Stroke - Udskrivelse
Beskrivelse
Udskrivelse generelt
Udskrivelse
• Patienten udskrives af lægen. Der er vigtigt, at patient og pårørende informeres tilstrækkeligt for at fremme trygheden ved udskrivelsen.
• Sikre at patienten er orienteret af læge om varighed af sygemelding.
• Stillingtagen til kørselsforbud ved læge efter gældende retningslinjer
• Evt. Holter påsættes og information udleveres og gennemgås med patienten
• Stillingtagen til opfølgning hos egen læge i forhold til kontrol af blodprøver (kolesterol, levertal), blodtryk eller andet
• Stillingtagen til ambulant opfølgning, eksempelvis EKKO undersøgelse.
• Relevante pjecer udleveres i forhold til diagnose, symptomer og risikofaktorer.
• Alle patienter skal have udleveret og gennemgået udskrivelsessamtalearket (findes i elektronisk patientjournal under papirbreve) Se PRI - Stroke – Udskrivelsessamtale.
• Alle patienter, der udskrives med behov for hjælp fra hjemmeplejen, skal have epikrise medsendt
Medicin
• I forbindelse med stuegang på udskrivelsesdagen gennemgås medicinlisten. Der laves medicinafstemning og FMK frigives af lægen.
• Lægen lægger elektronisk recept på receptserveren og der udleveres medicin til de første døgn i hjemmet, specielt hvis patienten udskrives til weekenden.
• Hvis patienten har behov for medicindosering, aftales med hjemmeplejen til hvor mange dage, der medsendes doseret medicin.
• Såfremt patient eller pårørende ikke kan indløse recepten inden besøg af hjemmesygeplejen til medicindosering, skal der ringes til apoteket for at få dem til at sende medicin ud enten til hjemadresse eller til hjemmeplejen
• Dosisdispenseret medicin: Der er særlige retningslinjer for disse patienter, se PRI – Medicinering – håndtering af dosisdispenseret medicin i Region Nordjylland. Du kan i FMK se om patienten får dosisdispenseret medicin.
• Medicinliste udskrives fra FMK
• Der aftales, hvornår første besøg af hjemmesygeplejen finder sted. Patient / pårørende gøres opmærksom på, at der inden første besøg af hjemmesygeplejerske til medicinadministration skal forefindes medicindoseringsæsker til 14 dage i hjemmet. Doseringsæske kan evt. købes på apoteket. Såfremt der bestilles medicin herfra, da så vidt muligt bestille doseringsæsker samtidigt.
• Ved udskrivelse med antikoagulantia behandling (Marevan eller DOAK præparater):
o Udlever og gennemgå informationspjece om pågældende præparat
o Udlever patientkort, som patienten altid skal have på sig
o Informer patienten om kontrol af blodprøver ved egen læge, hvis patienten starter med Marevanbehandling
Forebyggelsessamtale
• Alle patienter, der udskrives, og som har risikofaktorer i forhold til kost, overvægt, rygning, alkohol, motion, forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol tilbydes forebyggelsessamtale/gruppevejledning i SUND Info. Se PRI - Gruppevejledning for patienter med apopleksi eller TIA
• Elektronisk henvisning udfyldes, se PRI – KRAM screening og intervention (voksne)
Hjemtransport
Udskrivelse med opfølgning
Udskrivelse med UAT
• Kontakt til UAT, når patienten er informeret om diagnose og plan.
• UAT laver aftale med patienten på afdeling hvis muligt.
• Hvis dette ikke er muligt: ring til UAT, når patienten udskrives. Dato for besøg eller opkald gives, hvis muligt. Dato skrives i udskrivelsesarket. Alternativt aftaler UAT telefonisk tid for besøg med patienten.
Weekender og aftenvagt:
Udskrivelse med TCI-team
• Patienter, som får diagnosen TCI (TIA), OG som enten er erhvervsaktive eller har infarkt på scanning, skal følges op af TCI-team.
• UAT informeres om patienten telefonisk eller patienten tilføjes patientliste UAT – TCI i elektronisk patientjournal. TCI-teamet ringer så patienten op efter en uge.
Weekender og aftenvagt:
Udskrivelse med telefonisk opfølgning ved DAPO-sygeplejerske
• Patienter, som får diagnosen TCI/TIA og som ikke følges op af TCI-teamet, skal tilbydes telefonisk opfølgning ved DAPO-sygeplejerske en uge efter udskrivelse.
• Ligeledes patienter, hvor symptomerne er svundet inden 24 timer efter debut, men hvor lægen giver diagnosen stroke.
• Patienten oprettes i booking – afviklingsliste til telefonisk opfølgning. Husk telefonnummer.
Udskrivelse med GOP
• Terapeuter udfylder og gennemgår GOP med patienten inden udskrivelse
• Overvej om der er sygeplejefagligt belæg for evt. opfølgning ved UAT, kontakt da UAT
• Medsend evt. epikrise ved særligt sårbare patienter.
Udskrivelse med behov for hjælp
Udskrivelse til eget hjem med uændret behov for hjælp
• Sende plejeforløbsplan senest 48 timer efter indlæggelse
• Sende opdateret plejeforløbsplan senest klokken 12 dagen før udskrivelse med endelig plan. Se nedenfor for specifikke behov.
• Obs svar fra kommunen med accept af denne plan.
Udskrivelse til plejehjem/aflastning/hjem med ændret plejebehov
• Sende plejeforløbsplan senest 48 timer efter indlæggelse
• Sende opdateret plejeforløbsplan senest klokken 12 dagen før udskrivelse med oplysninger om behov for hjælpemidler, nuværende funktionsniveau, medicinændringer, ambulant opfølgning. Se nedenfor for specifikke behov. (Skriv NYT, dato og så teksten)
• Obs svar fra kommunen med accept af denne plan
Udskrivelse af patient i risiko for underernæring
• Ernæringsplan sendes til kommunen via korrespondancebreve i elektronisk patientjournal. Find Ernæring i Kategori. Skriv ernæringsplan i emne. Indsæt i meddelelse standardfrase: Ernæringsfrase – udskrivelses af patienter i ernæringsrisiko.
• Læge udfylder grøn ernæringsrecept til energi – og proteinrige drikke (fortrykte recepter findes på sygeplejekontoret) Der er ikke tilskud til fortykningsmiddel. Hvis patienten skal have recept på energiberiget is, findes vejledning på sygeplejekontoret i jalousiskab.
• Obs svar fra kommunen
• Der medsendes energi – og proteinrige drikke. Vejledning findes i ernæringsmappe på sygeplejekontoret
• En god ide kan være at lade patienten smage forskellige energirige drikke herinde, så patienten ved, hvilken type de skal bestille.
Udskrivelse af patient med sondeernæring
• Følg flowchart fra PRI - Udskrivelse med sondeernæring
• Ernæringsplan sendes til kommunen via korrespondancebreve i elektronisk patientjournal. Find Ernæring i Kategori. Skriv ernæringsplan i emne. Indsæt i meddelelse standardfrase: Ernæringsfrase – udskrivelses af patienter i ernæringsrisiko.
• HUSK at nasogastrisk sonde skal være røntgenkontrolleret, enten ved anlæggelse eller før udskrivelse.
• Fortrykte grønne recepter til sondeernæring og sonderemedier findes i jalousiskab på sygeplejekontoret (se flowchart for vejledning)
• Ved bridle medsendes vejledning til seponering, findes på lokal drev. Se bilag 1
• Husk at pakke remedier og sondemad til mindst 5 dage
• Er der behov for dropstativ, rekvireres det fra hjælpemiddeldepotet.
Udskrivelse af patient med behov for bevilling til bleer eller katetre
Færdigmelding
• Ved behov for færdigmelding af patient til kommunen, se PRI – Melding til kommunen om udskrivningsparate (færdigbehandlede) patienter
• OBS patienten skal være klar til udskrivelse, dvs. at medicin, hjælpemidler og andet skal være klar.
Indstilling til anden bolig
Definition af begreber
TIA/TCI – forbigående blodprop i hjernen – Transient ischemic attack/transitorisk cerebral iskæmi
FMK - FællesMedicinKort
UAT- Udgående ApopleksiTeam – tværfagligt team til opfølgning efter stroke
TCI-team – tværfagligt team til opfølgning efter TCI
DAPO- Dagafsnit for mennesker til observation for Stroke eller TIA
GOP – Genoptræningsplan
Målgruppe – modtagelse
Instruks for udskrivelse af patienter fra neurologisk sengeafsnit for stroke.
Formål
Sikre at patient er informeret om sit forløb under indlæggelse og det videre forløb efter udskrivelse
Sikre en god udskrivelse, således at patienten føler sig velinformeret og at overgangen til primær sektor forløber tilfredsstillende
Referencer
Bilag 1: AMT Bridle ved seponering
