Mola hydatidosa

(Gestationel trofoblastssygdom)

Definition

En heterogen gruppe af tumorer, der opstår fra trofoblastcellerne, og som omfatter mola-graviditeter og egentlige trofoblasttumorer.

Forekomst

Mola hydatidosa forekommer med en hyppighed på ca. 1 pr. 1.000 graviditeter i den vestlige del af verden.

I Danmark svarer dette til ca. 80 - 100 tilfælde årligt. Efter tidligere molasygdom er risikoen for gentagelse 1:80.

Ætiologi

Mola hydatidosa er en histopatologisk diagnose, der stilles på placentavæv med forekomst af ødematøse, abnorme villi samt trofoblasthyperplasi. Histologisk klassificeres mola hydatidosa som partiel eller komplet.

Begge typer kan udvikles til invasiv mola eller persisterende trofoblastsygdom (PTD) - hyppigst ved komplet mola (15-20 %) vs. partiel mola (1-5 %).

Opdeling afhængigt af kromosomindholdet i diploid (to sæt kromosomer, komplet mola) eller triploid (tre sæt kromosomer, partiel mola) giver en bedre indikation for risikoen for persisterende trofoblast end den morfologiske inddeling, dvs. partiel eller komplet mola.

Trofoblasttumorerne er karakteriserede ved at secernere HCG, og der er en tæt relation mellem HCG- koncentrationen i serum og mængden af levende trofoblastvæv.

Komplet mola har karyotypen 46,XX, hvor begge X-kromosomer stammer fra faderen. En sædcelle (23,X) har befrugtet et æg uden indhold af genmateriale, og de paternelle komosomer er fordoblet (diploid mola). 

Ved partiel mola ses oftest foster med karyotypen 69,XXY. Et æg er da blevet befrugtet med to sædceller (triploid).

Symptomer

De hyppigste gynækologiske symptomer på molagraviditet er vaginalblødning (69 %-89 %), uterus større end svarende til gestationsalder (ved komplet mola) (28 %-33 %), hyperemesis (8 %-22 %) og præeklampsi eller hypertension (1 %-3 %). Generelt er symptomerne ved partiel mola mindre udtalte end ved komplet mola – og komplet mola debuterer symptomatisk ca. tre uger før partiel mola. UL i første trimester finder op mod 40 % af molagraviditeterne ved 12-ugers scanning (og dermed asymptomatisk).

Undersøgelse

Ultrasonisk ses placentaabnormiteter i form af vakuolisering /blæredannelse i placenta. Ved partiel mola ses oftest en tilgrundegået graviditet, evt. blot blommesæk, mens man ved komplet mola ikke kan påvise et fosteranlæg.
Den endelige diagnose vil oftest først være stillet efter behandlingen, der er evacuatio uteri. Ved mistænkt mola er der ikke indikation for patologi-rekvirering som ”haste” eller i ”pakkeforløb” - skal blot rekvireres som rutine-prøve. De fleste mola-graviditeter påvises dog retrospektivt på den histologiske undersøgelse af evacuatet efter formodet missed abortion (således uden præoperativ mistanke om mola).

Såfremt man præoperativt har mistanke om mola bør man sikre, at der foreligger en kvantitativ se-HCG måling inden indgrebet foretages. Ved komplet mola er se-HCG hyppigt > 100.000 iU/L, mens man ved partiel mola ser se-HCG > 100.000 iU/L hos mindre end 10 %.
Ved præoperativ mistanke om mola kan man endvidere overveje, om man postoperativt vil foretage transvaginal ultralydsskanning mhp. at verificere, at uterinkaviteten er tømt efter indgrebet.
Den histologiske undersøgelse af evacuatet suppleres med DNA-ploidiundersøgelse med henblik på endelig klassificering af molagraviditeten. Dette foretages ved hjælp af FISH undersøgelse på det formalinfikserede væv.

Ved præoperativ mistanke om mola skal der sendes ufikseret væv til Klinisk Genetisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, idet der her foretages konventionel ploidiundersøgelse på levende celler.

Til denne analyse skal ’Mola-projekt’ (forskningsprotokol) prøvesættene anvendes – disse forefindes på operationsgangen.

Behandling

Molagraviditet vil i de fleste tilfælde kunne behandles sufficient ved evacuatio uteri.

Ved komplet mola er risikoen for insufficient tømning af uterus væsentlig større end ved partiel mola.

Den videre opfølgning vil være afgørende for eventuelt behov for yderligere behandling.

Opfølgning

Når diagnosen mola hydatidosa er etableret:
 

• • Patienten informeres af den behandlingsansvarlige læge (oftest operatøren, som modtager histologisvaret) om diagnosen samt behovet for opfølgende kontroller med kvantitativ se-HCG indtil normalisering af denne.
   

• • Den behandlingsansvarlige læge ordinerer ugentlige kvantitative se-HCG målinger i 2 uger, hvorefter journalen skal lægges i mola-kassen (skriv ’mola’ i notatfeltet og send diktatet som akut), hvorefter onko-teamet overtager forløbet i hht. nedenstående regimer:
   

• • Efter en partiel/triploid mola måles se-HCG ugentligt indtil 2 på hinanden følgende umålelige værdier (<2). Derpå kan patienten afsluttes.
   

• • Efter en komplet/diploid mola (eller mola uden valid ploidibestemmelse) måles se-HCG ugentligt til værdien er umålelig (<2). Hvis se-HCG er umå̊lelig inden 56 dage efter evacuatio, kan patienten afsluttes efter yderligere 4 månedlige målinger. Er se-HCG først normaliseret efter 56 dage, følges patienten med månedlig se-HCG i 6 måneder.
   

• • Patienten indskærpes sikker antikonception i hele observationsperioden af hensyn til validiteten af kontrollen.
   

Kvantitativ se-HCG bør være normaliseret inden for ca. 6-8 uger i alle tilfælde. Er dette ikke tilfældet, bør mistanke om persisterende trofoblastsygdom rejses. Ligeledes bør der observeres et forventet fald gennem hele observationsperioden. Hvis der indtræder stagnation i se-HCG-fald eller eventuel stigning, bør pt. indkaldes til fornyet undersøgelse med transvaginal ultralyd. I forbindelse med denne kontrol foretages røntgenundersøgelse af thorax.

Ved tegn på spredning af sygdom henvises patienten til Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Biopsitagning af mistænkt metastatisk læsion er kontraindiceret på grund af betydelig risiko for blødning.

Reference

DGCG’s guideline om trofoblastsygdomme (2014)