Behandlingsstrategi ved purulent meningitis hos børn

Beskrivelse1

Introduktion1

Vurdering af sygdommens sværhedsgrad1

Behandling2

Udløsende årsag2

Koagulation2

Antiinflammatorisk2

Symptomatisk behandling i øvrigt (ABCD)3

Key points5

Referencer (udvalgte)5

Beskrivelse

Mortaliteten hos børn med purulent meningitis er lav, men når dødsfald optræder, er de altid “tidlige” det vil sige indenfor de første 48 timer efter indlæggelsen. Forekomst af betydelig neurologisk og/eller cirkulatorisk påvirkning bør medføre umiddelbar overflytning til intensivt afsnit, idet invasiv monitorering og aggressiv terapi da vil være nødvendig. For denne patientkategori er ”early goal directed therapy” uhyre vigtig, idet prognosen afhænger af hurtig iværksættelse af behandling. Det ICP er af afgørende betydning for den cerebrale perfusion. ICP vil især være forhøjet de første 2-3 døgn efter diagnosetidspunktet.

Purulent meningitis er således associeret med en betydelig risiko for alvorlige, akutte men også sene komplikationer og øget mortalitet.

Nærværende vejledning er derfor skrevet som et supplement til pædiatrisk vejledning om samme emne.

Introduktion

Sværhedsgraden af den akutte sygdom vurderes ”bedside” umiddelbart af pædiatrisk vagthavende. Hvis barnets kliniske tilstand er svært påvirket og præget af især kredsløbssvigt, henvises til vejledning om modtagelse og behandling af det septisk shockerede barn, hvorefter denne vejledning følges.

Det er således vigtigt at arbejde efter vanlige ABC(DE) retningslinjer, idet forsømmelse heraf vil forværre prognosen betydeligt.

Hos børn med purulent meningitis er de alvorligste prædiktorer for fatalt forløb kramper, coma, øget ICP, multiorganpåvirkning og shock.

Identifikation af de alvorligst syge børn er derfor vigtig, idet behandlingen i disse tilfælde bør foregå i intensivt regi.

Behandling

Udløsende årsag

Behandling af udløsende årsag skal startes hurtigst muligt. Dog prioriteres hos børn uden multiorganpåvirkning at udtage venyler og ligeledes, hvis der ikke findes kontraindikation hertil, CSV ved lumbalpunktur. I denne forbindelse skal det dog bemærkes at CSV først er steril 2 (meningokokker) til 4 (pneumokokker) timer efter første dosis antibiotikum.

Herefter gives

• • inj. meropenem 40 mg/kg i.v. x 3 daglig

Så snart mikrobiologisk diagnose er etableret, målrettes den antibiotiske behandling.

Koagulation

Patienten screenes for DIC. Hvis diagnosen etableres, startes behandling med

• • antitrombin, initiale dosis= (ønsket antitrombinaktivitet - målt antitrombin-aktivitet) vægt 100

Der gives kun frisk frosset plasma ved klinisk betydende blødning eller overhængende risiko herfor.

Trombocytkoncentrat gives ved trombocyttal < 20.

Antiinflammatorisk

Effekten af adjuverende antiinflammatorisk behandling med dexamethason til børn med purulent meningitis er omdiskuteret. Der er ikke statistisk sikker evidens herfor, ej heller i metaanalyser. Der findes dog en trend til bedre outcome, især hos tidligere raske børn som præsenterer sig med kort anamnese. Dog skal steroidbehandlingen senest påbegyndes samtidig med eller før første dosis antibiotikum.

Det bør derfor tilstræbes at vi giver

• • inj. dexamethason 0,15 mg/kg intravenøst x 4 de første 4 døgn

Symptomatisk behandling i øvrigt (ABCD)

Ad A

Barnet har sædvanligvis frie luftveje. Det skal dog bemærkes at børn med (P)GCS < 8 umiddelbart skal intuberes med henblik på at sikre mod aspiration samt sikre normoventilation og muliggøre terapeutisk hyperventilation ved truende inkarceration.

BEMÆRK:Husk monitorering af intrakranielt tryk hvis barnet intuberes (se senere).

Ad B

Pulmonal funktion er sædvanligvis normal med bevaret oxygeneringsevne og normalt kuldioxidrespons. Dog som anført ovenfor kan der være sekundære grunde til at intubere og ventilere. Forsøg med non-invasiv ventilation er hos denne patientkategori kontraindiceret.

I tilfælde med primært pulmonalt infektiøst fokus kan en primær pneumoni medføre svære ventilatoriske problemer, som håndteres ved intubation og mekanisk ventilation.

Det skal bemærkes at man til disse patienter bør undgå længerevarende hyperventilation, idet denne behandling er associeret med risiko for cerebral iskæmi.

Ad C

Ved monoorganpåvirkning vil barnet være cirkulatorisk stabilt, hvorfor almindelig væskebehandling påbegyndes, under hensyntagen til evt. dehydratio. Der er ikke evidens for at børn med meningitis kan profitere af restriktivt væskeregime, der er derimod evidens for at voksne med meningitis klarer sig bedre hvis man giver standard væsketerapi. Man har tidligere ment at en del patienter med purulent meningitis havde SIADH. Nyere data tyder snarere på at den øgede ADH produktion skyldes uerkendt hypovolæmi.

Hvis der er indikation for intubation vil vi give en væskebolus, uanset barnets kredsløbsmæssige status i form af

• • bolus Human Albumin 5 %, 20 ml/kg i.v.

Hvis patienten præsenterer sig med cirkulatorisk insufficiens med multiorganpåvirkning henvises til instruks om behandling af børn med septisk shock.

Det skal hertil føjes at intravaskulær access er uomgængelig hos disse børn. En perifer venøs adgang er fuldt ud tilstrækkelig til børn med monoorgansvigt. Dog er tiden til anlæggelsen begrænset, hvorfor man ved mislykket venøs access efter 5 minutter bør overveje at anlægge en intraossøs adgang. Væskebehandling af patienter med purulent meningitis skal sigte mod at

• • Forebygge hypovolæmi, idet hypovolæmi vil reducere den cerebrale perfusion

• • Tilsikre at plasma osmolalitet er normal til høj (det vil med andre ord sige at funktionelt hypotone væsker skal undgås)

Ad D

Ved mistanke om fokal neuropatologi bør CT-scanning af cerebrum udføres (med kontrast) og hvis barnet bliver intuberet, skal der altid foretages akut CT-scanning af cerebrum.

Der er ikke evidens for at man skal undgå glukoseinfusion til børn med meningitis. Derimod skal man i de første døgn undgå hypoglykæmi. Dette imødegås i praksis som følger

• • Inf. glukose 10 % tilsat 40 mmol Na og 20 mmol K pr. 500 ml er en god basisvæske

• • Dosis (maksimalt) 3 ml/kg/time

• • Blodsukkerniveau mellem 5 - 10 mM, evt. ved hjælp af inf. Actrapid 0,05-0,1 units/kg/time

Kramper

Kramper er hyppigt forekommende og indicerer ikke nødvendigvis intubation og mekanisk ventilation. Det er dog vigtigt at længerevarende eller recidiverende krampetilfælde behandles aggressivt. Initialt med diazepam i refrakte doser, i øvrigt efter konference med pædiatrisk bagvagt.

Intrakraniel hypertension

Behandlingen sigter mod at undgå højt intrakranielt tryk og opretholde et sufficient CPP. Dette imødekommes ved at

• • Patienten lejres med hovedgærdet eleveret ca. 15 grader

• • Patienten lejres således at næse flugter med navle. Vendes over akse

• • Hvis patienten intuberes (se instruks for akut intubation af børn) skal der etableres monitorering af ICP ved anlæggelse af Camino-trykmåler (neurokirurgisk bagvagt, personsøger 460)

• • Patienten monitoreres invasivt, og hvis ICP måles stiles mod CPP som følger

• • Børn < 2 år ? CPP > 45-50 mmHg

• • Børn fra 2-6 år ? CPP > 50-55 mmHg

• • Børn fra 7-10 år ? CPP > 55-60 mmHg

• • Børn > 11 år ? CPP > 65 mmHg

• • Patienten sederes med midazolam og analgeseres med fentanyl

• • Trakealsugning kun når indiceret og altid under dække af sedation med henblik på at undgå pludselige stigninger i ICP

• • Hyponatriæmi undgås ved indgift af væsker med højt Na-indhold, initialt isotont NaCl men ved behov hypertont NaCl

• • Ved temperatur > 38º påbegyndes aktiv køling, evt. ved påbegyndelse af dialysebehandling

• • Ved højt ICP trods ovenstående kan man overveje følgende

• • konferer med neurokir. bagvagt hvorvidt ekstern drænage bør etableres

• • regelret hypotermibehandling (se instruks vedrørende hypotermibehandling af børn)

• • hyperventilationsbehandling

• • PaCO₂ 4,0 – 4,5 kPa (ikke under 3,5 kPa)

• • Mannitolindgift

• • 250 mg/kg i.v., kan gentages ved behov (HUSK: obs. lungeødem, elektrolytforstyrrelser og acidose)

• • Hypertont NaCl

• • Bolus 3% NaCl, 1 ml/kg

• • Pentocoma

• • Loading med thiopental 10 mg/kg over 30 minutter, efterfulgt af 5 mg/kg/time i 3 timer, hvorefter dosis reduceres til 1-3 mg/kg/time. Ved manglende respons efter loading seponeres infusionen. Pentocoma forudsætter monitorering af CO

Key points

• • Hvis barnets kliniske tilstand er svært påvirket og præget af især kredsløbssvigt, henvises til vejledning om modtagelse og behandling af det septisk shockerede barn.

• • Kramper er hyppigt forekommende, og indicerer ikke nødvendigvis intubation

• • fokal neuropatologi bør CT-scanning af cerebrum udføres (med kontrast) og hvis barnet bliver intuberet, skal der altid foretages akut CT-scanning af cerebrum

• • Hvis patienten intuberes og sederes, skal der etableres monitorering af intrakranielt tryk (ICP)

• • Formål

• • Optimering af akut behandling af purulent meningitis hos børn

• • Definition af begreber

Referencer (udvalgte)

Oates-Whitehead R M, Maconochie I, Baumer H, Stewart M E. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004786.

Møller K, Larsen F S, Bie P, Skinhøj P. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone and fluid restriction in meningitis-how strong is the evidence? Scand J Infect Dis. 2001;33(1):13-26.

McIntyre P. Should dexamethasone be part of routine therapy of bacterial meningitis in industrialised countries? Adv Exp Med Biol. 2005;568:189-97.

Chaudhuri A. Adjunctive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62.

El Bashir H, Laundy M, Booy R. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis. Arch Dis Child. 2003 Jul;88(7):615-20