Pertrokantær fraktur

Formål

At sikre korrekt og ensartet undersøgelse og behandling af pertrokantære frakturer¹.

Definition af begreber

Højenergifraktur hos yngre patienter, lavenergi osteoporosefraktur hos ældre patienter. Frakturen er ekstrakapsulær. Evan’s klassifikation kan anvendes.

Fagområdet for traumatologi har det overordnede ansvar og behandling heraf. Idet der tilstræbes operativ behandling indenfor 24 timer kan behandlingen foregå i vagttid.

Beskrivelse

Generelt

Traditionelt beskrives pertrokantære frakturer med den modificerede Evan's klassifikation², hvor type 1 og 2 er simple, stabile 2-fragmentfrakturer og type 3, 4 og 5 er ustabile frakturer med fraktur-dislokation/afsprængning svarende til henholdsvis trochanter major (3) og trochanter minor (4) eller begge dele (5). I modsætning til de mediale collum femoris frakturer, er frakturerne velvaskulariserede med store spongiosaflader og generelt stort helingspotentiale. Kan eventuelt være led i mere udbredte frakturer, hvor hovedfrakturen er subtrokantær (se instruksen subtrokantære frakturer).

Forholdsregler

Behandlingen af patienter med hoftebrud er langt overvejende operativ, idet konservativ behandling reserveres til patienter uden præoperativ gangfunktion, hvor der er solide kontraindikationer for operation (ASA IV-V).

Undersøgelse

Grundig anamnese, specielt vedrørende patientens funktionsniveau og komorbiditet forud.

Husk at udfylde klik journal, operatør samtale inden for 3 timer fra ankomst, meld patienten til Ortopædkrurgisk bagvagt og anæstesi læge mhp. præoperativ optimering. Der refereres til ”Det gode patientforløb for hoftenære frakturer”

Røntgenundersøgelse af bækken og af hoften i to planer. Se instruks for ”Billeddiagnostisk udredning ved mistanke om hofte brud”.

Præoperativ behandling

Benet lejres efter patientens ønske, gerne på pude i let udadrotation, abduktion og fleksion.

Sufficient smertedækning er vigtig. Se instruks for blokadeanlæggelse.

Der skal gives tromboseprofylakse og antibiotika efter afdelingens instruks.

Behandling

Den operative behandling tilstræber, at patienten hurtigst muligt kan mobiliseres, og hurtigst muligt genvinder den bedst muligt hoftefunktion, med en så lille risiko for komplikationer, herunder for reoperation, som muligt, og med den mindst mulige mortalitet.

1. 1. Basocervikale frakturer osteosynteres med 4 huls DHS (Dynamic Hip Screw – glideskrue)

2. 2. Stabile frakturer med intakt lateral væg af femur osteosynteres med 4 huls DHS

1. 3. Stabile og ustabile frakturer hvor femur’s laterale væg IKKE er intakt osteosynteres med proksimal femurmarvsøm

2. 4. Inverse frakturer osteosynteres med proksimal femurmarvsøm. Ved denne frakturtype er entrypoint for marvsømmet mere medialt end der normalt foreskrives

Operationen foretages på ekstensionleje. Glideskruen skal placeres i en afstand af 0,5 cm fra leddet³. Set i AP-planet skal skruens placering være central eller inferior i caput, set fra siden skal skruen placeres centralt. Afvigelser herfra øger risikoen for komplikationer. TAD skal være under 25mm.

TAD-værdier >25mm har signifikant større risiko for udskæring(cut-out) end lavere værdier.

Den tekniske udførelse af glideskrueosteosyntese eller marvsømning skal følge producentens anvisning for det produkt vi aktuelt bruger.

Der tages peroperativ røntgenkontrol i to planer til dokumentation af repositionen og placeringen af osteosyntesematerialet. Der sendes elektronisk henvisning til ophængning på næste dags morgenkonference.

Efterbehandling

Belastning tillades umiddelbart indenfor smertegrænsen, medmindre operatøren har noteret andet regime. Kun ved insufficient reposition eller dårlig placering af osteosyntesematerialet kan aflastning komme på tale. Fysioterapi påbegyndes postoperativt, og der henvises til specialiseret eller almen genoptræning forud for udskrivelsen.

Kun få patienter har behov for ambulant kontrol i traumeambulatoriet, hvis ovenstående behandlingsregime er fulgt, og der ikke er opstået komplikationer. Den ambulante kontrol sker efter aftale med fagområdet. Patienterne tilrådes at opsøge egen læge, hvis der opstår smerter omkring hofteregionen i efterforløbet.

Referencer

1. SST. Referenceprogram for Patienter med Hoftebrud. https://www.ortopaedi.dk/fileadmin/Guidelines/Referenceprogrammer/Referenceprogram_for_patienter_med_hoftebrud2008.pdf , (date last accessed 30 March 2020).

2. EVANS EM. The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br [Internet] 1949;31B(2):190–203.

3. Rubio-Avila J, Madden K, Simunovic N, Bhandari M. Tip to apex distance in femoral intertrochanteric fractures: a systematic review. J Orthop Sci [Internet] 2013;18(4):592–8.