Læsion af kollateralligamenterne ved tommelfingerens grundled

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med ligamentlæsioner på tommelfingerens MCP-leds niveau.

Målgruppe

Alle ansatte i Ortopædkirurgien, der deltager i behandling eller vejledning af denne patientgruppe.

Definition af begreber

Ved en Stener læsion er der en ruptur af det ulnare kollaterale ligament (UCL) ved basis phalanx proximalis. Ligamentet retraheres proksimalt og displaceres superficielt for adductor pollicis. Adduktor aponeurosen bliver således interponeret, hvilket umuliggør heling af ligamentet.

I litteraturen ser man ofte betegnelsen Skier’s thumb anvendt til beskrivelse af en akut skade, mens
Gamekeeper's thumb tilsigter en kronisk skade.

CRPS = Complex Regional Pain Syndrome (refleksdystrofi).

Beskrivelse

Ætiologi

Ved et ekscessivt valgusstress svarende til tommelfingerens MCP-led kan UCL rupturere. Der kan desuden være en avulsionsfraktur ved ligamentets tilhæftning på phalanx proximalis. I sjældne tilfælde er UCL intakt, mens der kommer en avulsionsfraktur, der involverer den volare plade.

Symptomer

Efter traumet er der smerter, hævelse og misfarvning ved grundleddet. Hos patienter med en kronisk ligamentlæsion klages over instabilitet af leddet med deraf følgende kompromitteret grebsfunktion.

Diagnostik

Ved den kliniske undersøgelse af den akutte skade findes hævelse og evt. suggillationer ved MCP-leddet. Hævelse på ulnar siden af leddet kan repræsentere det displacerede ligament ved en Stener læsion.

Inden der foretages en stabilitetstest, skal fingeren røntgenundersøges for at udelukke frakturer af phalanx proksimalis eller af os metacarpale I.

Stabiliteten af MCP-leddet undersøges evt. med brug af lokal infiltrationsanalgesi. Stabiliteten i leddet kan variere betydeligt under normale omstændigheder, hvorfor nogle forfattere tilråder, at man vurderer, om der er fast stop ved undersøgelsen for sideløshed. Hvis det ikke er tilfældet, er der en ligamentlæsion. Alternativt bruges følgende grænser for acceptabel deviation. Først undersøger man leddet i fleksion. Såfremt der ved valgusstress kan afstedkommes en vinkel på >35°, er der en læsion af det ulnare kollaterale ligament (proprius). Der er i så fald altid >15° forskel mellem det beskadigede led og tilsvarende status på den modsidige (symptomfrie). Hvis der ved valgusstress af det ekstenderede led er >35° vinkling, er det accessoriske ligament medinddraget.

En udisloceret fraktur kontraindicerer ikke en stabilitetstest.

Behandling

• • Udisloceret fraktur, stabilt led: 5 ugers immobilisering i gips (skinne eller handskegips med IP-leddet frit).

• • Distorsion af leddet. Stabilt i fleksion: Immobilisering i 3 uger.

• • Avulsionsfrakturer eksploreres hvis:

1. 1. 1. 1. ≥ 20 % af ledfladen er engageret.

      2. 2. Hvis der er betydelig dislokation.

      3. 3. MCP-leddet er instabilt.

Små fragmenter kan eksstirperes, større fragmenter osteosynteres.

• • Instabilitet uden fraktur: Ligamentet eksploreres. Ved en distal ruptur reinsereres ligamentet med et knogleanker. En midt-substans læsion sutureres med en ikke-resorberbar sutur. Det ulnare ligaments insertion på phalanx proksimalis er ca. 3 mm distalt for ledfladen og 3 mm dorsalt for den volare cortex. Immobilisering i 5 uger.

Gældende for AAUH Thisted og Farsø: Ambulant kontrol efter 2 uger i sygeplejeambulatoriet til suturfjernelse og genanlæggelse af gips samt efter 5 uger fjernelse af gips og kontrol i håndterapeutisk ambulatorie, AAUH Farsø.

Gældende for Regionshospital Nordjylland, Hjørring: 5 ugers lægekontrol jf. lokal instruks.

Radiale kollaterale ligamentlæsioner behandles efter samme retningslinjer.

Komplikationer

Infektioner, hæmatomer og neurovaskulære læsioner er kendte tidlige komplikationer. Som ved anden håndkirurgi kan CRPS tilkomme i efterforløbet.

Ved sen diagnostik eller vedvarende instabilitet trods behandling som overfor anført, vurderes om der er degenerative forandringer i MCP-leddet. Hvis dette er tilfældet tilbydes en artrodese. Såfremt der ikke klinisk eller radiologisk er tegn til bruskpåvirkning laves en ligamentrekonstruktion.

Referencer

Malik AK, et al..Clinical testing of ulnar collateral ligament injuries of the thumb. The Journal of Hand Surgery (European Volume, 2009) 34E: 3: 363–366

Tsiouri C, Hayton MJ, Baratz M. Injury to the Ulnar Collateral Ligament of the Thumb. Hand (2009) 4:12–18

Shelain Patel S, Potty A, Taylor EJ, Sorene ED. Collateral ligament injuries of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a treatment algorithm. Strat Traum Limb Recon (2010) 5:1–10