Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Svarafgivelse fra Radiologisk afdeling

 

Rettidighed og indhold. DDKM 2.8.6

Gælder for hele Radiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus

Formål:

At beskrive, hvad et korrekt røntgensvar skal indeholde, for at svaret er til gavn for den modtagende part, samt beskrive, hvordan disse svar skal tolkes.

Afgrænsning:

Der forefindes detaljerede beskrivelser af indhold af beskrivelser i visse specifikke subspecialer i radiologien. Dette dokument er ment som en overliggende minimumsbeskrivelse og som en målbeskrivelse for Radiologisk afdeling.

Begreber:

Præliminær beskrivelse

Primær ufærdig beskrivelse. Hvis dette vælges, lægges henvisningen til ny beskrivelse på det samme beskrivespor. Kan være en kort tekst, eller en hel beskrivelse.

Foreløbig beskrivelse

En egentlig beskrivelse, der dog ikke er endeligt godkendt. Lægges til godkendelse hos den beskrivende læge. Bruges, når beskrivende læge ikke må endeligt godkende, mellem sekretærens indskrivning og dikterende læges godkendelse, eller når der kan ske tillæg ved konference (især traumepatienter).

Endelig beskrivelse

Endeligt godkendt beskrivelse. Man kan ikke ændre denne, men må i givet fald lave en tilføjelse til endelig beskrivelse.

Beskrivende læge

Den læge, der foretager beskrivelsen. Enten ved at skrive direkte i tekstfeltet, eller ved at beskrive på bånd.

Egentlig beskrivelse

Beskrivelse, der er indskrevet i det format, der gælder for Radiologisk afdeling. Med undersøgelsesnavn, tekst og diagnose/konklusion i korrekt format. Se dette.(link)

Svartid

Den tid, der går fra undersøgelsen er udført, til svaret ligger klar hos modtagende læge. Indeholder tid til diktering, tid til indskrivning og tid til godkendelse, samt tid til efterregistrering.

 

Instruks:

  • • Svar på en radiologisk afdeling kan afleveres på følgende måder:

  • • Skriftligt svar, godkendt af læge. Sendes via PAS til printer eller som notat via MedCom

  • • Skriftligt præliminært svar, ikke godkendt, ikke verificeret. Til brug som dokumentation for mundtligt afgivet svar eller som skriftlig information til vagthavende. Kan læses i PACS og i Clinical Suite. Der kan forekomme ændringer i svaret ved videre proces. Et præliminært svar er et arbejdsdokument, der kan ændres betydeligt ved endelig beskrivelse.

  • • Foreløbigt svar. Er et svar, der venter på godkendelse af beskrivende læge eller venter på godkendelse af specialist. Derfor kan der forekomme ændringer.

  • • Mundtligt afgivet svar. Følges ofte af et præliminært svar. Mundtligt afgivet svar vil ofte ske i en presset situation, og ændringer og nye oplysninger kan absolut ikke udelukkes.

 

Særligt om svar der afgives telefonisk eller mundtligt

Følgende gælder omkring afgivelse af mundtlige svar:

  • • Der skal ske en entydig identifikation af patienten med navn og personnummer evt. rekvisitionsnummer

  • • Modtageren noterer tidspunkt, identifikation af patienten og undersøgelsesresultatet

  • • Det sikres, at svaret er forstået, ved at modtageren læser tidspunkt, identifikation og undersøgelsesresultat tilbage til svarafgiveren

  • • Modtageren noterer svarafgivers navn og/eller firecifrede brugerkode

  • • Svarafgiveren noterer modtagers navn og/eller firecifrede brugerkode i generel note

  • • Modtageren sikrer, at svaret bringes videre til den rette fagperson med de fornødne kompetencer, således at der handles på det givne svar

 

En Radiologisk beskrivelse skal som minimum indeholde:

  1. 1. Overskrift, med angivelse af udført undersøgelse, inklusive sidebetegnelse, hvor det er angivet.

  2. 2. Notat om teknik, hvor dette er relevant (kontrast, evt. specielle sekvenser, specielle projektioner med mere).

  3. 3. Angivelse af prøvematerialet, herunder evt. lokalisation af prøvetagning, kvalitet og tilstrækkelighed, hvis relevant.

  4. 4. Selve den radiologiske beskrivelse (se nedenfor).

  5. 5. Status af svaret som værende foreløbigt, endeligt, korrigerende eller supplerende svar.

  6. 6. Afsluttende konklusion eller røntgendiagnose.

 

Følgende grundregler skal følges, for at beskrivelsen bliver velegnet for den henvisende læge:

  • • Skriv kort og tydeligt, men hav alt væsentligt med. Man skal som minimum have svaret på det, der er spurgt om i henvisningen.

  • • Skriv / dikter på forståeligt dansk. Der skal bruges danske eller latinske termer.

  • • Beskriv i videst muligt omfang i konkrete termer, og brug så vidt muligt mål og vinkler, frem for værdi-ord som ”større”, ”mindre”, ”væsentligt forskudt” med mere.

  • • Læs henvisningen, sæt dig ind i problemstillingen, og vær parat til at vejlede henvisende læge.

  • • Er der tvivl om konklusionen, så giv udtryk for dette, men tilstræb hver gang at give en konkret bedømmelse af fund, baseret på radiologisk erfaring. Undgå udsagn som ”malignitet kan ikke udelukkes” og andre formuleringer, der kan skabe usikkerhed.

  • • Eponymer må kun anvendes, hvor de giver mening, og forventes forstået af modtagende instans. Bør ikke forekomme i diagnoseteksten.

  • • Konklusion skal angives som en kort tekst.

  • • Radiologisk / Røntgen diagnose skal normalt formuleres på latin.

  • • Ses fund, der kræver hurtigt svar, eller ses overraskende fund, følg instruksen: Tilbagemelding til henvisende instans ved Vigtige Uventede Fund

  • • Husk at være læge, tænk først og fremmest på, hvad der gavner patienten og dennes behandling.

Måling af ovenstående skal ske ved at foretage årlige audit, hvor der udtages en prøve af vores kvalitetsdatabase. Denne gennemgås af 2 speciallæger, og scores i henhold til international standard for bedømmelse af kvalitet i beskrivelser. Målet er forbedring fra år til år, intet egentligt kvantitativt mål findes. Dokumenteres i afdelingens intranet.

 

Tidskrav:

Svar fra radiologisk afdeling skal som princip afgives, så det modtages af henvisende instans når det er nødvendigt for den kliniske proces. Man kan derfor ikke opsætte detaljerede regler for hver enkelt undersøgelse. Som hovedprincip bør nedenstående følges:

  • • alle reelt akutte undersøgelser besvares ved præliminært notat eller ved mundtlig svarafgivelse, og senest dagen efter undersøgelsen beskrives undersøgelsen endeligt, enten ved konferencen eller på beskrivelister. Det er vagthavende radiolog eller radiologisk speciallæge, der afgør, om der er tale om reelt akut undersøgelse.

  • • Alle akut henviste undersøgelser, som ikke anses for reelt akutte (typisk i forbindelse med udskrivning med mere (vil typisk være bedømt af kliniker)) skal være beskrevet senest 2. dagen efter undersøgelsen.

  • • Alle elektivt henviste patienter fra ambulatorier skal være beskrevet indenfor 7 kalenderdage efter undersøgelsen.

  • • På alle elektivt henviste fra egen læge skal endelig beskrivelse ligge i postkassen 4 kalenderdage efter undersøgelsen. Lange helligdagsferier undtaget.

 

 

Dokumentation:

Alle beskrivelser udfærdiges efter afdelingens instruks for opbygning og syntaks. Indskrives i RIS, og gemmes både i RIS og i PAS.

Afgives et mundtligt svar, SKAL man altid dokumentere. Helst som et præliminært notat, eller som tekst i generel note. Som udgangspunkt bør man ikke udtale sig om en undersøgelse, uden samtidig at dokumentere:

  • • Hvem har fået beskeden

  • • Hvad har man sagt

  • • Hvilke forbehold har man taget.

Præliminære notater bliver normalt ikke gemt som en synlig fil, Men kan findes igen ved klagesager med mere. Hvis et diktat eller en beskrivelse afviger væsentligt fra præliminært notat, skal man enten diktere det præliminære notat, eller kopiere det over i beskrivelsen, eller angive, at ”denne beskrivelse afviger væsentligt fra den præliminære beskrivelse”.

Husk, at kun en endelig godkendt beskrivelse er et gældende dokument fra Radiologisk afdeling, alle andre er arbejdspapirer, som altid skal holdes op mod patientens klinik, og den behandlende læges viden og erfaring, og hvis man vælger at handle på dette bør man dokumentere dette i journalen.

 

Måling af ovennævnte foregår ved at trække data fra RIS, og kategorisere efter ovenstående, dog således at alle akutte henvisninger måles i forhold til 2. dagen. Opfyldelseskrav 80%, da der altid vil forekomme henvisninger, der af faglige årsager kræver forlænget svartid. Egen læge svar fremgår af Regionens servicemål, og er dokumenteret i KoncernInfo. Konstateres ikke-opfyldte kvalitetsmål diskuteres dette på relevante fora, og der udarbejdes handleplaner for forbedringer.