Hypertension - Udredning

Ved akut blodtryksforhøjelse gælder særlige retningslinjer. Se separat kapitel.

Indholdsfortegnelse

Måling og klassifikation af blodtryk1

Almindeligt konsultationsblodtryk1

Døgnblodtryksmåling og hjemmeblodtryksmåling2

Forundersøgelse/udredning for hypertension3

Journal3

Indledende undersøgelser4

Supplerende undersøgelser4

Udredning for primær hyperaldosteronisme (PHA)5

Udredning for renovaskulær hypertension5

I det følgende redegøres for afdelingens strategi ved håndtering af hypertensio arterialis. For fuldstændighedens skyld må retningslinjerne udgå fra, at patienten tidligere kun er minimalt udredt/behandlet. Sådan forholder det sig sjældent i virkeligheden, når patienten først henvises til os. Derfor vil adskillige af de beskrevne led i undersøgelse/behandling normalt kunne springes over.

Retningslinjerne følger så vidt muligt europæiske anbefalinger (Guidelines Committee. J. Hypertension 2002, 21: 1011-1053).

For at undgå forvirring skal det også fremhæves, at den første del af kapitlet vedrører ikke-akut hypertension. Det svært forhøjede BT og hypertensiv krise omtales i sidste del.

Måling og klassifikation af blodtryk

Almindeligt konsultationsblodtryk

• • Brug helst kviksølvmanometer

• • Korrekt manchetstørrelse (de to hvide linjer skal kunne nå sammen)

• • Efter mindst 5 minutters hvile måles BT x flere med patienten i siddende stilling og manchetten på overarmen i hjertehøjde. Armen skal være understøttet, og patienten tilbagelænet og afslappet. Systolisk BT registreres, når lyden høres første gang (Korotkoff I). Diastolisk, når den forsvinder helt (Korotkoff V).

• • Mindst 2 målinger med 1-2 min. mellemrum. Yderligere målinger, hvis de to første er meget forskellige.

• • Registrer puls efter sidste måling.

• • Ved første konsultation måles på begge arme, og ved sideforskel anvendes fremover armen med det højeste BT.

• • Hos ældre og diabetikere måles også stående BT for at udelukke ortostatisk hypotension.
   

Døgnblodtryksmåling og hjemmeblodtryksmåling

Ambulant BT-måling kan udføres som 24-timers måling med automatisk apparatur eller som hjemmeblodtryksmåling med halvautomatisk apparat. Indikationerne kan være:

• • Mistanke om labilt blodtryk, "White Coat Hypertension", som ses hos 10-20 %.

• • Grænsetilfælde med hensyn til hypertensionsdiagnosen.

• • Behandlingskontrol hos ptt. med svingende konsultationsblodtryk

• • Diskrepans mellem konsultationsblodtrykket og hypertensive organskader.

Ved ambulant blodtryksmåling skal hensyn tages til, at disse er lavere end konsultationsblodtryk.
 

24-timers blodtryksmåling kan afsløre patienter uden natligt blodtryksfald. Disse

"non-dippers" udgør en særlig risikogruppe.

Patienter, som viser sig kun at have konsultationshypertension skal sjældent have medikamentel behandling. De skal følges hos egen læge, da en del senere udvikler manifest hypertension.

Hjemmeblodtryksmåling

Apparater til hjemlån findes i Nyremedicinsk Amb. Pt. måler 1-2 uger, morgen og aften. Og registrerer målingerne. Der er lavet et særligt skema, som også giver pt. en kort beskrivelse af fremgangsmåden.

Mange ptt. har efterhånden eget apparat. Som hovedregel kan vi tilråde anskaffelse, hvis ptt. spørger. Især fordi vi modtager de vanskeligere tilfælde, og flere BT-målinger giver et bedre beslutningsgrundlag for terapeutiske ændringer. Pt. anbefales da udstyr med overarmsmanchet, ikke den upålidelige håndledsmodel! Hjemmeblodtryksmåling kan øge behandlingscompliance, når pt. ved selvsyn ser sine høje BT. Ulemper eget apparat er sygeliggørelse, og at ptt. begynder selv at ændre på medicinen.

24-timers blodtryksmåling

Apparater findes på lægegangen. Sekretærerne sørger for opladning og aflæsning, ligesom de ved, hvornår apparatet er ledigt. Det kan reserveres og medtages til ambulatoriet, når patienten er indkaldt, hvis du selv eller ambulatoriesygeplejersken vil sørge for påsætning. En anden mulighed er at bede pt. møde i dagafsnittet og få apparatet monteret der. Apparaterne er kodede til at aflæse blodtryk hvert 15. minut om dagen og hvert 30. minut om natten.

Det skal understreges, at vi ikke udfører 24-timers blodtryksmåling for andre afdelinger som en service. Vi modtager kun ptt. henvist for hypertension og tager da selv stilling til udredningsprogrammet.

Forundersøgelse/udredning for hypertension

Hypertension dominerer som henvisningsårsag til forundersøgelse på Nyremedicinsk Afdeling. En vis standardisering af håndteringen kan derfor være rationel. 

Journal

Journalen skal sikre, at en række basale oplysninger forefindes. Disse behøves f.eks. til den efterfølgende risikobedømmelse og til senere konferencer/beslutninger om videre udredning eller behandling.

Der skrives journal efter gængse retningslinier. Herunder angives nogle punkter, som er særlig vigtige at medtage. Som "kladdepapir" til journaloptagelsen kan du bruge en tjekliste (se appendiks).

Dispositioner

Familiær disposition til hypertension, diabetes, dyslipidæmi, arteriosklerotiske sygdomme, nyresygdom?

Hovedproblemet (hypertensionen)

• • Hvornår blev højt BT konstateret? Tidligere labilt BT eller hypertension under graviditet?

• • Er der foretaget undersøgelser pga. blodtrykket? Urinsamling, røntgen, renografi e.l., og hvad viste disse undersøgelser? Måske er der fundet organpåvirkning af hjerte/øjne? Afvigende nyretal e.l., taget af egen læge, kan fremgå af henvisning eller andet journalmateriale.

• • Hvilken antihypertensiv behandling har patienten fået? Præparater, effekt og især eventuelle bivirkninger bør fremgå, så fremtidige ordinationer kan ske på rationelt grundlag.

• • Er hypertensionen sekundær til nyresygdom? Er der påvist protein/æggehvide i urinen? Nyresten, blærebetændelser/nyrebækkenbetændelser? Anden nyresygdom? For kvinder: højt blodtryk og proteinuri under graviditet?

• • Kan patienten have fæokromocytom? Har der været anfald med svedeture, hjertebanken, kvælningsfornemmelse, hovedpine.

• • Indtager patienten noget, der giver højt blodtryk? Stor saltindtagelse. Dagligt lakridsforbrug. Alkohol. Naturmedicin (ginseng kan medføre hypertension). Nogle lægemidler kan også give hypertension (p-piller, steroider, cyklosporin, NSAID).

Andre sygdomme/risikofaktorer som bør medtages i journalen

Disse beskrives med varighed, behandling etc. i journalen under relevante rubrikker afhængigt af sammenhængen. Særlig opmærksomhed henledes på:

Kardielle og vaskulære sygdomme: kardielle (hypertrofi, AMI, angina pectoris, hjerteinsufficiens), neurovaskulære (TCI og apopleksi) og perifere karsygdomme (claudicatio, karoperationer, amputationer etc.).

Andre risikofaktorer, som også bør fremgå af journalen: diabetes, dyslipidæmi, adipositas, rygning, fysisk inaktivitet, menopause og artritis urica.

Objektiv undersøgelse

Udføres efter gængse retningslinier, og der lægges særlig vægt på en god stetoskopi.

Blodtrykmåling udføres som beskrevet andetsteds. Puls noteres.

• • Vægt og højde.

• • Oftalmoskopi. Bør i det mindste forsøges udført.

• • Cushingoidt udseende?

• • Stetoskopi af abdomen, herunder nyrearterier. En nyrearteriestenose høres kun hos 40%, som senere diagnosticeres hermed. Men høres en mislyd, optræder den oftest under ribbenskurvaturen lige inden for MCL. Sommetider kun i et meget afgrænset område. Mislyde over aorta abdominalis beskrives også.

• • Perifere pulse undersøges. Er der tidsforskel mellem a. radialis og a. femoralis (coarctatio)? Femoralarterier og karotider stetoskoperes.

Indledende undersøgelser

Prøver tages afhængigt af anamnese og objektive fund. Nedenstående bør dog som minimum indgå:

• • Hb, leuko- og trombocytter

• • Na, K, Ca-korr., fosfat, albumin, kreatinin, karbamid, urat

• • S-ALAT, blodsukker, S-Lipidprofil, TSH , CRP

• • U-Stix, urinmik., U-albumin/kreatinin-ratio (for mikroalbuminuri)

• • EKG

Supplerende undersøgelser

Disse kan ordineres allerede ved den første undersøgelse, hvis der er klar indikation, eller når svar på indledende prøver foreligger. Jo yngre patienten er, jo mere omfattende vil den supplerende udredning ofte blive. Det er der flere grunde til: 1. Hos unge mennesker (ca. < 35 år) er sandsynligheden for sekundær hypertension langt større. 2. De har udsigt til et langt liv med antihypertensiv behandling. 3. Antihypertensiv beh. er ofte problematisk under graviditet.

Blodtryksmålinger

I mange tilfælde er der behov for supplerende blodtryksmålinger, f.eks. hjemmeblodtryksmåling eller 24-timers blodtryksmåling (indikationer herfor er tidligere givet).

Ekkokardiografi

Giver oplysning om organpåvirkning i form af venstre ventrikelhypertrofi. Undersøgelsen kan være indiceret, når der er tvivl om sværhedsgraden af en hypertension eller behandlingens effektivitet. Kan også være indiceret hos patienter med tegn på hjertesygdom eller dyspnø. Lejlighedsvis kan undersøgelse være af værdi ved compliance-problemer for at dokumentere over for patienten, at organskade foreligger.

Øjenlægetilsyn

Er indiceret ved hypertension med cerebrale symptomer. Ambulante patienter behøver kun undtagelsesvis øjenlægetilsyn, når der er tvivl om sværhedsgraden af hypertensionen. FH I - II, som forekommer langt hyppigst, er svære at skelne fra aldersforandringer. Kun FH III-IV har væsentligt prognostisk betydning, og disse forandringer bør den intern medicinske læge selv kunne diagnosticere.

Urin for katekolaminer

Der samles ikke rutinemæssigt urin for katekolaminer! Kun når anfaldsfænomener nødvendiggør udelukkelse af fæokromocytom. I øvrigt har vi aktuelt vanskeligheder med tolkningen af grænseværdier for den katekolaminbestemmelse, vi har adgang til. Det understreger vigtigheden af kun at foretage prøven ved motiveret mistanke. Der arbejdes p.t. på at få indført S-Metanefriner til diagnostik af fæokromocytom.

Udredning for primær hyperaldosteronisme (PHA)

Måling af P-Aldosteron/Renin bør udføres ved hypertension med hypokaliæmi. Men bemærk, at kun 80% af patienter med primær hyperaldosteronisme har hypokaliæmi. Yngre mennesker (under ca. 30 år) vil i langt højere grad end ældre have sekundær hypertension. Er der ingen anden åbenlys forklaring på hypertensionen vil det i denne aldersgruppe være på sin plads at måle P-Aldosteron/Renin. Ved målingen bør patienten helst ikke behandles med medikamenter, som påvirker Renin/Aldosteron-systemet (betablokkere, ACE-hæmmer, AII-antagonist, diuretika). Typisk vil patienter med PHA da have forhøjet aldosteron og supprimeret renin. Laboratoriet udregner imidlertid også Aldosteron/Renin-ratio, som vil være forhøjet ved PHA – også selvom pt. får nævnte medikamenter.

Giver screening med Aldosteron/Renin-ratio mistanke om PHA, bør pt. udredes nærmere. Her findes ingen enkle retningslinjer. De fleste undersøgelser er behæftet med tolkningsvanskeligheder, hvorfor udredningsprogrammet bør tilrettelægges i samråd med speciallæge eller diskuteres ved konference.

Udredning for renovaskulær hypertension

Renografi er ikke generelt indiceret som undersøgelse ved hypertension. Når patienten er henvist til nyremedicinsk afdeling, skyldes dette imidlertid ofte sværere eller terapiresistent hypertension. I denne situation er renografi (helst i form af captopril-renografi) normalt det næste fornuftige skridt, hvis ikke undersøgelsen allerede er udført. De formelle kriterier for at udrede med renografi baseres på begrundet mistanke renovaskulær hypertension:

• • Sygdomsdebut før 40-års alder

• • Accelereret eller resistent hypertension

• • Stigende BT efter 55-års-alderen, måske efter år med velreguleret hypertension

• • Uforklaret hypokaliæmi som muligt tegn på aktiveret renin/angiotensin-system

• • Patienter med mislyd over nyrearterier eller generelle tegn på arteriosklerose 

• • Nyreinsufficiens af ukendt genese eller S-kreatininstigning overstigende 25% efter ACE-hæmmer/AII-antagonist-behandling

• • Pludseligt ("flash") lungeødem.

Hvis renografi taler for renovaskulær årsag til hypertension vil der ofte være indikation for renal arteriografi (og evt. nyrevenereninbestemmelse). Beslutning herom tages i samråd med overlæge eller ved konference.