Basisobservationer af patienter i Opvågningsafsnittet

Beskrivelse

Dette dokument er gældende for voksne, defineret som patienter der er fyldt 15 år. For forhold vedrørende børn henvises til: Børn i opvågningsafsnittet

Efter modtagelse, monitorering og rapport observeres

Bevidsthedsniveau

• • Helt vågen, klar og orienteret

• • Sovende, kan vækkes

• • Dybt sovende - reagerer svagt på kraftig stimulation

• • Rolig, klar, orienteret

• • Urolig, omtåget, desorienteret, udadreagerende

Respiration

• • Fri respiration, besværet respiration

• • Saturation

• • Frekvens, tælles over 15 - 60 sekunder

• • Respirationsdybde

• • Torakal eller abdominal respiration

• • Er der sekretophobning, rallende vejrtrækning, stridor/hvæsende vejrtrækning?

• • Bevæger thorax sig synkront på begge sider?

Kredsløb

• • Puls, frekvens, rytme

• • Blodtryk, måles minimum hvert 15. minut de første tre timer postoperativt

• • Temperatur og farve

• • Varm/kold, bleg/blussende, tør/klam, cyanose

Operationsfelt

• • Forbinding: Tør, skygge, gennemsivning

• • Eventuelt dræn: Mængde, udseende

• • Observation af område relateret til operationsfeltet:

  • • Hævelse/ømhed

  • • Hæmatom

  • • Farve

  • • Temperatur

Hydreringstilstand/balance

• • Væskeindgift

  • • I.v. eller per os

  • • Væskeudgift

  • • Blodtab, blødning

  • • Urin: Mængde, farve, lugt og koncentration

  • • Aspirat/opkast: Konsistens, mængde og farve

  • • Afføring: Konsistens, mængde, lugt og farve

  • • Overvej en skriftlig væskebalance, laves altid på ”overnattende” patienter

Smerter

• • Identificer og lokaliser smerten

• • Få patienten til at beskrive smerten

  • • Jagende, murrende, sviende, stikkende

  • • Konstante eller intermitterende

  • • Lette eller kraftige

  • • Ukendte eller kendte (kroniske)

  • • Anvend VAS-score

Kvalme

• • Har patienten kvalme/opkast

  • • Konstant eller intermitterende

  • • Lette eller kraftige

  • • Anvend VAS-score

Monitorering af patienter i Opvågningen

Standardmonitoreringen af patienter i opvågningen omfatter:

• • Ekg

• • Blodtryk

• • Saturation

Monitorering derudover aftales i hvert tilfælde med anæstesilægen.

Observation og opfølgning på kritiske observationsfund

Tilknyttede/vagthavende anæstesilæge har sammen med den opvågningssygeplejerske, der har modtaget mundtlig rapport af anæstesisygeplejersken, ansvaret for overvågning og monitorering.

Patienter observeres i henhold til ovenstående vejledning, og desuden efter særskilt instruks for gældende indgreb, når relevant.

Kritisk forværring af en patients tilstand er f.eks. når

• • Patienten falder i bevidsthedsniveau

• • Patientens respiratoriske og cirkulatoriske tilstand forværres under hensyntagen til patientens habituelle tilstand

• • Der opstår forværring, relateret til operationsfeltet

• • Der er ubalance i patientens hydreringstilstand

• • Patienten oplever forværring af de akutte smerter i relation til operationen

• • Patienten har kvalme på trods af medicinsk behandling

Hvis patientens tilstand forværres, kontaktes vagthavende anæstesilæge i pågældende afsnit per telefon.

Efter kl. 15.00 og i weekender og på helligdage kontaktes vagthavende anæstesilæge.

Ved afvigende forløb kontaktes desuden vagthavende kirurgiske bagvagt, som derefter er medansvarlig for det videre forløb og eventuelle tiltag.

Definition af begreber

Vejledningen gælder for alle patienter som observeres i opvågningsafsnittene på Aalborg Universitetshospital

Basisobservationerne skal danne grundlag for de sygeplejehandlinger, der udføres i Opvågningsafsnittet.

Observationerne dokumenteres i opvågningsjournalen/på bagsiden af anæstesiskemaet.

Formål

At sikre identifikation af patienter, hvis tilstand forværres.

At sikre hurtig indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges.