Ergoterapi og fysioterapi til patienter efter operation for artrose i tommelfingerens rodled

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske behandling af patienter med artrose i tommelfingerens rodled med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet.
• sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser.
• sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, som arbejder med håndkirurgiske patienter, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med rodledsartrose.

2. Beskrivelse

2.1. Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, som er opereret for artrose i tommelfingerens carpometacarpophalangealled (CMC-led), også kaldet rodleddet. Der kan være tale om kirurgi i form af trapeziumresektion med eller uden interpositionsartroplastik samt om isættelse af protese.

Patienterne har ofte haft smerter og funktionsevnenedsættelse i flere år inden operationen. En del patienter har artrose i begge tommelfingres rodled.

Patienterne vil ofte have smerter i tommelfingeren ved brug af pincetgreb. Nogle gange går der 6-8 måneder efter operationen før disse smerter aftager.

En del patienter vil have udviklet adduktionskontraktur i tommelfingeren før de kommer i behandling (1)

En del patienter har udviklet en svær kompensatorisk ubalance i fingerstrålen med hyperekstension metacarpophalangealleddet (MCP-leddet). Disse patienter har ofte brug for en supplerende artrodese i MCP-leddet.

Rehabiliteringsperioden er ofte langvarig efter denne operation. Der er sjældent behov for et specialiseret genoptræningsforløb.

2.2. Overordnet fremgangsmåde

På Aalborg Universitetshospital, Afsnit Nord samt Aalborg Universitetshospital, Thisted vil patienter med rodledsartrose blive undersøgt og behandlet af ergoterapeuter. På Aalborg Universitetshospital, Farsø, vil undersøgelse og behandling foregå hos enten ergoterapeut eller fysioterapeut.

Første konsultation i Fysio- og Ergoterapiafdelingen finder sted 3 uger postoperativt. Fysio- eller ergoterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på aktiv og passiv bevægelighed samt ADL-formåen. Herefter iværksætter fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde med patienten den fysio- eller ergoterapeutiske behandling, herunder skinnebehandling samt funktions- og aktivitetstræning.

De fleste patienter kan efter en opstartsfase med superviseret genoptræning, klare sig med et veltilrettelagt og graduerbart hjemmetræningsprogram.

2.3. Før patientkontakt

2.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergo- eller fysioterapeuten indhenter inden første undersøgelse oplysninger om operationsbeskrivelse og den postoperative plan.

2.3.2 Specielle forholdsregler

Arvævet, som skal stabilisere leddet efter en trapeziumresektion, skal have tid til at modne. Derfor bør rodleddet ikke tvinges i fuld adduktion op til cirka et halvt år efter operationen, da dette vil medføre risiko for luxation. Det samme er gældende for proteseopererede, da der er risiko for luxation i fuld adduktionsstilling.

Patienten træner derfor heller ikke forceret adduktionsbevægelse.

Hvis patienten har fået supplerende arthrodese i MCP-leddet, tilpasses genoptræningen, så den tager hensyn til, at det stivgjorte MCP-led holdes immobiliseret i 6 uger.

2.4. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk undersøgelse

2.4.1. Formål

Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på funktionsevne og behov for ergo- og fysioterapeutisk behandling. Terapeuten har særligt fokus på patientens

• ødem
• smerter
• aktive og passive ledbevægelighed
• inddragelse af hånden i daglige aktiviteter
• behov for hjælpemidler
• mestring i forhold til selvtræning
• mål med behandlingen

2.4.2 Indhold

2.4.2.1 Anamnese

I anamnesen klarlægges:

• Tidligere funktionsevne på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau samt omgivelsesfaktorer (2)
• Aktuelle funktionsevnenedsættelse
• Patientens forventninger til og mål med behandlingen

Undersøgelse af kroppens funktioner og anatomi:

2.4.2.2 Inspektion og palpation

• Ødem i fingre, hånd og underarm
• Hudens tilstand: Farve, svedtendens, tørhed og temperatur

2.4.2.3 Smerter

• Ergo- eller fysioterapeuten afdækker gennem smerteanamnese både smertelokalitet, -intensitet og

-hyppighed.

• Smerteintensitet registreres ved hjælp af Visuel Analog Skala (VAS) eller Numerisk Rang Skala (NRS) (3, 4).
• Smertens indflydelse på patienten og patients dagligliv kan undersøges ved brug af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE) (5, 6)

2.4.2.4 Ledbevægelighed

• Måling af aktiv og passiv ledbevægelighed i relevante led med goniometer(7).

2.4.2.5 Muskelkraft

Muskelkraft måles som regel ikke de første ca. 3 mdr. efter operation, men hvis terapeuten finder det relevant, gælder det at

• håndtrykskraft måles med dynamometer og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (7).
• nøgle-, pincet- og trepunktsgreb måles med pinchmeter og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (7).

2.4.2.6 Undersøgelse af aktivitet og deltagelse

Patientens aktivitetsproblemer afdækkes med ICF (2) som referenceramme.

Den samlede vurdering af patientens aktivitetsproblemer indeholder både patientens oplevelse af egen aktivitetsformåen, patientens angivelse af styrker og svagheder i relation til daglige aktiviteter, observation af aktivitetsudførelse og terapeutisk analyse af denne samt afklaring af årsager til aktivitetsproblemerne. Den samlede undersøgelse danner baggrund for, at patient og terapeut i samarbejde definerer aktivitetsmål.

Specifik observation og aktivitetsanalyse varetages som regel af ergoterapeut.

Følgende undersøgelsesredskaber kan anvendes:

• Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (8) eller ikke-standardiseret semistruktureret interview.
• Patientens oplevelse af funktionsevne kan afdækkes ved hjælp af Patient Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE)(5, 6) eller Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)((9))
• Patientens måde at inddrage hånden og dermed bruge kroppen i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne, men ergoterapeuten observerer også de aktiviteter, patienten naturligt udfører i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, som for eksempel at tage jakken af, åbne sin taske med videre.

I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.

2.4.3.Konklusion

Fysio- eller ergoterapeuten konkluderer på undersøgelserne med særligt fokus på patientens evne til selvtræning, hvilket danner baggrund for tilrettelæggelse af det ergo- og/eller fysioterapeutiske behandlingsforløb.

2.5. Ergo- og fysioterapeutisk behandling

2.5.1. Formål

• Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske behandling er at patienten genvinder funktionsevne i relation til ønskede og nødvendige daglige aktiviteter. Desuden skal det sikres, at patienten kan varetage selvtræning med god kvalitet og lære at håndtere smerterne i rehabiliteringsperioden.

2.5.2. Indhold

2.5.2.1 Information og vejledning

Ved første kontakt informerer ergoterapeuten eller fysioterapeuten mundtligt og skriftligt patienten

om behandlingsforløbet efter operation i tommelfingerens rodled.

Patienten vejledes i, at den opererede hånd må bruges i lette daglige aktiviteter de første 3-4 uger og herefter med gradvist stigende belastning. Fuld belastning tilrådes først 12 uger postoperativt.

Terapeuten informerer patienten om, at genoptræningsperioden ofte er lang, og at det er normalt at have smerter i 6-8 måneder efter operationen. Længerevarende sygemelding fra job må forventes. Ikke-belastende arbejde kan genoptages otte uger postoperativt. Tidspunkt for påbegyndelse af mere belastende arbejde, sports- og fritidsaktiviteter vurderes af terapeuten og/eller håndkirurgen på baggrund af patientens tilstand.

Terapeuten vejleder i tilrettelæggelse og graduering af daglige aktiviteter, eksempelvis madlavning og rengøring under hensyntagen til patientens funktionsevne særligt med fokus på patientens smerter.

2.5.2.2 Ødemprofylakse og ødembehandling

Formålet med ødemprofylakse og ødembehandling er at forebygge eller eliminere ødem i vævet og reducere eventuelle smerter, således at patienten opnår de bedste betingelser for bevægelighed i hånd- og fingerled.

Ved første kontakt har ergo- eller fysioterapeuten særligt fokus på at instruere patienten i ødemprofylakse og -behandling. Dette består primært af kompression og venepumpeøvelser samt instruktion i lejring af hånden over hjertehøjde.

Hvis der er tale om excessivt ødem, hvilket sjældent er tilfældet ved denne patientgruppe, eller hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af disse traditionelle behandlingsmodaliteter, kan terapeuten supplere behandlingen med Manuel Ødem Mobilisering (MEM) (10). Dette må dog ikke opstartes de første 2 uger efter operationen (10).

Til at støtte de øvrige tiltag med henblik på ødemreduktion, kan elastisk tape anvendes (11).

Et systematisk review (12) (level 1) har fundet evidens af lav til moderat kvalitet for anvendelsen af MEM som supplement til behandlingen af excessivt eller vedvarende ødem, men anbefaler at terapeuter altid anvender traditionelle behandlingsteknikker som elevation, bevægeøvelser og kompression i behandlingen af håndødem.

Effekt af brugen af elastisk tape i ødembehandling er ikke undersøgt specifikt på ortopædkirurgiske overekstremitetstilstande, men er fundet effektivt som ødembehandling efter mund- og kæbekirurgi (13, 14) samt ved cancerrelateret lymfødem i overekstremiteten (15) (level 1). Ved sidstnævnte dog ikke mere effektivt end øvrige metoder til ødembehandling.

Behandlingen bygger endvidere på konsensus blandt internationale specialister (level 5).

2.5.2.3 Træning af ledbevægelighed

Formålet med træning af ledbevægelighed er at vedligeholde normal ledbevægelighed i overekstremitetens led samt at modvirke og/eller reducere ødem, adhærencedannelse og bløddelsforkortning.

Ved første patientkontakt instruerer terapeuten patienten i aktive og, om nødvendigt, passive bevægeøvelser for både tommelfingeren samt de 4 ulnare fingre samt aktiv bevægetræning af håndleddet. Der instrueres ikke i passiv træning med overpres for rodleddet, men en del patienter kan have glæde af at anvende passiv udspænding af adductor pollicis.

Opposition til basis af 5. finger trænes ikke før tommelfingeren let kan opponeres til spidsen af de fire ulnare fingre. Adduktionstræning undgås pga. luxationsrisiko.

Et systematisk review fra 2018 (level 1) (16) peger på positive resultater af tidlig (≤4 uger) opstart af bevægetræning efter trapeziumresektion, men der eksisterer for få sammenligningsstudier til at kunne drage faste konklusioner om effekt. Der er ikke fundet flere komplikationer ved tidlig vs. sen (≥4 uger) opstart af bevægetræning.

Træning af ledbevægelighed bygger desuden på konsensus blandt internationale specialister (level 5).

2.5.2.4 Arvævsbehandling

Formålet med arvævsbehandling er at forebygge og mindske adhærencer omkring cikatricen med henblik på at bedre bevægeligheden, at forebygge og behandle hypertrofiske ar samt at smidiggøre det overfladiske arvæv.

Når såret er helet, kan ergo- eller fysioterapeuten påbegynde arvævsbehandling.

Følgende metoder anvendes:

• tværmassage kan anvendes ved adhærente ar samt som forebyggelse af hypertrofiske ar
• elastisk tape kan anvendes ved adhærente ar, men vil ofte hæfte dårligt på en finger på grund af bevægeligheden
• arvævsplaster kan anvendes ved hypertrofiske ar. Dette kan anvendes 24 timer i døgnet

Et litteraturstudie (level 5) har vist, at silikonebehandling med arvævsplastre har god effekt i forebyggelse og behandling af hypertrofisk arvæv (17). Der er derimod ikke beskrevet evidens for anvendelsen af massage, som derfor anbefales ud fra empiri (17, 18).

2.5.2.5 Skinnebehandling

Formålet med skinnebehandling er at give støtte til CMC-leddet, men samtidig tillade bevægelse. Derudover er formålet med behandling med specialfremstillet skinne reduktion eller sekundær forebyggelse af adduktionskontraktur i tommelfingeren.

3 uger postoperativt forsyner terapeuten patienten med en aftagelig, præfabrikeret tommelortose i blødt materiale. Patienten vejledes i at bruge ortosen efter behov som støtte og aflastning.

Specialfremstillet skinne til kontrakturprofylakse eller -behandling fremstilles af terapeuten ved behov.

Der findes ikke i litteraturen evidensbaserede anvisninger for længden af skinnebehandling, hvor for dette bygger på empiri og konsensus blandt internationale specialister (16).

2.6. Relevant tværfagligt samarbejde

Ved komplikationer i forbindelse med den terapeutiske behandling, vurderes patientens helbredstilstand af håndkirurg i samarbejde med tilknyttede ergo- eller fysioterapeut.

2.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Når ergoterapeuten eller fysioterapeuten vurderer, at patienten er velinstrueret i selvtræning vurderes det med udgangspunkt i dette, om patienten har behov for yderligere genoptræning. Er det tilfældet, udarbejder terapeuten genoptræningsplan med henblik på almen genoptræning (19).

3. Referencer

1. Zhang Y, Niu J, Kelly-Hayes M, Chaisson CE, Aliabadi P, Felson DT. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study. Am J Epidemiol. 2002;156(11):1021-7.
2. Sundhedsstyrelsen. INTERNATIONAL KLASSIFIKATION AF FUNKTIONSEVNE, FUNKTIONSEVNENEDSÆTTELSE OG HELBREDSTILSTAND 2005 [Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/8776760901-dan.pdf?sequence=1088&isAllowed=y.
3. Paice JA, Cohen FL. Validity of a verbally administered numeric rating scale to measure cancer pain intensity. Cancer Nurs. 1997;20(2):88-93.
4. (ASHT) ASoHT. Clinical Assessment Recommendations. 3 edition ed2015.
5. MacDermid JC, Tottenham V. Responsiveness of the disability of the arm, shoulder, and hand (DASH) and patient-rated wrist/hand evaluation (PRWHE) in evaluating change after hand therapy. J Hand Ther. 2004;17(1):18-23.
6. Hansen AØ, Knygsand-Roenhoej K, Ardensø K. Danish version of the Patient-Rated Wrist/Hand Evaluation questionnaire: Translation, cross-cultural adaptation, test–retest reliability and construct validity. Hand Therapy. 2019;24(1):22-30.
7. Håndterapi DSf. National Målestandard ledmåling - Kraftmåling 2014 [Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf.
8. al. LMe. Canadian Occupational Performance Measure, Dansk oversættelse 2019 [5. udgave:[Available from: https://www.etf.dk/aktuelt/nyheder/ny-version-af-copm-paa-dansk.
9. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med. 1996;29(6):602-8.
10. Skirven ALO, J.M. Fedorcczyk, P.C. Amadio (Eds.). Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. 6 ed. Mosby, St. Louis, MO, USA2011.
11. al. KKe. Clinical Therapeutic Applications of the Kinesio Taping Method2003.
12. Miller LK, Jerosch-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. J Hand Ther. 2017;30(4):432-46.
13. Lietz-Kijak D, Kijak E, Krajczy M, Bogacz K, Łuniewski J, Szczegielniak J. The Impact of the Use of Kinesio Taping Method on the Reduction of Swelling in Patients After Orthognathic Surgery: A Pilot Study. Med Sci Monit. 2018;24:3736-43.
14. Ulu M, Gözlüklü Ö, Kaya Ç, Ünal N, Akçay H. Three-Dimensional Evaluation of the Effects of Kinesio Taping on Postoperative Swelling and Pain after Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion. J Oral Maxillofac Res. 2018;9(4):e3.
15. Kasawara KT, Mapa JMR, Ferreira V, Added MAN, Shiwa SR, Carvas N, Jr., et al. Effects of Kinesio Taping on breast cancer-related lymphedema: A meta-analysis in clinical trials. Physiother Theory Pract. 2018;34(5):337-45.
16. Wouters RM, Tsehaie J, Hovius SER, Dilek B, Selles RW. Postoperative Rehabilitation Following Thumb Base Surgery: A Systematic Review of the Literature. Arch Phys Med Rehabil. 2018;99(6):1177-212.e2.
17. Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical modalities for treatment and prevention of postsurgical hypertrophic scars. Facial Plast Surg Clin North Am. 2011;19(3):551-7.
18. Jones L. Scar Management in Hand Therapy – is our Practice Evidence Based? The British Journal of Hand Therapy. 2005;10(2):40-6.
19. Poole JL, Walenta MH, Alonzo V, Coe A, Moneim M. A pilot study comparing of two therapy regimens following carpometacarpal joint arthroplasty. Physical and Occupational Therapy in Geriatrics. 2011;29(4):327-36.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>