Anæstesi til akut kraniotomi
Forkortelser
ASA - American Society of Anesthesiologists
AVM - ArterioVenøs Malformation
BIS - Bispectral Index
CBF - Cerebral Blood Flow (cerebral blodgennemstrømning)
CMRO2 -Cerebral Metabolic Rate of Oxygen (hjernens metabolisk iltforbrug)
CPP - Cerebral Perfussion Pressure (cerebralt perfussionstryk)
CSF - Cerebrospinal Fluid (cerebrospinalvæske)
CSWS - Cerebral Salt Wasting Syndrom
DCI - Delayed Cerebral Ischemia (forsinket cerebral iskæmi)
EF - Ejection Fraction (venstre kammer funktion)
ETCO2 - End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften)
EVD- Extern Ventrikulært Dræn
FFP - Fresk Froset Plasma
GCS - Glasgow Coma Scale
GIK - drop (Glukose, insulin, kalium infusion)
HR - Heart Rate (hjertefrekvens)
HT NaCl - hypertonisk natriumklorid (1 mmol/ml)
i.v. - intravenøs
IBT - Invasivt Bloodtryk
ICP - Intracerebral Pressure (intrakranielt tryk)
KOL - Kronisk Obstruktiv Lungelidelse
Koldt aneurisme - ikke bristet aneurisme
MAP - Mean Arterial Pressure (Arterielt middel tryk)
NIBP - Non Invasive Blood Pressure (ikke invasivt blodtryk)
NMBA - Neuromuscular Blocking Agents (muskelrelakserende midler)
PCC - Prothrombin Complex Concentrate
PONV - Post Operative Nausea and Vomiting (postoperativ kvalme og opkast)
RSI - Rapid Sequence of Intubation (akut indledning)
SAH - Subarachnoid Hemorrhage (subaraknoidal blødning)
SaO2 - Oxygen Saturation (pulsoximetri)
SBP - Systolic Blood Pressure (systolisk blodtryk)
SIADH - Syndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormon (syndrom af forstyrret vasopressin produktion)
TBI-Trauma Brain Injury
TCI - Target Controlled Infusion (målestyret infusion)
TCR - Trigeminal Cardiac Reflex
TD - Timediurese
TIVA - Total Intravenous Anaesthesia (total intravenøs anæstesi)
TOF - Train of four
Baggrund
Akut kraniotomi udføres mhp. udtømning af akut symptomatisk intrakraniel masse (hæmatom/tumor/absces) grundet forhøjet intrakranielt tryk (ICP).
Det forhøjede intrakranielle tryk giver risiko for sekundær hjerneskade med dårlig neurologisk prognose eller inkarceration.
Hurtig præanæstesiologisk evaluering, ABCD-stabilisering samt cerebral dekompression ved den akutte kraniotomi er derfor essentiel.
Indikationer
• Intracerebralt- epiduralt- og subduralt hæmatom samt kontusionsblødning i forbindelse med traumatisk hjerneskade (TBI)
• Subaraknoidal blødning (SAH) fra et rumperet cerebralt aneurisme
• AVM (Arterio Venøs Malformation) med en intracerebral blødning
• Tumor cerebri med forhøjet intrakranielt tryk
• Absces
Formål med operation
• Hurtig dekompression af kranium ved fjernelse af den ekspanderende masse (hæmatom, absces, tumor) med normalisering af ICP samt bevaret CPP
• Clipsning af et rumperet intracerebralt aneurisme (se Anæstesi til clipsning af cerebralt aneurisme for at undgå re-blødning)
Præoperativ vurdering og forberedelse
Hurtig vurdering af patientens neurologiske tilstand: (GCS), parese/paralyse, pupil-difference.
• Anlæggelse af i.v. adgang med start af infusion af 0,9 % NaCl samt a-kanyle til invasiv monitorering (MAP)
• Ved GCS <9 akut intubation (RSI), sedering
• Neuroprotektiv behandling:
• MAP> 90 mmHg (CPP>60 mmHg) hvis ikke anlagt Camino, (forventet ICP hos en ukontaktbar patient > 30 mmHg)
• Hos patienter med TBI og ekstrakraniele læsioner:
Hurtig stabilisering af hæmodynamiske parametre for at undgå utilstrækkeligt CPP samt nedsat CBF og heraf cerebral iskæmi
• Normoventilation (ET CO2 4,0-4,3 kPa, PaCO2 4,6-5,0 kPa, PaO2 > 12 kPa)
• CT skannig af cerebrum
• Evt. MR-skanning af cerebrum
• Indgift af hyperton saltvand efter aftale med neurokirurg
• Indgift af antiepileptisk behandling ved kramper
• Hurtig vurdering af biokemiske parametre: Hæmoglobin, trombocytter, INR, APTT, elektrolytter, glucose, kreatinin, a-gas, BAC- test
• Skæve koagulationstal kræver akut korrigering efter ROTEM og konference med blodbanken samt ansvarlig neurokirurg, ved indgift af:
• tranexamsyre, vitamin K, PCC - Octaplex eller/og FFP, trombocytter hos en patient kendt med Clopidogrel eller Hjertemagnyl behandling
• Ønsket INR <1,4 mens trombocytter >75000/mm3
• Neurokirurgisk vurdering og fremstilling til anlæggelse af ICP-måler (Camino), og ekstern ventrikulært dræn (EVD).
• Udfyldelse af anæstesitilsyn i EPJ med registrering af patientens neurologiske tilstand, GCS, komorbiditet samt medicin
Præmedicinering
• Såfremt vågen, ikke intuberet patient - undgå opioider, sedativer for at kunne følge neurologisk tilstand
• Propofol/Remifentanil/Haldid/Midazolam sedering hos en intuberet patient
Lejring og opstilling
• Rygleje evt. sideleje, hvis intracerebral patologi er lokaliseret supratentorielt
• Bugleje i tilfælde, hvor intracerebral patologi er lokaliseret infratentorielt
Undgå Trendelenburg lejring, drejning af patientens hoved, være opmærksom på uforstyrret cerebral venøs drænage ved relevant hovedlejring med hovedet eleveret 15 grader .
Lejringen kræver stor opmærksomhed fra operations- og anæstesipersonale mhp. at eliminere risikoen for:
• Peroperativ stigning af ICP og ikke tilstrækkelig CPP
• Medullalæsion (flektering, rotation af nakke)
• Øjenskade (lækage i øjenplastre, tryklæsion)
• Kompromitterede luftveje (kinket trakealtube, frakobling, sekret i trakealtube/luftveje i bugleje
• Venøs stase, reduceret preload, reduceret slagvolumen og MAP samt CPP i bugleje
Fremstilling
Se venligst Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit
Monitorering
• Ekg
• Pulsoximetri (SpO2)
• Invasivt blodtryk (IBT), (anlæggelse af arteriel kanyle bør ikke forsinke af start af akut kraniotomi og evakuering af en intrakraniel masse)
• ICP-måling hos patienter med TBI
• Licox
• ETCO2
• Anæstesidybde (BIS)
• TOF
• Timediurese og temperaturmåling fra termo-KAD
• A-gas
• EV1000 - hvis forventet stort blodtab eller hvis patienten også har ekstrakranielle traumatiske læsioner, eller er kendt med kardiologisk sygdom
I.v. adgang
Skal planlægges i forhold til en planlagt procedure og forventet blodtab.
Hos patienter med isoleret hovedtrauma, skalp læsion, intrakranielt blødning eller til clipsnig af rumperet aneurisme kan store blodtab forventes.
• 3-4 store perifere venflon (17GA,18GA).
• Der anbefales anlæggelse af CVK i vena subklavia eller vena femoralis for at sikre i.v. adgang til inotropi-, samt vasopressor eller hyperton saltvand infusion
Anlæggelse af CVK i vena jugularis interna undgås, da dette kan medføre stigning i ICP pga. kompromitteret cerebral venøs drænage.
Anlæggelsen af CVK bør ikke forsinke start af akut kraniotomi.
CVK kan også anlægges efter cerebral dekompression for at fortsætte behandling på intensivt afsnit, eller når en patient skal opereres på grund af andre akutte ekstrakranielle traumatiske læsioner.
Anæstesi
Valg af anæstesimidler skal sikre hæmodynamisk stabilitet med beholdt CPP, uden stigning af ICP og uden risiko for sekundær hjerneskade.
Hos patienter med TBI og ekstrakranielle læsioner kan dyb hypovolæmi samt anæmi forventes med risiko for svær hypotension ved indledning til anæstesi.
Luftvejshåndtering er essentiel for patienter med forhøjet ICP, da hypoksæmi og hyperkapni kan provokere sekundær hjerneskade og føre til svær morbiditet samt mortalitet.
Indledning
Laryngoskopi samt placering af intubationstube kan stimulere både sympatetisk (med påskyndet hjertefrekvens, forhøjet BT med tiltagende blødning og hæmatom, forhøjet ICP) og parasympatetisk system (bradykardi, hypotension, bronkospasme) i pharynx og trakea.
Patienter med TBI skal betragtes som med “fyldt ventrikel”, andre med potentielt forhøjet ICP, med risiko for aspiration.
• RSI (Rapid Sequence of Intubation) med beskyttelse af columna cervicalis hos TBI - patienter (4-8 % af dem har columna cervicalis læsion).
• Præoxygenering i 3 minutter
• Bolus af alternative opioider:
• Remifentanil 1-3 mcg /kg i.v. (kun hos hæmodynamisk stabil patient)
• Bolus af Ppropofol 1.5-2 mg/kg i.v. eller
• Bolus af Ketamin 2 mg/kg i.v. og Fentanil hos multitraumatiseret, ikke stabil hæmodynamisk patient med efterfølgende infusion af Propofol/Haldid.
• Oral intubation efter indgift af Suxamethon 1-1,5 mg/kg i.v., hvis kontraindiceret
• bolus Rocuronium (Esmeron) 1 mg/kg i.v.
• Bradykardi (stimulation af nervus vagus eller TCR) behandles med bolus Atropin 0,5-1,0 mg i.v.
• Patienten intuberes, tube fikseres, cuff-tryk kontrolleres
• Øjne beskyttes med plastre
• Der bør ikke anlægges ventrikelsonde via næse ved basis kraniefraktur
En del patienter overtages intuberet og sederet fra andet sygehus, traumeteam eller intensivt afsnit. Disse patienter er tilkoblet til ”juletræ” og monitoreres sædvanligvis på afsnittets anæstesiudstyr på operationsstuen.
Vedligeholdelse
• BIS 40-50: infusion Propofol/Remifentanyl hos en hæmodynamisk stabil patient
• Hos multitraumatiseret, ikke stabil hæmodynamisk patient infusion af Propofol samt lav dosis infusion Ketamin 10 mg/t i.v. eller inf. Dexmedetomidine 0,2-0,6 mcg/kg/t som supplerende anæstetikum
• inf. Remifentanil 0,05-0,3 mcg/kg/min suppleret med bolus haldid 1-2 mcg /kg hver 1-2 time.
• Rocuronium/Cis-atracurium justeret til 1-2 i TOF.
Ved anvendelse af Propofol samt Remifentanil/Fentanyl opnås optimale operationsvilkår samt god farmakokinetisk profil til evt. postoperativt wake-up call.
Gas-anæstesi er kontraindiceret på grund af den kardilaterende effekt, der kan medføre yderligere ICP-stigning, øger risiko for hjerneødem og inkarceration hos patienter med intracerebral patologi.
Formål med anæstesi
• En hurtig, neuroprotektiv indledning til anæstesi med optimale vilkår til akut kraniotomi til cerebral dekompression af ekspanderende masse effekt
• Undgå sekundær hjerneskade pga. hypotension, hypoksemi, hyper-, hypokapni, hyper-, hypoglykemi, kramper, koagulopati.
• ICP < 20 mmHg
• Undgå stigning i ICP eller behandling af forhøjet intracerebralt tryk (ICP):
• Den ”ideelle” anæstesidybde (BIS 40-50), analgesi samt muskelrelaksation.
• Normoventilation: ET CO2 4,2-4,5 kPa, saturation 98-100 % (PaCO2 4-6-5,0 kPa, PaO2> 12 kPa)
• Evt. kortvarig hyperventilation (PaCO2 4,2-4,4 kPa) efter anmodning fra neurokirurg, men kun i kort tid (max 30 min). Længere hyperventilation kræver peroperativ monitorering af cerebral oxygenering (Licox) og/eller Dopplers undersøgelse af CBF
• Osmoterapi ved indgift af hyperton NaCl (1 mmol/ml); ved truende inkarceration bolus i.v. 2 mmol/kg.
• CPP > 60 mmHg,
• Tilstrækkeligt og stabilt MAP/CPP da autoregulation er ødelagt:
• 90 mmHg indtil kranium åbnes,
• Ved fald i MAP - hurtig indgift af inf. NaCl i.v. samt bolus Efedrin 2,5-5 mg i.v.,
• Ved fortsat lavt MAP anvendes i.v. infusion af Noradrenalin
• Transfusion af blodprodukter når hæmoglobin falder til 5,6 mmol/l eller når symptomer af komprimeret cirkulation, utilstrækkelig O2 transport
• Trombocyt-transfusion ved utilstrækkelig hemostasis med formål ved 100 000/mm3
• Hjertets dysfunktion med reduceret EF kan observeres hos patienter med svær TBI.
Patienter med TBI med ekstrakranielle læsioner er i stor risiko for hypotension (32-65%). Det kan provokere risiko for en sekundær hjerneskade, persistent vegetativ tilstand eller død.
• Normoglykæmi 6,0-10.0 mmmol/l
• Normovolæmi
• At sikre en stabil koagulationsstatus hos blødende patienter (ROTEM)
• Normotermi, temperatur 36,6 C grader (brug blodvarmer, Bair-Hugger)
• Forebyggelse af tryklæsioner
• Tidlig postoperativ vurdering af patientens neurologiske tilstand- hvis muligt
Væskeindgift og vasopressor behandling
Hjertets dysfunktion med reduceret venstre ventriklens funktion (reduceret EF) kan opstås hos patienter med moderat eller svær TBI.
Patienter med TBI
• Der anbefales primært infusion af varm 0,9 % NaCl, men obs. risiko for hyperkloræmisk acidose efter massiv infusion (3-5 l), der rekommanderes skift til Ringer laktat.
• Positiv væskebalance kan provokere eller forværre hjerneødem, mens hypovolæmi kan reducere CPP med risiko for hjerneiskæmi.
Dette medfører øget systolisk kraft af venstre ventrikel og slagvolumen med øget CO, blodgennemstrømning samt ilt transport til hjernen.
Rekommanderet bolus 2,5-5 mg i.v.
Rekommanderes til kontinuerlig i.v. infusion med gradvis udviklet karkontraherende effekt og stigning i blodtryk.
Postoperativt
1. Patienten kan ekstuberes på operationsleje (efter evakuering af et epiduralt hæmatom, isoleret kranie fraktur)
Hver patient skal individuelt vurderes, med henblik på om ekstubation på operationslejet er muligt.
Skal patienten vækkes umiddelbart efter indgrebet, skal sedation samt muskelrelaksation seponeres,
kontrolleres for muskelaktivitet ved train of four (TOF) stimulator og reverteres med Robinul-Neostigmin®.
Alle parametre og vitalværdier tjekkes og sikres: BT, temperatur, saturation, ETCO2, pH, hæmoglobin før planlagt ekstubation.
Der opstartes infusion Paracetamol 1 g i.v./15 minut.
Da denne patientgruppe har høj hyppighed af PONV, gives inj. Ondansetron (Zofran) 4 mg i.v. før vækning. Hvis højrisiko for kvalme og opkast i præoperativ anamnese, suppleres med forebyggende behandling med inj. Dexametazon 4 mg i.v.
Postoperativ kvalme og opkast er potentielt farligt, på grund af for højt intrakranielt tryk og cerebralt intravaskulært tryk, med risiko for udvikling af hjerneødem, intracerebral blødning og hæmatom-dannelse.
Derfor skal der anvendes både peroperativ profylakse af PONV og en straks behandling på NOTIA.
Efter ekstubation på operationslejet, udføres der en grov neurologisk undersøgelse (GCS, bevægemønster) og denne noteres på anæstesiskema.
Efter ekstubation fortsættes iltbehandling med nasal O2, 3 l/min.
Sengens hovedgærde eleveres cirka 10-20 grader.
Der opstartes smertestillende infusion Remifentanil (2-4 ml/t).
Ved postoperativ hypertension (SBT >180 mmHg) gives inj. Labetalol (Trandate) 5 mg i.v.
Patienten transporteres til NOTIA med fortsat monitorering af pulsoxymetri/mini-monitor samt GCS.
Patienten skal postoperativt observeres/monitoreres på intensivt afsnit NOTIA.
Der gives rapport til relevante personale på NOTIA (anæstesilæge til intensivlæge, anæstesisygeplejerske til intensivsygeplejerske).
2. Patienten primært postoperativt ekstuberet, men ikke tilfredsstillende neurologiske tilstand.
Ved bekymrede lav GCS <9 reintuberes patienten og neurokirurg tilkaldes med henblik på stillingtagen til kontrol CT-skanning af cerebrum.
Den ansvarlige neurokirurg koordinerer akut CT scanning af cerebrum, vurderer billeder og tager stilling til behov for evt. re-operation eller anlæggelse af udvidet/invasiv postoperativ neuromonitorering og observation på NOTIA.
3. Patienter med dårlig præoperativ neurologisk status (GCS <9), eller patienter med peroperative komplikationer (stor blødning, hjerneødem), eller multitraumatiserede skal ikke ekstuberes umiddelbart efter operationen.
Kirurgen kan ved voldsomt hjerneødem undlade at lægge knoglepladen på.
I visse tilfælde anlægges Caminotrykmåler og/eller ekstern drænage.
Postoperativ sedation fortsættes:
• Infusion Midazolam/Haldid hos patienter med tendens til hypotension,
• Infusion Propofol/Haldid eller Remifentanil hos normotensive/hypertensive patienter.
Ved den fortsat intuberede patient anlægger neurokirurg et multimodal neuromonitorering: intrakranielt trykmåling (Camino) og/eller ekstern drænage, Licox for intensiv neuromonitorering (ICP, CPP, intracerebral O2 tension) på NOTIA.
Modtrykket ordineres af neurokirurg.
Systemet lukkes under transport mellem operationsstue og NOTIA.
Hovedgærdet eleveres cirka 10-20 grader.
Monitorering under transporten til intensivafsnittet foregår ved hjælp af ”juletræ”.
Postoperative komplikationer
• Intrakraniel sivning/re-blødning med hæmatom dannelse og stigning i ICP (descenderende GCS)
• Hjerneødem omkransende det opererede felt med sekundær stigning i ICP med hjerneinkarceration
• Neurologisk deficit (parese, paralyse, afasi)
• Dysfunktion af kranienerver (efter fossa posterior operation)
• Hypertension
• Krampeanfald
• PONV
• SIADH
Referencer
4. Neuroprotektion hos kritisk syge med potentielt forhøjet ICP (www.dasaim.dk)
5. Neuroprotektionsfolder (www.dasaim.dk)
6. Anæstesi til den akutte voksne patient www.dasai.dk
7. Kramer N.et al. Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults. Cureus 10 (4) April 25, 2018.
8. Sharma D. et al. Anestesia for patients with acute traumatic brain injury. www.uptodate.com Sep2021
9. Paisansathan Ch. Et al. Anesthesia for craniotomy. www.uptodate.com Oct 2021
10. Warner D.S., Anesthesia For Craniotomy. International Anesthesia research Society. 2003, 170-113.
11. Ovassiapian A. et al., Sellick’s manneuver: to do or Not to do. International Anesthesia research Society. Vol. 109, No5, November 2009. 1360-1364.
12. Laffrty K. et al., Rapid Sequence Intubation. Medscape, April 07, 2020.
13. Hyperton NaCl til voksne patienter, NOTIA
14. Kamel H. et al., Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of the elevated intracranial pressure: a meta-analysis og randomized clinical trials.
