Vandafgang før uge 34+0

Formål

At minimere neonatal og maternel morbiditet, samt infektion ved præterm vandafgang.
 

Definition af begreber

PPROM = preterm prelabour rupture of membranes (Vandafgang før GA 37+0)
 

Beskrivelse

Denne instruks omhandler behandling af gravide, der får vandafgang før uge 34+0

Hyppighed
PPROM: Ca. 2% af alle graviditeter. Forudgår 30-40% af alle præterme fødsler.

PPROM øger risiko neonatal morbiditet og mortalitet.

Hovedårsager til neonatal død: Præmaturitet, sepsis og lungehypoplasi.

Liggende transport

Ved vandafgang før uge 34+0 anbefales liggende transport for at minimere risikoen for navlesnorsfremfald.

Rådgivning
Gestationsalder under 19+6
Kvinden informeres om, at chancen for et levende barn er 15 %, og risiko for betydende handicap, herunder lungehypoplasi er 50 %, ligesom hun selv er i risiko for at få infektion.
Hun tilbydes derfor at få den igangværende abort/ekstremt for tidlige fødsel overstået ved partus provocatus medicamentalis.
Kvinden behøver ofte et par dages betænkningstid – hun skal opfordres til dette.
Ønsker kvinden at fortsætte graviditeten efter rådgivningen, støttes hun i sin beslutning.
 

Gestationsalder 20+0 til 23+6
Individuel plan afhængig af:

• • Gestationsalder

• • Kvindens situation og holdning

• • Mængden af fostervand afgjort ved ultralydsskanning (idet prognosen er betydelig dårligere, hvis dybeste vertikale lommer er <2cm)

Samråd

Da evt. induktion i ovenstående tilfælde sker på maternel indikation, er der IKKE tale om abortus provocatus og samrådet skal derfor ikke involveres.

Diagnostik

• • Anamnese

• • Undersøgelse af bind og trusser

• • Inspektion med sterile spekler og vaginal podning

Yderligere undersøgelser afhænger af gestationsalder (se nedenstående afsnit).
 

Vandafgang før uge 24+0
Undersøgelser ved indlæggelsen

• • Lytte hjertelyd (efter GA 16+0)

• • Vaginalpodning mhp. GBS

• • Rektaltemperatur

• • Blodprøver: hæmoglobin, CRP og leukocytter

• • Urinstix samt urin til dyrkning og resistens

• • Ultralydsskanning ved læge mhp. fostervandsmængde og biometrier

• • Collumskanning

Vaginaleksploration øger risikoen for infektion. Skal derfor kun gøres ved veer eller komplikationer. Altid sterile handsker og sterilt explorationgel.

Vaginalscanning øger også risikoen for infektion. Gøres ved indlæggelse og dernæst kun på indikation. Kan evt. erstatte vaginaleksploration.

Undersøgelse under videre indlæggelse

• • Ultralyd mhp fostervand og biometrier hver 14. dag

• • CRP og leukocytter 2 gange ugentlig

• • Rektaltemperatur 2 gange daglig

• • Der lyttes hjertelyd daglig mhp fosterliv (fra GA 16)

• • Yderligere collumskanning kun på indikation

Behandling

• • Antibiotika:

• • Tablet penicillin (Pancillin) 1 million IE x 3 i 7 dage, hvis kvinden vælger at bevare graviditeten. Gerne i.v. første døgn. (Ved BMI > 30 gives x 4)

• • Lungemodning (Betapred 24 mg., 12 mg gives im. Med 24 timers interval) fra uge 23+5

• • Partus provocatus medicamentalis efter uge 34+0

• • Der gives IKKE tokolytisk behandling.

Fødsel
Når graviditeten afsluttes, podes fra placenta (føtale og maternelle side).

Placenta sendes til mikroskopi til patologisk institut på Aalborg universitetshospital.
 

Vandafgang GA 24+0 til 33+6
Undersøgelser ved indlæggelsen:

• • CTG fra uge 25 (før uge 25 lyttes hjertelyd).

• • Vaginalpodning mhp. GBS

• • Rektaltemperatur

• • Blodprøver: hæmoglobin, CRP og leukocytter

• • Urinstix samt urin til dyrkning og resistens

• • Ultralydsskanning ved læge mhp. fostervandsmængde og biometrier

• • Collumskanning

Vaginaleksploration øger risikoen for infektion. Skal derfor kun gøres ved veer eller komplikationer (afvigende eller patologiske CTG forud for eller undervejs i pp med forløb). Altid sterile handsker og sterilt explorationsgel.

Vaginalscanning øger også risikoen for infektion. Gøres ved indlæggelse og dernæst kun på indikation. Kan evt. erstatte vaginaleksploration.

Undersøgelser under videre indlæggelse

• • Ultralydsskanning mhp. fostervand og biometrier ca. hver 14. dag

• • CRP og leukocytter 2 gange ugentlig

• • Rektal temperatur 2 gange daglig

• • Fra uge 24+0 til 24+6 lyttes hjertelyd daglig

• • Fra uge 25+0 CTG daglig

• • Urin til D+R én gang ugentlig

• • Ved fund af GBS i urin opstartes antibiotikabehandling. Se særskilt instruks: Gruppe B streptokokker og graviditet.
   

Ved temperaturforhøjelse og mistanke om infektion iværksættes antibiotikabehandling og kvinden anbefales at graviditeten afsluttes.

Ambulant forløb

Kvinden tilrådes indlæggelse. Hvis kvinden efter information ikke ønsker dette tilrådes indlæggelse i 48-72 timer og herefter roligt regime hjemme.

Daglig ambulant kontrol med CTG kan tilbydes (som minimum tilrådes 2 gange ugentligt).

Infektionstal 2 gange ugentligt (Kan tages ambulant inden CTG)

Kvinden skal måle rektal temperatur 2 gange daglig.

Kvinden skal kontake fødegangen hvis:

• • Rektaltemperatur er over eller lig 38,0 C

• • Ændret farve eller lugt af fostervand

• • Veer

• • Utilpashed

• • Ændret fosteraktivitet

• • Blødning

Behandling:
Der anvendes følgende 3 behandlingsprincipper

1. 1. Lungemodning med betapred

Betapred 12 mg. IM. Dosis gentages efter 24 timer.

Gravide med insulinkrævende GDM, samt diætbehandlet GDM og type 2 diabetes behandles altid på Aalborg Universitets Hospital. Da der ofte kræves behandling med insulin i forbindelse med kortisonbehandling (betapred)

1. 2. Antibiotikaprofylakse

Benzylpenicillin 1 mio IE, IV x3. Efter 1 døgn kan der skiftes til tablet pancillin 1 mio IE x3 i 7 dage. Ved BMI over 30 gives x4 dagl.

Ved penicillinallergi: Erythromycin 1g i.v. x 3 første døgn, herefter tablet Erythromycin 500 mg x 3 i 7 dage. Alternativt Tabl. Cefalotin (Keflex) 1 g x 2. (BMI > 30: x 3).

I fødsel: Benzylpenicillin 5 mio IE, iv. efterfulgt af 2 millioner IE hver 6. time indtil fødsel. Er fødsel nært forestående kan penicillin gives med 4 timers interval.
 

Ved penicillinallergi: Erythromycin 1 gram i.v. hver 6.time eller Cefuroxim i.v. 1,5 g hver 8. time.

Ved sectio gives kun initialdosis af enten penicillin, erythromycin eller Cefuroxim i.v.

1. 3. Tokolyse

Ved PPROM og veer gives tokolytisk behandling kun mellem uge 24+0-26+0 og kun til fuld effekt af betapred.

Partus provocatus

PP MED opstartes ved GA 34+0. Behandling som ved vanlig PP MED.

Infektion

• • Ved tegn på chorioamnionit eller inficeret foster (ømhed af uterus, temperaturforhøjelse, ildelugtende fluor/fostervand, føtal takykardi, CRP-stigning eller leukocytose) skal pt. forløses inden for timer. 

• • Ved temperatur >38 grader gives tablet Panodil 1 g.

• • Der gives bredspektret antibiotika (Cefuroxim 1,5g i.v. x 3 eller Ampicillin 1g i.v. x 4 (BMI > 30: Ampicillin 2 g i.v. x 4)) sammen med Metronidazol 500 mg i.v. x 3 indtil patienten har været afebril i et døgn.

• • Ved febrilia over 38,5 grader tages venyler (bloddyrkning)

• • Ved tegn på sepsis suppleres med Gentamycin

Fødsel

• • Der tilstræbes altid overflytning til Aalborg Universitetshospital før forløsning ved gestationsalder under 32+0.

• • Tilkald obstetrisk fødegangsvagt og pædiatrisk bagvagt fra uge 22 til uge 32.
  Herefter kun pædiatrisk forvagt og obstetrisk fødegangsvagt.
  Narkoselæge og sygeplejerske tilkaldes ved fødsel fra uge 26 til uge 32.

• • Podning fra placenta: Føtal og maternel side. (Almindelig dyrkning).

• • Placenta sendes til mikroskopi til patologisk institut på Aalborg Universitets Hospital.

Overflytning

Overflytning til Aalborg Universitetshospital er ikke relevant før der kan praktiseres aktiv obstetrik dvs. i praksis tidligst fra uge 22+0. Patienter fra Regionshospital Nordjylland Hjørring tilbageflyttes i uge 32+0.
 

PPROM og cervical cerclage

Det optimale tidspunkt for fjernelse af cerclage kendes ikke.

Referencer
DSOG 2017: PPROM