Ambulatoriesygeplejerskers dokumentation af sygeplejen i journalnotatmodul

Problemstilling

Dokumentation af sygeplejen i psykiatrien beskrives i journalnotatmodul i patientjournalen.

Patientjournalen skal understøtte den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuiteten i patientforløbet.

Målgruppe

Ambulatoriesygeplejersker og sygeplejefagligt personale i Opsøgende Psykoseteam og sygeplejersken i affektiv klinik.

Definition af begreber

Dokumentation

At dokumentere betyder at fremlægge dokumenter som bevismateriale eller for at understøtte en opfattelse (Kristoffersen m.fl. 2006)

Sundhedsstyrelsen påpeger, at sygeplejefagligt personale skal handle med omhu og samvittighedsfuldhed, og at dette forudsætter, at der er ”ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje”(Sundhedsstyrelsen 2005)

Dokumentationen af sygeplejen skal sikre en fremad rettet sygepleje, der har afsæt i formål med ambulatoriesygeplejerskens hjemmebesøg eller patienters ambulante besøg, samt de sygeplejeproblemer der arbejdes med.

Sygeplejen skal dokumenteres ved hvert besøg

Sygeplejeproblem

Et sygeplejeproblem kan beskrives som et problem patienten har, der ligger indenfor sygeplejerskens arbejdsområde, og som det er sygeplejerskens opgave at løse (Karoliussen et al. 1986).

Sygeplejefagligt personale

Er personale som udfører sygeplejefaglige opgaver indenfor sundhedsvæsnet eller andre steder, hvor der udføres sygeplejefaglige opgaver i form af pleje og behandling af patienter.

Som sygeplejefagligt personale anses både sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter der selvstændigt udfører sygeplejefaglige opgaver, og personale der i forbindelse med delegation har fået overdraget sygeplejefaglige opgaver, idet dokumentationen følger opgaven(Sundhedsstyrelsen 2005)

Formål

At leve op til Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser

At sikre der arbejdes ud fra Grundlag for psykiatrisk sygepleje i Psykiatrien i Region Nordjylland

At skabe systematik og stringens i den skriftlige dokumentation af sygeplejen

At sikre sammenhæng mellem eksisterende og fremtidig dokumentation med henblik på at skabe kontinuitet og sikkerhed i patientforløb på tværs af afsnit

At sikre der skabes mulighed for kontinuerlig udvikling af sygeplejen gennem dokumentation af proces og resultat

Beskrivelse

Sygeplejefagligt personale skal dokumentere både i forbindelse med selvstændige opgaver og i forbindelse med delegerede opgaver vedr. pleje og behandling af patienter. Det gælder hvad enten det er sygeplejefagligt delegerede opgaver eller lægefaglige (Sundhedsstyrelsen 2005).

Dokumentationen skal formuleres i et fælles fagsprog, som gør det muligt at tolke og udtrykke sygeplejefaglige observationer og handlinger på en opsummerende og præcis måde.

Sygepleje journalnotatet skal omfatte følgende:

• • Formålet med ambulatoriesygeplejerskens besøg beskrives

• • Sygeplejenotat
  Sygeplejenotatet indeholder data og observationer som har sygeplejefaglig relevans – skal være informative og beskrivende og indeholde fagudtryk. Desuden dokumenteres – hvis der er beskrevet en retningslinje – at den planlagte pleje er fulgt eller afvigelser beskrives (Sygeplejejournalen, Psykiatrien i Region Nordjylland 2010)

• • Sygeplejeproblemer der skal arbejdes med beskrives

• • Mål for de enkelte sygeplejeproblemer opstilles

• • Interventioner/sygeplejehandlinger beskrives

• • Evaluering af interventioner i forhold til målene

(Sygeplejejournalen, Psykiatrien i Region Nordjylland 2010)

Dokumentation af sygeplejen i journalnotatmodul udføres efter vejledningen ”Action card vedr. ambulatoriesygeplejerskers, sygeplejersken i Affektiv klinik og sygeplejefagligt personale i Opsøgende Psykoseteam sygeplejefaglige optegnelser i journalnotatmodul”

Dokumentationen skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægning og udførelse af pleje og behandling af patienten. Om nødvendigt skal dato og klokkeslæt for notatet anføres.

Hvis der foreligger fagligt vedtagne forkortelser af faglige udtryk kan disse anvendes.

Det skal med navn fremgå hvem der har foretaget sygeplejejournalnotatet (Sundhedsstyrelsen 2005)

Referencer

Dansk Sygeplejeråd (2004) Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler. 1. oplag Dansk Sygeplejeråd

Karoliussen, Mette og Smebye, Kari Liserud (1991) Sygepleje, fag og proces. Munksgaard

Kristoffersen, Nina Jahren m.fl. (red) (2006) Grundlæggende Sygepleje 4 1. udg. Munksgaard Danmark

PRI dokument Patientjournalen i Psykiatrien i Region Nordjylland

Psykiatrien i Region Nordjylland (2009) Grundlag for psykiatrisk sygepleje

Psykiatrien i Region Nordjylland (2010) Sygeplejejournalen udgaven 2012

Suhr, Lis & Winther, Bodil (red) (2007) Basis Bog I Sygepleje Krop og Velvære 1. udg. Munksgaard Danmark

Sundhedsstyrelsen (2005) Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser