller infektion med ukendt fokus eller vaskulit.

Sensitiviteten ved FDG PET CT er mindre optimal ved mulige infektionsfoci i relation til nylig operation samt ved mistanke om infektion i hjerne eller hjerte.

HUSK: Hos diabetikere bør BS være i intervallet 5- 6.5 i forbindelse med undersøgelsen.

LeukoScan Scintigrafi (kombineret leucocytscintigrafi og CT scanning): overvejes, hvis mistænkt infektionsfokus fortsat er uafklaret efter ovennævnte undersøgelsesprogrammer. Undersøgelsen aftales individuelt med Nuklearmedicinsk Afd. mhp. at optimere den diagnostiske sensitivitet af undersøgelsen (mulighed for at benytte forskellige tracere)

LeucoScan Scintigrafi er ofte mere velegnet end FDG PET CT til påvisning af infektionsfoci hos pt. med polycystisk grundsygdom og ved proteseinfektioner hos relativt nyopererede

HUSK: Mhp. at øge sensitiviteten bør evt. antibiotika optimalt pauseres 2 døgn inden undersøgelsen.

Under hele udredningen gælder det naturligvis at:

Billeddiagnostik med forstørrede lymfeknuder eller fokal patologi; overvej biopsi (ved lymfeknude optimalt ”in toto”), sendes til dyrkning (KMA), undersøgelse for maligne celler (Patologisk afdeling), dyrkning og PCR for mycobacterier (SSI) samt dyrkning for atypiske mycobacterier (SSI).

Tilsyn rekvireres, hvis der findes relevant symptomatologi og paraklinik tilhørende andet speciale (oftest reumatologisk, neurologisk, lungemedicinsk)

Referencer

Up To Date

Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, Mudde AH, Dofferhoff TS, Richter C, Smilde TJ, Krabbe PF, Oyen WJ, van der Meer JW

A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol.

Medicine (Baltimore). 2007;86(1):26.

Blodprøver og labka koder