Anæstesijournal og Opvågningsjournal

Formål1

Definition1

Beskrivelse1

Del 1. Det anæstesiologiske tilsyn1

Del 2. Den anæstesiologiske ydelse2

Del 3. Opholdet i opvågningsafdelingen2

Kvalitetskontrol2

Referencer3

Formål

Klarlægge og dokumentere alle relevante oplysninger om patientens tilstand i forbindelse med anæstesi.

Sikre en entydig og fuldstændig dokumentation af anæstesiforløbet.

Definition

Anæstesijournalen er det journaldokument, der anvendes under det anæstesiologiske forløb.

Anæstesiforløb defineres som forløbet fra og med anæstesitilsyn til og med ophold i opvågningsenheden. Anæstesijournalen kan også anvendes som dokumentation under interhospitale transporter og ved ”stand by” assistancer.

Beskrivelse

Anæstesijournalen er opbygget i tre dele, del 1. benyttes ved det anæstesiologiske tilsyn,

del 2. under den anæstesiologiske ydelse og del 3. (bagsiden) ved opholdet i opvågningsafdelingen.

Bagsiden af anæstesijournalen omtales også som opvågningsjournalen i kliniske instrukser.

Del 1. Det anæstesiologiske tilsyn

Del 1 af anæstesijournalen udfyldes ved det anæstesiologiske tilsyn og skal foreligge udfyldt inden anæstesien påbegyndes. Som udgangspunkt skal alle felter på del 1 af anæstesijournalen udfyldes.

Eksempel: Hvis patienten er i fast medicinsk behandling, noteres præparaterne i feltet ”medicin”.
Hvis patienten derimod ikke får fast medicin, udfyldes feltet med %.

Om de enkelte felter:

Diagnose og indgreb udfyldes.

ASA gruppe, allergi/intolerans og tandstatus skal noteres.

Kort anamnese med fokus på respiratoriske- og cirkulatoriske problemstillinger samt evt. tidligere anæstesiologiske komplikationer.

”Medicin” udfyldes med patientens medicinanamnese, dvs. aktuel medicinering evt. også pauseret medicin, hvis relevant i sammenhængen. Der noteres navn på medikamenterne, dosering når relevant.

”Ordineret Præmedicin” er et oplysningsfelt. Det påføres hvilken præmedicin anæstesilægen har ordineret på stamafdelingens operationstilmeldingsskema/checkliste, eller i Opus. Dosering hvis relevant

Feltet ”medicinafstemning” afkrydses, når to ovenstående procedurer samt ordination er udført korrekt.

Luftvejsvurdering foretages i henhold til den præoperative luftvejsinstruks.
Parakliniske oplysninger som foreligger (blodprøver, ekg mv) påføres skemaet. Parakliniske oplysninger som skal foreligge før anæstesistart markeres med en ring.

Anæstesilægen ordinerer anæstesien og monitoreringsniveau. Patienten informeres mundtligt og eventuelt også skriftligt og der indhentes informeret samtykke til proceduren.

Samtykke til blodtransfusion indhentes af kirurg, men kan evt. også fremgå af anæstesiskemaet, når det foreligger.

Anæstesilægen markerer niveau for postoperativ observation.

Del 2. Den anæstesiologiske ydelse

Journalen er opdelt i en dokumentations- og en registreringsdel som udfyldes af deltagende anæstesisygeplejerske subsidiært af anæstesilæge. Procedurefelter udfyldes af den der udfører proceduren.

Umiddelbart forud for indgrebet skal man medicinafstemme igen. Der foretages revurdering af medicinændringer, allergi/intolerans, tandstatus og faste. Revurderingen noteres i journalen under rubrikken ”Revurdering af: …”. Er der ændringer i forhold til medicin kontaktes anæstesilægen.

Luftvejshåndtering og blokadeanlæggelse beskrives og dokumenteres. Postoperativ tandstatus noteres.

Registreringen udføres fortløbende af anæstetisten.

Alle lægemiddelordinationer og – administrationer under anæstesien fremgår af anæstesijournalen. Når lægemiddelordinationen er hhv. dispenseret og administreret, dokumenteres det under administrationstidspunktet vha. initialer/alias. Først skrives initialer på den person, der dispenserer lægemidlet – efter ”slash” initialer på den person, der administrerer. (Eksempel: LF/JN). Er det samme person som både dispenserer og administrerer, skrives kun en initial.

Hvis det er den anæstesisygeplejerske, der er på stuen (noteret med initialer/alias i feltet anæstetist), der hhv. dispenserer og administrerer lægemidlet skal initialer/alias ikke noteres i forbindelse med lægemiddeladministrationen.

Anvendes der infusionsblandinger fra andre afdelinger, dokumenteres det under notater – med blandingens indhold, initialer og afdeling på den person som har blandet.
Telefonordinationer dokumenteres i notatfeltet, medikament – dosering og initialer/alias på ordinerende anæstesilæge.

Initialer og kalder/telefon på ansvarlige kirurg og anæstesilæge samt initialer på anæstesisygeplejerske påføres altid skemaet.
I forbindelse med afløsning af anæstetist ved pauser/vagtskifte, skal afløsningen fremgå i notefeltet med initialer/alias.

Peroperativ indgift, udgift og væskebalance påføres opvågningsjournalen.

Del 3. Opholdet i opvågningsafdelingen

Det er opererende kirurg og anæstesilægens fælles ansvar, at der foreligger en fyldestgørende og tilgængelig postoperativ plan. Det aftales ved ”tjek ud” hvad der skal noteres som postoperativ plan.

Postoperativ plan skal enten fremgå i sin helhed, eller der skal henvises herfra til en evt. særskilt skriftlig plan.

Den postoperative plan vil oftest gælde for både opvågningsopholdet og den første tid på stamafsnittet. Såfremt der er forskellige eller særskilte ordinationer til hhv. opvågningsafdeling og stamafdeling, er det muligt at opdele ordinationerne og udfylde feltet ”Ordinationer til sengeafdelingen”

For den ukomplicerede postoperative patient, hvor der ikke er særlige ordinationer eller begrænsninger i adfærd udover det som fremgår af afdelingens instrukser, kan der noteres ”Rammeordination” og ”Basisobservation”.

Venstre del af skemaet anvendes til registrering af væske indgifter/udgifter samt evt. balance.

Den midterste del af skemaet anvendes til registrering af alle målte værdier, observerede forhold samt de procedurer der foretages.

Højre del af skemaet anvendes til dokumentering af forholdene ved udskrivning.

Såfremt den postoperative plan skal fortsætte som anført i venstre side ”Ordination til opvågningen”, kan feltet ”Ordinationer til sengeafdelingen” lades tomt.

Kvalitetskontrol

Anæstesi- og Opvågningsjournalen indgår i hospitalets kvalitetskontrol som en del af journalaudit. Der udarbejdes særskilt vejledning herfor.

Referencer

Vurdering forud for invasiv behandling i anæstesi

Præoperativ luftvejsvurdering

Sikker kirurgi

Patientbehandling i opvågningsafsnittet

Informeret samtykke til behandling