Akut intubation af børn

Beskrivelse

Gennemgang af procedure i forbindelse med anæstesi til og praktisk udførelse af endotrakeal intubation af børn

Generelle betragtninger

Håndtering af børneluftveje i akutte situationer stiller specielle krav til såvel organisation som selve intubationen. I barnets første levemåneder/år gør specielle anatomiske og fysiologiske forhold sig gældende, f.eks.

• Tungen er posteriort beliggende og kan være svær at ”styre”
• Epiglottis er relativt lang og blød
• Larynx er ”højt-liggende”
• Plicae er vinklet med anteriore kommisur beliggende højere end posteriore
• Det snævre sted er beliggende distalt for plicae vocales (cricoid-ringen) – NB en tube kan godt være
• for stor selvom den passerer plicae vocales
• Afstand fra plicae til carina er kort (hos en nyfødt 3-4 cm)
• Det respiratorisk drive er trætbart, og deprimeres let af hypotermi, hypoglykæmi samt
• sedativa/opiater
• Alveolær ventilation, iltoptagelse og luftvejsmodstand er betydeligt øgede
• Funktionel residualkapacitet er tæt på ”closing volume”
• Lungecompliance er lav
• Apnøtid er kort [1]

Forberedelse – organisation

Det er essentielt, at proceduren så vidt muligt planlægges. Det vil i praksis næsten altid være muligt, at forudse situationen, og dermed også have de 5-10 minutter, der er nødvendige.

Det skal også her bemærkes, at luftvejshåndtering hos børn kun bør udføres af trænet personale.

Følgende punkter bør gennemgås

• Barnets luftvej vurderes – er den potentielt vanskelig? Dette bør gøres allerede ved modtagelse på ITA/i skadestue/ved præoperativt tilsyn
• Hvis ikke allerede udført anlægges mindst én velfungerende intravenøs adgang
• Kardiopulmonal monitorering etableres
• Nødvendigt udstyr forberedes

• Rotameter med mulighed for 100 % ilt – high-flow
• Passende ventilationspose og tilhørende maske
• Sug – og adgang til sugekatetre i passende størrelser
• Stofble/pudebetræk rullet som pølse (til lejring under skuldre)
• Laryngoskop med påmonteret blad i relevant størrelse (lyskilde tjekkes altid af intubatøren)
• Endotrakealtuber i passende størrelse– tilsvarende stilette

• Medicin forberedes – Regneark til børneanæstesi
• Assisterende personale – intubatøren har ansvaret for at rollerne fordeles

Procedure

Dosering af medicin, forventet tubelængde og størrelse fremgår af Doseringsskema for børneanæstesi.

Lejring

CAVE - fleksion/ekstension i nakke. Skal lejres i ”sniffing position”

Præoxygenering

Kan hos børn ofte vise sig vanskelig. Hvis det er muligt, er der holdepunkt for at præoxygenering i 1½-2 minutter er tilstrækkeligt (FeO₂ > 90 %) [2]

High-flow leverer apnøisk ventilation, der kan forlænge tid til alvorlig desaturation.

Anæstesi

Mulighed for succesfuld intubation i 1. forsøg øges signifikant, hvis man giver sufficient anæstesi

• Analgesi (kan fravælges ved manifest kredsløbsshock)

1. 1. 1. 1. a. alfentanil 10-30 µg/kg, gives umiddelbart før induktion
        b. Remifentanil 3-4ug/kg (relaksere stemmelæberne). OBS kredsløbet.

• Sedation

a.Propofol 2,5 – 4 mg/kg – OBS smerter ved injektion

b.S-Ketamin 1 mg/kg – anvendes som ”drug of choice” ved hæmodynamisk instabilt barn og ved astma

• Muskelrelaksation

a. Suxameton benyttes i mindre grad hos små børn (<2år). Kan benyttes i en dosering på 2 mg/kg som bolus, hvis det skønnes nødvendigt.

b.Rocuronium 1-1,2 mg/kg (0,6mg/kg ved præ-mature)

• Atropin anvendes som bradykardi-profylakse ved manifest kredsløbsshock (f.eks. sepsis eller svær hypovolæmi) [6]

a.Atropin 15 µg/kg, 1-2 minutter før intubation

RSI

2. ”Cric-tryk” bør ikke anvendes hos børn.

• Apnø før intubation vil, i særdeleshed hos neonatale og spædbørn hurtigt medføre hypoxæmi. I denne aldersgruppe bør man derfor vælge forsigtig maskeventilation med 100 % ilt og med trykbegrænsning 10-12 cmH2O på APL-ventilen [8]

Intubation

HUSK at rollerne forinden skal være fordelt.

3. Barnet intuberes som hovedregel orotrakealt, om end primær nasotrakeal intubation kan vælges afhængig af personlig præference

• Korrekt placering af tuben i trachea sikres optimalt ved selvsyn samt ved kapnografi
• Længdemarkering bemærkes ved stemmelæber
• Længdemarkering i næsefløj/læber noteres og tuben fikseres efter placering i trachea er sikret
• Tuben røntgenkontrolleres, hvis der er tale om behov for længerevarende intubation (intensiv terapi)

Akutte komplikationer

4. Vanskelig intubation forekommer også hos børn. Oftest skyldes det utilstrækkeligt anæstesi og lejring. Abnormiteter som led i medfødte syndromer kan være anden årsag, men kan oftest vurderes baseret på udseende. Børneanæstesien på sygehus nord råder over videolaryngoskoper og andet specialudstyr til børn i alle aldre. Forventes en vanskelig luftvej hos børn, bør bedøvelsen forestås af anæstesilæge med særlige kompetencer indenfor børneanæstesi.
5. Traumatisk intubation/flere intubationsforsøg

a.overvej hvorvidt der skal gives profylaktisk dexamethason (dosis 0,6 mg/kg)

b.forbered at administrere nebuliseret adrenalin via system 22 (dosis 0,5 mg/kg, maksimalt 5 mg) efter ekstubation

• Barnets kliniske tilstand forværres – tænk

a.D isplacement " accidentel extubation/endobronchial placering

b.O bstruction " tuben kinker/sekret/blod

c.P neumothorax " bronchospasmer/indblæsningstryk

d.E quipment failure " frisk-gasflow/FiO2/tidal volumen

e.S tomach " abdominal distension

Ekstubation

HUSK at være forberedt som før intubation

Ekstubation foretages hos det dybt sovende barn med sufficient respiration eller hos et vågent barn, der har målrettede bevægelser. Hoste, luftvejsirritation eller ukoordinerede bevægelser er ikke foreneligt med ekstubation.

6. Sideleje giver fordele ift. sekret i luftvejene og bedre sikring af frie luftveje.

• Tuben fjernes i maksimal inspiration og med et let tryk på posen
• Laryngospasmer (glottis lukkes af ægte og falske stemmelæber samt aryaregion)

a.Risikofaktorer er mange [10], men især vigtige er aktuel eller nyligt overstået øvre luftvejsinfektion, øvre luftvejskirurgi, historik med astma/bronkitis, rygning i hjemmet og sidst men ikke mindst, multiple intubationsforsøg. Det skal her bemærkes, at man ved anvendelse af larynxmaske formentlig ikke kan opnå en reduktion i risiko

b.Profylakse

i.nøje kirurgisk hæmostase og sugning i næse/svælg " lejring i sideleje og herefter ”no touch” [11] opvågning (om muligt kun monitorering med pulsoximeter)

iii.Ligeledes er subhypnotiske doser propofol sv.t. 0,5 mg/kg vist at reducere risiko for laryngospasme [12]

c.Behandling

i.”jaw thrust” og applicering af CPAP med FiO₂ 1,0

ii.Øge søvndybde med refrakte doser Propofol (5-20mg/dosering)

iii.Hvis dette ikke er tilstrækkeligt gives inj. suxameton 0,3 mg/kg i.v.

• Efter længerevarende intubation er der øget risiko for post-ekstubations-stridor, ikke på grund af laryngospasme, men snarere på grund af ødem og inflammation subglottisk. Derfor forberedes ekstubationen som følger

a.Abstinensbehandling

b.Negativ væskebalance – dys/overhydrering skal være ophævet (i nogle tilfælde væsketræk over flere dage)

c.Forbehandling med inj. dexamethason 0,6 mg/kg 4-6 timer forinden (kan evt. gentages efter ekstubation)

d.Efter ekstubation gives inh. adrenalin 0,5 mg/kg via system 22 (kan også gentages)

e.Hvis barnet accepterer, fortsættes med CPAP de næste timer

Formål

At sikre at endotrakeal intubation af børn foretages under optimale forhold.

Definition af begreber

FeO₂: End-expired oxygen fraction

FiO₂: Inspired oxygen fraction

PALS: Pediatric Advanced Life Support

CPAP: Continous Positive Airway Pressure

Referencer

7. Patel R, Lenczyk M, Hannallah RS, McGill WA. Age and the onset of desaturation in apnoeic children.Can J Anaesth 1994;41:9:771-4
8. Morrison JE Jr, Collier E, Friesen RH, Logan L. Preoxygenation before laryngoscopy in children: how long is enough? Paediatr Anaesth. 1998;8(4):293-8.
9. Bean A, Jones J. Atropine: re-evaluating its use during paediatric RSI.Emerg Med J. 2007 May;24(5):361-2.
10. Rothrock SG, Pagane J. Pediatric rapid sequence intubation incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. 2005 Sep;21(9):637-8.
11. Fastle RK, Roback MG. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Pediatr Emerg Care. 2004 Oct;20(10):651-5.
12. Jones P, Dauger S, Peters MJ. Bradycardia during critical care intubation: mechanisms, significance and atropine. Arch Dis Child. 2012 Feb;97(2):139-44.
13. Weiss M, Gerber AC. Induction of anaesthesia and intubation in children with a full stomach. Time to rethink! Anaesthesist. 2007 Dec;56(12):1210-6.
14. Jöhr M. Anaesthesia for the child with a full stomach. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun;20(3):201-3.
15. Holm-Knudsen R, Eriksen K, Rasmussen LS. Using a nasopharyngeal airway during fiberoptic intubation in small children with a difficult airway. Paediatr Anaesth. 2005 Oct;15(10):839-45.
16. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF et al. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2008 Apr;18(4):289-96

• Ban C. H. Tsui, Alese Wagner, Dominic Cave, Clark Elliott, Hamdy El-Hakim, and Stephan Malherbe.The Incidence of Laryngospasm with a "No Touch" Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy Anesth Analg 2004 98: 327-329.
• Batra YK, Ivanova M, Ali SS, Shamsah M et al. The efficacy of a subhypnotic dose of propofol in preventing laryngospasm following tonsillectomy and adenoidectomy in children.Paediatr Anaesth. 2005 Dec;15(12):1094-7.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>