Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tromboseprofylakse ved afsnit UK2

 

Formål

At sikre korrekt tromboseprofylakse til patienter som skal til operation i generel eller regional anæstesi i afsnit UK2.

 

Definition af begreber

Pt.: Patienten

DVT: dybt venøs trombose

PE: pulmonal emboli

LMWH-bridging.: (LMWH: lowmolecularweigth-heparin) forkortelsen dækker over en behandlingssituation hvor marevan eller marcoumar erstattes af lavmolekylært heparin (innohep) i forbindelse med et operativt indgreb

 

Beskrivelse

Tromboserisikoen afhænger af såvel patient - afhængige faktorer, som af hvilken type operation der er tale om og under hvilke omstændigheder operationen foregår.

Alle patienter, hvor der er indikation for tromboseprofylakse gives Innohep tidligst 4 timer postoperativt. INGEN patienter skal have præoperativ tromboseprofylakse med mindre der findes indikation for LMWH-bridging ved pausering af AK-behandling (se senere).

Instruksen indeholder 2 skemaer som gør det relativt let at finde frem til hvilken trombose-

profylakse den enkelte operationspatient skal tilbydes.

Innohepdoseringsskema;

Innohepdoseringsskemaet anvendes som udgangspunkt til alle patienter. Skemaet fungerer således at man indplacerer patientens operation iden lodrette kolonne til venstre. Derefter indplaceres patiengen efter risiko i øverste vandrette kolonne. Ved sammenføring af de to koordinater lander man i et felt som angiver behandling mht. Innohep og TED-strømper.

Listen over operationer i skemaet er ikke udtømmende men tjener som eksempler på typiske operationer indenfor de to kategorier.

Håndtering af tromboseprofylakse til patienter i behandling med Marevan eller Marcoumar:

Dette skema omtales i innohepdoseringsskemaet som separat instruks. Dette skema anvendes hvis pt. er i behandling med marevan el. marcoumar.

Til sidst nævner instruksen retningslinjer for håndtering af trombocythæmmere.

Tromboseprofylakse ved urologiske indgreb:

Genrelle betragtninger:

Risiko for udvikling af DVT uden tromboseprofylakse i forbindelse med urologiske indgreb er 15-40 % for større indgreb og 10 % ved transurethral kirurgi.

Tromboseprofylaksen består af TED-strømper eller LMWH og ofte i kombination med hinanden. Kombinationen af LMWH og TED-strømper giver bedre beskyttelse mod DVT-udvikling end LMWH (Klexane, Innohep el. Fragmin) alene.

Patienter med familiær ophobning af tromboemboliske episoder bør udredes i hæmatologisk regi før der planlægges kirurgi.

Den samlede risiko for udvikling af DVT afhænger af en kombination af patientafhængige risikofaktorer og det kirurgiske indgrebs art.

På baggrund af dette kan operationspatienter arbitrært inddeles i 3 grupper med henholdsvis

høj, middel og lav risiko.

Høj risiko:

  • • alder > 60 år

  • • adipositas BMI >30 kg/m2

  • • tidligere tromboembolisk episode (TEE)

  • • medfødt trombofili

  • • hormonbehandling (substitution, antihormonbeh. P-piller)

  • • immobilitet

  • • narcose + operationstid >90 min.

  • • dehydratio

  • • størrel transuretrale indgreb (stor TUR-B)

  • • reoperation/akut operation

  • • aktiv cancer, cancerbehandling – cytostaticum

  • • aktiv hjerte-lungesygdom

  • • inflammatorisk tarmsygdom

  • • alvorlig infection

  • • varikøse venaer med flebit

Middel risiko:

  • • tidligere raske yngre mennesker

  • • p-dialyse-kateter

  • • scrotalkirurgi (fraset tumor testes)

  • • mindre transuretrale indgreb (PVP, TUIP, lille TUR-B)

Lav risiko:

  • • ikke cancerkirurgi af forventet varighed på maksimalt 30 min

  • • børnekirugi

 

Vurdering af tromboserisiko hos patienter i behandling med vitamin K-antagonister (VKA).

Trombose risiko

Indikation for VKA-behandling

Mekaniske hjerteklapper

Atrieflimren

Venøs tromboemboli

Høj > 10%

Nylig (<6 mdr.) apopleksi eller TCI

Alle mitralklapproteser

Ældre (kugleventil eller enkelt vippeskive) aortaklapproteser

CHADS2-score på 4-6

Nylig (<3 mdr.) apopleksi eller TCI

Reumatisk hjerteklapsygdom

Nylig (<3 mdr.) VTE

Recidiverende VTE

Trombofili - højrisikofaktorer, fx mangel på antitrombin, protein C eller protein S, homozygot faktorV Leiden, lupusantikoagulans eller kombination af risikofaktorer

Højmalign cancer

Moderat 5-10%

Dobbelt vippeskive aortaklap + ≥1 af følgende risikofaktorer: atrieflimren, tidligere apopleksi eller TCI, hypertension, diabetes, hjerteinsufficiens, alder >75 år

CHADS2-score på 1-3

VTE for 3-12 mdr. siden

Trombofili - lavrisikofaktorer, fx heterozygoti for faktor V Leiden eller protrombin G20210A

Lavmalign cancer

Lav < 5%

Dobbelt vippeskive aortaklap uden supplerende risikofaktorer

CHADS2-score på 0

1 tilfælde af VTE for >12 mdr. siden og ingen supplerende risikofaktorer

 

Risikofaktorer for tromboemboli ved AFLI, CHADS2 score

Risiko faktorer

CHADS2 score

C

Congestive heart failure/LV dysfunction1

(Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktion)

1

H

Hypertension

1

A

Alder ≥ 75 år

1

D

Diabetes mellitus

1

S

Stroke/TIA/systemic embolism

(Apopleksi/TCI/perifer emboli)

2

 

Sum af score:

Dosering:

Lav risiko.: Profylakse kan udelades.

Middel risiko.: TED-Strømper + evt. Inj. Innohep 3500 ie. sc. x 1

Høj risiko.: + TED-Strømper + Inj. Innohep 4500 ie. sc. x 1

 

Varighed:

Tromboseprofylaksen opretholdes til pt. er fuldt mobiliseret, ell. i 7-10 dage (Oppegående 8 timer pr. Døgn)

TED-Strømper bør benyttes 24 timer i døgnet. Forud for ordinering kontrolleres sufficient gennemblødning af UE ved kontrol af fodpulse

 

Innohep-doseringsskema:

 

Risikofaktorer.

 

 

 

 

Kirurgiens art

og varighed.

Atrieflimren

Tidl. apoplexi, ell.TCI

Diabetes

Hjerteinsufficiens

Re-operation.

Cancer.

Tidligere TEE.

Parese af UE.

Trombofili.

Alder > 60 år.

P-piller.

BMI > 30.

Ingen risikofaktorer.

Pt. i behandling

med Marevan

eller

Marcoumar..

 

< ½ time

Phimosis.

Hydrocele.

Cyst. m. biopsi.

Krummerik.

JJ-kath. skift.

TED-strømper

       

+ evt.

 

Innohep 3500 ie. sc. x 1.

       

INGEN PROFYLASKE

Se separat

instruks

 

 

> ½ time.

TUR-B

(papilom).

Ureterosk.St.fj.

TUR-P, PVP, TUIP.

JJ-Kath. anlæg.

TED-strømper

 

+

 

Innohep 4500 ie. sc. x 1

TED-strømper

 

eller

 

Innohep 4500 ie. sc. x 1.

  evt.

      kombination

 

Se separat

instruks

 

 

Tromboseprofylakse til patient i Marevan eller Marcoumar-behandling

Generelle betragninger:

Under marevanpause kan der forventes et INR-fald på 0,5- 1,0 pr. døgn.

Brug af TED-strømper til pt. i vitamin-K-antagonist behandling følger samme retningslinier som hos alle andre operationspatienter.

Effekten af konakion kan vurderes efter 8-24 timer efter indgiften (ved elektiv kirurgi skal der ved behov kun gives 1 mg og kun 1 gang).

Tilstræbt præ-operativt INR-niveau .: < 1,50.

INR måles ved indlæggelsen./ skal foreligge ved indlæggelsen. Såfremt det vurderes at INR ikke er i acceptabelt niveau på operationstidspunktet udsættes indgrebet.

Der findes på markedet en lang række antitrombotiske midler som hyppigst anvendes som alternativ til marevanbehandling. Der er ikke bred enighed om hvor længe denne type midler skal pauseres forud for et operativt indgreb.

Gruppen omhandler ethvert antitromotisk middel som ikke er omfattet af vitamin-K-antagonister og trombocythæmmere og skal ind til videre erfaring foreligger pauseres efter samme retningslinier som marevan.

 

Håndtering af tromboseprofylakse til patient i behandling med Vitamin-K-Antagonister (Marevan/Marcoumar)

 

 

Moderate tromboserisiko

Høj tromboserisiko

Præ-operativt.

MAREVAN.:

Pauseres 4 døgn før operationen.

INR kontrolleres ved indlæggelsen.

 

MARCOUMAR.:

Pauseres 5-7 døgn før operationen.

INR kontrolleres ved indlæggelsen.

 

MAREVAN.:

Pauseres 4 døgn før operationen.

Fra 2. døgn gives substitutionsdosis Innohep:

 

Inj. innohep 100 ie. pr. kg. x 2

Max. 18000 ie

 

Sidste substitutionsdosis Innohep gives 24 timer før operationen.

 

INR kontrolleres på indlæggelsesdagen.

 

MARCOUMAR.:

Marrcoumarbehandlingen fortsætter frem til

Operationsdøgnet..

 

INR kontrolleres ved indlæggelsen.

 

36 timer præ-op.:

Tabl. Menadion 5 mg. x 1.

Inj. innohep 175 ie/kg sc.

Max 18000 ie.

 

24 timer præ-op.:

Inj. innohep 175 ie/kg sc.

Max. 18000 ie.

 

 

Operationsdøgnet.

MAREVAN.:

Tromboseprofylakse.:

Innohep 4500 ie. sc. + TED-strømper.

 

Innohep gives tidligst 4 timer postoperativt.

 

Ved sikker hæmostase bør marevan genoptages (Stillingtagen ved operatør).

 

1. Ved kendt ugedosis.:

Dobbelt dagsdosis i 2 dage og herefter vanlig dagsdosis.  

INR-kontrol via. el. efter en uge.

 

2. Ved ukendt ugedosis.:

2 tabletter marevan x 1 i 4 dage.

INR-kontrol på 5. dag og justering af dosis. Justering via egen læge.

 

MARCOUMAR.:

Tromboseprofylakse.:

Innohep 4500 ie. sc. + TED-strømper.

 

Innohep gives tidligst 4 timer postoperativt.

 

Ved sikker hæmostase bør marcoumar

genoptages. (Stillingtagen ved operatør).

 

MAREVAN.:

Ved sikker hæmostase og lav INR. ( < 1,50).

Inj. Innohep 4500 ie. sc. 6-8 timer post-op.

 

Marevan bør genoptages ved sikker hæmostase.

(stillingtagen ved operatør).

 

MARCOUMAR.:

Ved sikker hæmostase og lav INR.( < 1,50).

Inj. Innohep 4500 ie. sc. 6-8 timer post-op.

 

Marcoumar bør genoptages ved sikker hæmostase. (stillingtagen ved operatør).

 

Post-operativt.

MAREVAN / MARCOUMAR.

TED-strømper anbefales anvendt 24 timer postoperativt.

MAREVAN / MARCOUMAR.

Fra 2. postoperative døgn genoptages substitutionsdosis Innohep såfremt der fortsat er sikker hæmostase.

 

Inj. innohep 100 ie/ kg sc x2

Max. 18000 ie.

 

Tromboseprofylakse opretholdes til pt.s INR har været i Terapeutisk niveau i 2 døgn. Kontrol via egen læge.

 

TED-strømper anbefales anvendt 24 timer postoperativt.

 

Forslag til heparinbridging hos patienter med lav til moderat tromboserisiko

Ptt. med lav 
til moderat 
tromboserisiko

Præoperativt

Operationsdag

Postoperativt

3 dg. før

2 dg. før

1 dg. før

dag 0

1 dg. efter

2 dg. efter

INR-kontrol

 

 

 

+

 

(+)hos EL.

Marevan

0

0

0

+

+

+

Innohep

0

0

0

4.500 IE 6-12 t. postoperativt

4.500 IE

4.500 IE dgl indtil INR >2,0

 

Forslag til heparinbridging hos patienter med høj tromboserisiko

Ptt. med høj 
tromboserisiko

Præoperativt

Operationsdag

Postoperativt

3 dg. før

2 dg. før

1 dg. før

dag 0

1 dg. efter

2 dg. efter

INR-kontrol

 

 

 

+

 

(+)hos EL.

Marevan

0

0

0

+

+

+

Innohep

100 IE/kgx2

100 IE/kgx2

100 IE/kgx1

4.500 IE 6-12 t. postoperativt

100 IE/kgx1

100 IE/kgx2 dgl. indtil INR >2,0

 

Trombocythæmmere

Hjertemagnyl, Hjerdyl, Persantin Retard, Assasantin Retard og Plavix.

Pausering af diverse trombocythæmmere er ikke altid påkrævet. Det må dog være op til den læge som stiller indikation for operation at afgøre dette. Hvor intet er anført må man indtil videre gå udfra at pt. skal pauserer 4 dage før operationen og kan genoptage behandlingen 2 dage efter operationen.

 

Acetylsalicylsyre: 3 dages pause forud for større operationer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocytopeni.

Glopidogrel (PlavixR), Prasugrel (EfientR): 5 dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocytopeni.

Plavix gives ofte til patienter i en begrænset periode efter invasiv undersøgelse og evt. behadling på coronarkarrene og bør ikke pauseres uden forudgående aftale med Kardiologisk Afdeling.

Ticagrelor (BriliqueR): Pause 24-72 timer inden elektiv kirurgi.

Dipyridamol (PersantinR): Medfører ikke øget per-/postoperativ blødning.

Forslag til perioperativ dosering for patienter i behandling med dabigatran (Pradaxa) og med rivaroxaban (Xarelto)

 

Dabigatran 150mg x2 (Pradaxa)

Creatinin clearance

Blødningsrisiko

Lav

Høj

Praoperativt

 

>50 ml/min

1,5 døgns pause

3 døgns pause

30-50 ml/min

2 døgns pause

4 døgns pause

Postoperativt

>50 ml/min

1-4 t. postop.: 110 mg

Derefter 110 mg x 2 dgl.

Evt. ogning efter 2-3 dage

6-12 t. postop.: 75 mg

Derefter 75 mg x 2 dgl. Evt. ogning efter 4-5 dage

30-50 ml/min

1-4 t. postop.: 75 mg Derefter 110 mg x 1 dgl. Evt. ogning efter 2-3 dage

6-12 t. postop.: 75 mg

Derefter 75 mg x 1 dgl Evt. ogning efter 4-5 dage

Rivaroxaban 20mg x1 (Xarelto)

 

 

 

Praoperativt

 

>50 ml/min

1 døgns pause

2 døgns pause

30-50 ml/min

1,5 døgns pause

3 døgns pause

Postoperativt

>30 ml/min

 

6-10 t. postop.: 10 mg Derefter 10 mg x 1 dgl Evt. ogning efter 2-3 dage

 

8-12 t. postop.: 10 mg

Derefter 10 mg x 1 dgl.

Evt. ogning efter 4-5 dage

 

Generale retningslinijer:

Alle pt. skal vurderes for VTE risici og skal informeres om symptomer af VTE og PE

Alle pt. skal få mundlig og skriftlig information om risici, hvis de ikke anvender tromboprofilakse korrekt. Pt. får også et skema med dosering af Innohep.

Alle skal tilbydes TED- strømper, men ikke hos pt. med periferisk karsygdom, ulcus cruris, ell. diabetisk polyneuropati.

Hos pt. med 1 eller mere risikofaktorer skal tilbydes LMWH.

Regional anæstesi nedsætter VTE risici.

General behov at undgå dehydration og instruktion af tidlig mobilisering.

 

Doseringsskema til pt.

 

Præoperativt

Operationsdag

Postoperativt

3 dg. før

2 dg. før

1 dg. før

dag 0

1 dg. efter

2 dg. efter

Marevan

0

0

0

+

+

+

Innohep

M:

A:

M:

A:

M:

A:

…………..ie

6-12 t. postoperativt

M:

M:

A: 
indtil INR >2,0

 

Referencer

Dansk Cardiologisk Selskab, Vejledning 2012. Peroral antikoagulansbehandling.

Dansk Anæstesiologisk selskab, 2007. Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling.

Institut for Rationel Farmakoterapi, Lægemiddelstyrelsen, nr. 2 februar 2010: ”profylakse mod venøs tromboemboli”: A.M.Cottrell, L.J.Cook: Thromboprophylaxis in Urology; www.bjui.org. Retningslinjer for Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling: Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase 2011.