Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tromboseprofylakse hos patienter i antitrombotisk behandling

 

Niveaukriterier for INR

Hos patienter i antikoagulationsbehandling med Marevan/Marcoumar tilstræbes, at INR bringes ned til følgende præoperative niveauer:

  • • Mindre operative indgreb: INR < 2,0
    (ingvinalhernier, analabsces, hæmoroider).

  • • Større operative indgreb: INR < 1.5
    (incisionelt hernie, laparotomi, laparoskopi, TEM, andre anale indgreb).

  • • Endoskopiske procedurer (elektive)
       
    diagnostisk endoskopi uden bioptering: INR < 2.0.
        biopsi / polypektomi / papillotomi: INR < 1,5.

Husk at planlægge indgreb/endoskopi til midt/sidst på dagen, aldrig fra morgenstund.
Selv om INR er kommet ned i ønsket niveau er det uændret vigtigt at man fortsat er yderst omhyggelig med den primære kirurgiske hæmostase.
Procedure ved seponering af AK-behandling og tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin (LMWH p.t.
Fragmin) relateres til indikationen for AK-behandlingen:

  • • Relativ (f.eks atrieflimmer).

  • • Absolut indikation (hjerteklap, tidligere tromboemboliske komplikationer, afli m/ hjerteinkompensation).
     

Procedure ved elektive indgreb og relativ indikation for AK-behandling

Marevan/Marcoumar seponeres hhv. 4 og 7 dage før.

  • • INR måles om morgenen.

  • • Hvis INR ikke er i acceptabelt niveau (INR< hhv. 2,0 og 1,5) udsættes indgrebet (ny INR).

  • • Der gives ikke LMWH før INR <1,5 (Fragmin 5000 IE x1).

Procedure ved elektive indgreb og absolut indikation for AK-behandling

  • • Marevan/Marcoumar seponeres hhv. 2 og 4 dage før.

  • • INR måles aftenen før op, skal vise faldende tendens (ved Marevan forventet fald 0,5 -1,0 INR pr. dag).

  • • INR > 2,5: 1 mg Konakion i.v. (effekt tidligst efter 6 timer, max. efter 24-36 timer).

  • • Ny INR om morgenen som haste.

  • • Når INR < 2,0: LMWH (p.t. Fragmin 5000 IE x2).

  • • På grund af forbrug af koagulationsfaktorer vil operationen i sig selv ofte medføre stigning i INR hvorfor der holdes pause med LMWH 12 timer før og 8-12 timer efter det operative indgreb.
     

Procedure postoperativt

K-vitamin-antagonist genindsættes med sædvanlig døgndosis (ingen bolusdosis) når patienten genoptager peroral ernæring, efter laparotomi når der er tegn til tarmfunktion, almindeligvis 2. dag. Der går almindeligvis 4-6 dage før INR kommer i terapeutisk niveau.

  • • Lavmolekylært heparin seponeres først når INR har været i ønsket niveau i 2 dage og tidligst efter 5 døgn.

  • • Husk: En væsentlig profylakse er hurtig og energisk mobilisering!
     

Procedure ved elektive endoskopier og relativ indikation for AK-behandling

  • • Marevan/Marcoumar seponeres hhv. 4 og 7 dage før.

  • • INR måles om morgenen.

  • • Hvis INR ikke er i acceptabelt niveau (INR < hv. 2,0 og 1,5) udsættes endoskopien til næste dag (efter ny INR).

  • • Efter skopien genoptages vanlig dosering med Marevan/Marcoumar.

  • • Desuden iværksættes efterfølgende LMWH, hvis INR <1,5, dvs. Fragmin 5000 IE x 1 i 5 dage og herefter kontrol af INR hos egen læge og fremtidig ordination af AK-behandling via egen læge.
     

Procedure ved elektive endoskopier og absolut indikation for AK-behandling

  • • Marevan/Marcoumar seponeres hhv. 2 og 4 dage før.

  • • INR måles aftenen før operation, skal vise faldende tendens (ved Marevan forventet fald 0,5 - 1,0 INR pr. dag).

  • • Hvis endosokpien foregår på endoskopisk afsnit (sjældent), måles INR om morgenen på undersøgelsesdagen.

  • • INR > 2,5: 1 mg Konakion i.v. (effekt tidligst efter 6 timer, max. efter 24-36 timer).

  • • Ny INR om morgenen som haste.

  • • Når INR <2,0: LMWH (p.t Fragmin 500 IE x 2).

  • • Efter endoskopien genoptages vanlig dosering med Marevan/Marcoumar.

  • • Desuden LMWH (Fragmin 5000 IE x 2) i min. 5 dage og indtil INR har været i niveau i min. 2 dage, INR hos egen læge på 5. dag og fremtidig ordination af AK-behandling via egen læge.
     

Procedure ved akutte indgreb incl. endoskopier

Betydelig risiko for alvorlige blødningsrelaterede komplikationer. Konakion virker ikke hurtigt nok, ofte bliver det tale om at supplere med frisk frossen plasma. Kun hvis INR <2,0 vil der være indikation for præoperativ LMWH, men altid TED-strømper ved kirurgi. Dette gælder også akut øvre GI-blødning og livstruende nedre GI-blødning.

  • • Præoperativt kontaktes xxxxx tlf 00000, under vagt den vagthavende læge i Klinisk Immunologisk afdeling, tlf 0000.

  • • Postoperativt måles INR og der henvises til retningslinierne ovenfor.
     

Trombocythæmmere

Ved større elektive indgreb seponeres ASA, Plavix, Persantin og lignende 5 dage præoperativt og genoptages 2. dag hvis indiceret. Behandling genoptages efter op og er i niveau efter 4-5 dage.

Nedenfor skema til opstart af AK behandling med Warfarin og skema til regulation af AK-behandling.

Kilde: www.dsth.dk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Picture 29