BCG blæreskylning ved overfladiske blæretumorer - lægeinstruks
Definition af begreber
BCG: Bacillus Calmette Guérin. Indeholder lav-patogene tuberkelbakterier (Mycobacterium bovis). BCG er også kendt som Calmette-vaccine eller Tuberkulin.
Baggrund:
BCG fremkalder en inflammatorisk reaktion i blæreslimhinden og via denne en formodet immunologisk reaktion som modvirker dysplasi i blæreslimhinden. BCG har en forebyggende og til en hvis grad mulig kurativ effekt via en uspecifik immunstimulation.
Indikationer:
Patienter med høj risiko for progression (5 års risiko for progression til muskelinvasiv sygdom op til 35%):
Re-resektion foretages 2-6 uger efter den primære TUR-B. Ved fund af T1-sygdom foretaget som udgangspunkt re-resektion, med mindre andet er besluttet på MDT.
Særligt udvalgte patienter i intermediær risiko (5 års risiko for progression til muskelinvasiv sygdom – 6%)
- Multiple/recidiverende lav risiko-tumorer
- Ta høj malignitetsgrad < 3 cm.
- Ta lav malignitetsgrad > 3 cm.
BCG som skyllebehandling er første valg ved høj malignitetsgrad.
Mitomycin C kan have færre bivirkninger og kan overvejes til ældre patienter med mange bivirkninger til BCG. Mitomycins virkning er dog primært forebyggelse af Ta lavmaligne forandringer mindre end 1 cm.
Kontraindikationer:
- Tidligere aktiv tuberkulose
- Immunkompromitterede patienter
- Dårlig almentilstand
- Oplysning om tidligere kraftig Mantoux reaktion
- UVI
- Makroskopisk hæmaturi
- Traumatisk katerisation
Forundersøgelser:
Urinstix og evt. dyrkning- og resistensbestemmelse forud for hver behandling.
Patientinformation:
Patienten informeres mundtligt og der udleveres skriftlig patientinformation.
Behandling:
Behandlingen opstartes 2-3 uger, ikke tidligere end 2 uger efter TUR-V. Patienten må ikke have makroskopisk hæmaturi.
Pt. med CIS i biopsi fra pars prostatica skal forud for hver behandlingsopstart have foretaget TUR-P
Behandlingen foregår ambulant, hvor der gives 6 behandlinger med én uges interval som induktion.
Ved behandlingssvigt kan der gives BCG-reinduktion eller overvejes en mere radikal behandling efter MDT-beslutning.
Kontrol:
Efter endt skyllebehandling fortsætter kontrol efter gældende retningslinjer.
Der foretages flexcystoskopi med cytologisk undersøgelse 6 uger efter sidste behandling.
Patienter i behandling med BCG pga. CIS bookes på OP til cystoskopi med biopsi under anvendelse af fluorescens.
Vedligeholdelsesbehandling med BCG:
Ved indikation for BCG er der oftest også indikation for vedligeholdelsesbehandling!
Vedligeholdelsesbehandling nedsætter risiko for recidiv og formodentlig udsættes tidspunkt for progression.
Det er påvist at BCG induktion + vedligehold sammenholdt med Mitomycin nedsætter risiko for recidiv med 32%.
Hos udvalgte patienter med intermediær risiko for progression (se overfor):
1 års vedligeholdelses BCG
Hos patienter med høj risiko for progression: (se overfor):
3 års vedligeholdelses BCG, dog som minimum et år.
Vedligeholdelsesbehandling giver som serier af 3 med én uges mellemrum efter 4, 8 og 12 måneder og herefter halvårligt i ialt 3 år.
Denne model forudsætter at patienter følger cystoskopikontroller efter 4-8-12-regimet og flexcystoskopi foretages umiddelbart før vedligeholdelsesseriens start. BCG kan gives ved samme ambulante aftale.
Behandlingsprocedure:
Se sygeplejeinstruks BCG blæreskylning ved overfladiske blæretumorer - sygeplejeinstruks.
Bivirkninger:
70% får bivirkninger og i 8% af tilfældene medfører bivirkninger behandlingsstop.
- Lokale: cystitlignende symptomer: dysuri, polliakisuri, hæmaturi
- Systemiske: Almen sygdomsfornemmelse/influenzalignende symptomer: feber, kvalme, kulderystelser
Disse symptomer kan behandles med paracetamol eller NSAID og svinder oftest efter 1. døgn. Ved svære symptomer kan der gives forebyggende behandling med Isoniacid tbl. 300 mg. x1, eller BCG dosis kan reduceres til det halve.
Til tider ses arthralgier som er en allergisk reaktion og de behandles med antihistamin evt. suppleret med NSAID-præparat.
Sværere allergiske reaktioner er set og kræver akut indlæggelse til behandling.
Vesical og ekstravesical tuberkuloseinfektion med granulomdannelse optræder sjældent. Der kan være tale om granulomatøs prostatit, epididymit og cystit ved direkte spredning, og hæmatogen spredning kan give granulomatøs hepatitis, pulmonitis, nefritis eller osteomyelitis.
Sjældent (<1%) ses systemisk infektion (påvirket alm. tilstand, kulderystelser og febrila). Disse patienter indlægges til akut behandling. Dødsfald er beskrevet.
Ved mistanke om tuberkuloseinfektion konfereres med Infektionsmedicinsk afdeling som styrer videre udredning og behandling.
Ældre patienter "tåler" behandlingen dårligere og har flere bivirkninger..
Referencer
Nationale guidelines for behandling af blæretumorer i Danmark. 2020. DaBlaCa. http://www.skejby.net/DaBlaCa-web/DaBlaCaWEB.htm EAU, Clinical Guidelines, 2020, Malmstrom et al. 2009, Oddens et al., 2012
