Svarafgivelse fra Radiologisk Afdeling
Gælder for hele Radiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital (inklusive matrikler i Hobro, Farsø og Thisted).
Formål
Formålet er at beskrive, hvad et korrekt røntgensvar skal indeholde for, at svaret er til gavn for den modtagende part samt beskrive, hvordan disse svar skal tolkes.
Afgrænsning
Der forefindes detaljerede beskrivelser af indhold af beskrivelser i visse specifikke subspecialer i radiologien. Dette dokument er ment som en overliggende minimumsbeskrivelse og som en målbeskrivelse for Radiologisk Afdeling.
Begreber
Det er de specialeansvarlige overlæger, der bestemmer, hvilke skabelon den enkelte uddannelseslæge skal bruge (kladde, præliminær beskrivelse, foreløbig beskrivelse eller endelig beskrivelse).
Præliminær beskrivelse | Primær ufærdig beskrivelse. Det kan være en kort tekst eller en hel beskrivelse. Bruges primært af vagtholdet (eksklusive CT-vagten), dog ikke ved beskrivelse af ultralydsundersøgelser eller ved gennemlysning. I øvrige situationer efterstræbes det, at brug af præliminær beskrivelse begrænses. En undtagelse kan være den speciallæge, som i dagtid har akuttelefonen i en sektion. Præliminær beskrivelse tæller ikke med i afdelingens svartider. Obs.!: Et præliminært svar er midlertidigt. Der kan ændres betydeligt ved endelig beskrivelse. |
Foreløbig beskrivelse | En egentlig beskrivelse (kan ses af klinikere), der dog ikke er endeligt godkendt. Lægges til godkendelse hos den beskrivende læge. Bruges, når beskrivende læge ikke må endeligt godkende, eller når der laves tillæg ved konference (især traumepatienter). |
Endelig beskrivelse | Endeligt godkendt beskrivelse. Man kan ikke ændre denne, men må i givet fald lave en tilføjelse til endelig beskrivelse. |
Kladde | Specialeansvarlig overlæge i hver sektion bestemmer, om den enkelte uddannelseslæge eller nyansat speciallæge, afhængig af fagligt niveau, skal bruge kladde. Fordelen ved at bruge kladde er, at den uerfarne læges beskrivelse ikke kommer ud til klinikerne, før den er blevet gennemset og eventuelt revideret af en mere erfaren speciallæge. Forslagsvis kan uddannelseslægen skrive ”ok” samt initialer i kolonnen Bånd Id til tutorlægen. Ved eventuelle rettelser lægges undersøgelsen på uddannelseslægens konferencespor. Uddannelseslægen kan med fordel sætte sit navn på beskrivelsen for statistisk at tilegne sig den radiologiske ydelse. |
Beskrivende læge | Den læge, der foretager beskrivelsen. |
Egentlig beskrivelse | Beskrivelse, der er indskrevet i det format, der gælder for Radiologisk Afdeling med undersøgelsesnavn, diagnose/konklusion og tekst i korrekt format – se link Læger – Diktering – Retningslinjer for diktering af radiologiske undersøgelser. |
Svartid | Den tid, der går fra undersøgelsen er udført, til svaret ligger klar hos modtagende læge. Indeholder tid til diktering, tid til indskrivning og tid til godkendelse samt tid til efterregistrering. |
Svarafgivelse
Svar på en Radiologisk Afdeling kan afleveres på følgende måder:
- Skriftligt svar.
Godkendt af læge. Sendes via PAS eller MedCom.
- Skriftligt præliminært svar.
Ikke godkendt, ikke verificeret. Til brug som dokumentation for mundtligt afgivet svar eller som skriftlig information til vagthavende. Kan læses i PACS og i Clinical Suite. Der kan forekomme ændringer i svaret ved videre proces.
- Foreløbigt svar.
Et svar, der venter på godkendelse af beskrivende læge eller venter på godkendelse af specialist. Derfor kan der forekomme ændringer.
- Mundtligt afgivet svar.
Følges ofte af et præliminært svar. Mundtligt afgivet svar vil ofte ske i en presset situation, og ændringer og nye oplysninger kan absolut ikke udelukkes.
Særligt om svar der afgives telefonisk eller mundtligt
Følgende gælder omkring afgivelse af mundtlige svar:
- Der skal ske en entydig identifikation af patienten med navn og personnummer evt. rekvisitionsnummer.
- Modtageren noterer tidspunkt, identifikation af patienten og undersøgelsesresultatet.
- Det sikres, at svaret er forstået ved, at modtageren læser tidspunkt, identifikation og undersøgelsesresultat tilbage til svarafgiveren.
- Modtageren noterer svarafgivers navn og/eller firecifrede brugerkode.
- Svarafgiveren noterer modtagers navn og/eller firecifrede brugerkode i generel note.
- Modtageren sikrer, at svaret bringes videre til den rette fagperson med de nødvendige kompetencer, så der handles på det givne svar.
Radiologisk beskrivelse
En Radiologisk beskrivelse skal som minimum indeholde:
Se link: Læger – Diktering – Retningslinjer for diktering af radiologiske undersøgelser.
Følgende grundregler skal følges for, at beskrivelsen bliver velegnet for den henvisende læge:
- Skriv kort og tydeligt, men hav alt væsentligt med. Man skal som minimum have svaret på det, der er spurgt om i henvisningen.
- Skriv/dikter på forståeligt dansk. Der skal bruges danske eller latinske termer.
- Beskriv i videst muligt omfang i konkrete termer, og brug så vidt muligt mål og vinkler, frem for værdi-ord som ”større”, ”mindre”, ”væsentligt forskudt” med mere.
- Læs henvisningen, sæt dig ind i problemstillingen, og vær parat til at vejlede henvisende læge.
- Er der tvivl om konklusionen, så giv udtryk for dette, men tilstræb hver gang at give en konkret bedømmelse af fund, baseret på radiologisk erfaring. Undgå udsagn som ”malignitet kan ikke udelukkes” og andre formuleringer, der kan skabe usikkerhed.
- Eponymer må kun anvendes, hvor de giver mening, og forventes forstået af modtagende instans. Bør ikke stå i diagnoseteksten.
- Ses fund, der kræver hurtigt svar, eller ses overraskende fund, følg instruksen; Læger – Arbejdsgang vedr. vigtige uventede fund (VUF).
- Husk at være læge, tænk først og fremmest på, hvad der gavner patienten og dennes behandling.
Tidskrav
Som hovedprincip bør nedenstående følges:
- Alle reelt akutte undersøgelser besvares ved præliminært notat eller ved mundtlig svarafgivelse, og senest dagen efter undersøgelsen beskrives undersøgelsen endeligt enten ved konferencen eller på beskrivelister. Det er vagthavende radiolog eller radiologisk speciallæge, der afgør, om der er tale om reelt akut undersøgelse.
- Alle akut henviste undersøgelser, som ikke anses for reelt akutte (typisk i forbindelse med udskrivning med mere (vil typisk være bedømt af kliniker)), skal være beskrevet senest 2. dagen efter undersøgelsen.
- Alle elektivt henviste patienter fra ambulatorier skal være beskrevet indenfor 5 kalenderdage efter undersøgelsen.
- På alle elektivt henviste fra egen læge skal endelig beskrivelse ligge i postkassen 5 kalenderdage efter undersøgelsen.
Dokumentation
Som udgangspunkt bør man ikke udtale sig om en undersøgelse uden samtidig at dokumentere:
Obs.: Viser man andre matriklers/sektioners billeder, f.eks. i konferencesituationer, er det af stor vigtighed, at det er noteret ned, hvad der er sagt til klinikerne. Det gælder selvfølgelig også billeder fra egen sektion.
Præliminære notater bliver normalt ikke gemt som en synlig fil, men kan findes igen ved klagesager med mere. Hvis et diktat eller en beskrivelse afviger væsentligt fra præliminært notat, skal man enten diktere det præliminære notat, eller kopiere det over i beskrivelsen, eller angive, at ”denne beskrivelse afviger væsentligt fra den præliminære beskrivelse”.
Husk, at kun en endelig godkendt beskrivelse er et gældende dokument fra Radiologisk Afdeling. Alle andre er arbejdspapirer, som altid skal holdes op mod patientens klinik, og den behandlende læges viden og erfaring, og hvis man vælger at handle på dette, bør man dokumentere det i journalen.
