Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Spondylodiscitis

Formål

Beskrive symptomer, udredning, behandling og kontrol af spondylodiscitis hos voksne patienter.

Definition af begreber

Spondylodiscitis defineres her som infektion i columna vertebralis med/ uden komplikationer (epidural-, paravertebral- eller psoasabsces). Infektionen spreder sig hyppigt til corpora via discus intervertebralis.

Visitation

Patienter med spondylodiscitis bør være indlagt til udredning og behandling på en afdeling med højt spe-cialiseret funktion. I Region Nordjylland visiteres patienter med behov for operation til Ortopædkirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital, mens patienter uden umiddelbart behov for operation visiteres til Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg Universitetshospital. De to afdelinger arbejder på tilsynsbasis sammen om udredning og behandling af alle patienter. Under indlæggelsen skal patienten således vurderes af både ortopædkirurg og infektionsmediciner. Plan for behandling lægges af de to afdelinger i samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Rygkirurgisk bagvagt kontaktes via omstillingen - ved hyperakut behov dog via Ortopædkirurgisk bagvagt.

Baggrund

Incidensen er højst blandt ældre patienter: >70 år: 6,5 tilfælde per 100 000 personår, mens incidensen hos patienter <20 år er 0,3 tilfælde per 100 000 personår.

 

Risikofaktorer:

    • • Diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom, immunosuppression, cancer, nyreinsufficiens, i.v. misbrug

 

Patogenese:

    • • Hæmatogen spredning er hyppigst (pyogen osteomyelitis)

    • • Direkte inokulation af bakterielt agens i forbindelse med rygkirurgi, akupunktur, blokader (eksogen osteomyelitis)

    • • Spredning af infektiøst agens fra tilstødende væv

 

Mikrobiologi:

  • • Hæmatogen spredning med Staphylococcus aureus er den hyppigste årsag og udgør ca. 50%

  • • Koagulase-negative stafylokokker (KNS) og Propionibacterium acnes er hyppigste årsager hos patienter med eksogen osteomyelit (efter rygkirurgi) og ved fremmedlegemer

  • • Gram-negative stave, herunder Escherichia coli, kan ses efter instrumentering eller sygdom i urinveje

  • • Kun sjældent ses i Danmark tuberkulose (TB) – specielt hos indvandrere fra endemiske områder, personer med svækket immunforsvar og personer i nærkontakt med smitsomme individer med TB

  • • Hos disponerede patienter med relevant eksposition kan følgende sjældnere agens være relevante: Brucella melitensis (brucellose) og Burkholderia pseudomallei (melioidose)

Kliniske manifestationer

Symptomerne er uspecifikke og ofte progredierende over en længere periode på uger til måneder før patienten søger læge. Diagnosen mistænkes ved følgende kliniske symptomer:

  • • Rygsmerter, evt. fokale hvirvelsmerter (ca. 85%)

  • • Feber (35 - 60%)

  • • Neurologiske symptomer inkluderende svaghed i underekstremiteterne, føleforstyrrelser, paralyse (ca. 33%)

Diagnostik

Udredning sker ved en kombination af biomarkører samt billeddiagnostiske og mikrobiologiske/ histopato-logiske undersøgelser.

 

Biomarkører:

  • • Sænkningsreaktion (SR) er forhøjet hos >90% af patienter

  • • C-reaktivt protein (CRP) er forhøjet hos >90% af patienter og optil 98 - 100% ved S. aureus infektion

  • • Leukocytter er kun forhøjede hos < 50% af patienter

  • • Basisk fosfatase er forhøjet hos 50-60% af patienter

 

Billeddiagnostik:

  • • MR-scanning er gold standard for primær diagnostik og mere sensitiv end CT-scanning til påvisning af spondylodiscitis; det gælder også påvisning af epidurale, paravertebrale og psoas-abscesser

  • • CT-scanning anvendes til CT-vejledt biopsi samt drænage af epidurale, paravertebrale og abscesser i de paravertebrale bløddele

  • • PET/CT-scanning kan anvendes til patienter, hvor MR-scanning er kontraindiceret eller inkonklusiv

 

Mikrobiologiske/histopatologiske undersøgelser:

De diagnostiske metoder supplerer hinanden og øger sensitiviteten

  • • Bloddyrkning til KMA er afgørende som led i udredning (positiv hos ca. 55%)

  • • Biopsi til dyrkning på KMA (positiv hos ca. 50%)

  • • Desuden udføres på SSI broad range 16S/18S undersøgelse med efterfølgende NGS sekvensering (analysen rekvireres: Mikrobiom 16S/18S (bakterier, svampe, parasitter) (R-nr. 1008))

  • • En kombination af dyrkning og PCR analyse øge sensiviteten op til ca. 75%

  • • Ved mistanke om TB tages Quantiferon-test (i Labka: T-lymphocytter(B)-Interferon gamma-frigørelse) til KMA, og der tages biopsi til mikroskopi, dyrkning, resistensbestemmelse og PCR for TB på SSI

 

Der er indikation for diagnostisk biopsi fra det afficerede område i tilfælde af:

  • • Mikrobiologisk agens ikke er påvist ved bloddyrkning

  • • MR-scanning er inkonklusiv

  • • Metastaser ikke kan udelukkes - en biopsi sendes til Patologisk Anatomisk Institut til histologi

  • • Hvis patienten er kandidat til akut operation foretages biopsi peroperativt i generel anæstesi i ortopædkirurgisk regi ved rygkirurg - disse biopsier er mest sensitive.

  • • Hvis patienten ikke er kandidat til akut operation foretages biopsi i lokal analgesi via Røntgenafdelingen.

 

Supplerende diagnostik:

 

Spondylodiscitis kan være sekundær med et primært fokus andetsteds.

Hos 1/3 af patienter med spondylodiscitis findes også endocarditis. Ekkocardiografi bør udføres hos alle med:

  • • Dyrkningspositiv spondylodiscitis, afhængigt af agens, men altid ved fund af streptokokker og stafylokokker

  • • Patienter med kardielle risikofaktorer

  • • I.v. stofmisbrugere

 

En påvist mikroorganisme kan være vejledende for videre udredning.

Ved fund af Gram-negative bakterier gøres supplerende fokusjagt med eks.:

  • • Gastroenterologisk udredning (lever/ galdeveje, colon)

  • • Urologisk udredning

  • • Gynækologisk udredning

 

Spondylodiscitis kan i sig selv give anledning til sekundær spredning, ofte direkte til epiduralrummet (epidural absces), paravertebrale bløddele (paravertebral absces) og musculus psoas (psoasabsces). Erkendes bedst ved MR-scanning. Ved fund af psoasabsces gøres supplerende fokusjagt med:

  • • Gastroenterologisk udredning

Behandlingsprincipper og behandlingsvarighed

Spondylodiscitis er en infektionstype, som kræver langvarig behandling.

Rekommanderet behandlingsvarighed er:

  • • 6 - 8 uger ved akut ikke-kompliceret sygdom

  • • 8 - 12 uger ved komplicerede tilfælde med udbredte forandringer (f. eks. meningitis, endokarditis, abscedering eller spinalt implantat i det inficerede område)

  • • Antibiotisk behandling rettes mod det/de fundne mikrobielle agens (bloddyrkning og/ eller biopsi)

  • • Behandling indledes med 2 - 4 ugers i.v. behandling. Overgang til peroral behandling kan ske, når der er tegn på, at infektionen er under kontrol (bedring i smerter, afebrilia, fald i CRP og leukocyttal)

  • • Kombinationsregime (betalaktam kombineret med rifampicin) anbefales til patienter med stafylokok spondylodiscitis ved tilstedeværelse af knogleimplantater, intraspinal infektion/ abscesdannelse eller samtidig infektiøs endocarditis.

Ved MRSA spondylodiscitis: Rifampicin tillægges uanset har patient implantat eller ej.

  • • Ad rifampicin:

Beslutning om adjuverende kombinationsregime med rifampicin træffes på grundlag af resistensforhold og patientrelaterede faktorer f.eks. alder, komorbiditet, immunstatus og med hensyntagen til mulige interaktioner med anden medicinsk behandling og risiko for bivirkninger. Behandlingsvarighed vælges derfor individuelt. Rifampicin anvendes kun i kombination med andre antibiotika grundet risiko for resistensudvikling.

 

Antibiotisk behandling er nærmere udspecificeret i Tabel 1.

 

Kirurgisk behandling med sanering af infektion og/eller stabilisering af columna overvejes ved

  • • Manglende effekt af konservativ behandling

  • • Betydende eller progredierende neurologiske udfald

  • • Større abscesser epiduralt, paravertebralt eller sv.t. musculus psoas

  • • Smerter og fejlstilling i columna tydende på instabilitet

  • • Infektioner associeret med spinale implantater

Monitorering og opfølgning

Klinisk bør patienten ses regelmæssigt under behandling samt 1 og 3 måneder efter behandlingsophør ( hvor patienten kan afsluttes med mindre der er tale om komplicerede tilfælde eller mistanke om recidiv. Recidiv må mistænkes ved vedvarende febrilia, CRP >30, forhøjet sænkningsreaktion og konstante smerter. Der forventes et fald i smertescore og temperatur efter ugers behandling og i hvert fald indenfor den første måned.

 

Biokemisk bør patienten have taget blodprøver regelmæssigt under behandling samt 1 og 3 måneder efter behandlingsophør. Biokemien bør indbefatte uspecifikke markører som CRP (kort T ½) og SR (lang T ½ og SR kan stige de første uger efter indledt antibiotisk behandling), leukocytter og basisk fosfatase, ligesom biokemien bør indbefatte de blodprøver, der afspejler evt. bivirkninger til behandling.

Der forventes fald i CRP, SR, leukocytter og basisk fosfatase indenfor den første måned.

 

Radiologisk kontrol med MR-scanning anbefales ikke rutinemæssigt, da der forventes inflammatoriske forandringer længe efter succesfuld behandling. MR-scanning kan anvendes ved mistanke om progression eller recidiv, ved komplicerede tilfælde, ved ønske om radiologisk status før overgang til p.o. behandling eller efter afsluttet behandling.

Referencer

Mandell Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases-7th Ed, section K, p. 1459-1465 

Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010; 362(11):1022-1029

Al-Nammari SS, et al. Hematogenous methicilllin-resistant Staphylococcus aureus spondylodiscitis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 15;32(22):2480-6

Bakteriæmi - Retningslinjer ved fund af bakterier og svampe i bloddyrkning, Q-Pulse-dokument

Akut osteomyelitis, Ortopædkirurgisk Afdeling, PRI-dokument

Jensen AG, Wachmann CH, Espersen F, Scheibel J, Skinhøj P, Frimodt-Møller N. Treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective study of 278 cases. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):25-35

www.promedicin.dk

Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3:iii11-iii24

Guidelines for diagnostik og behandling af spondylodiskitis (2018)

Tabel 1. Antibiotisk behandling af spondylodiscitis

 

  • • Dosering angivet i Tabel 1. er for normalvægtige voksne (50-80 kg), med normal nyre/ leverfunktion. Ved svær overvægt kan det være nødvendigt at øge dosis. Ved svært påvirket nyrefunktion er det nødvendigt at justere dosis. Desuden antibiotikum bivirkningsprofil og interaktioner med andre stoffer bør altid vurderes individuelt.

  • • For patienter kendt med MRSA, ESBL, VRE eller andre særligt resistente bakterier skal behandlingsstrategi, inklusiv valg af empirisk regime, lægges i samarbejde med behandlede afdeling og klinisk mikrobiolog.

  • • Penicillinallergi: ved non-anafylaktisk reaktion erstattes Penicillin af Cefuroxim. Ved tidl. anafylaktisk reaktion erstattes Penicillin/Dicloxacillin af VancomycinC, og cefuroxim - af ciprofloxacinA.

  • • Ved ukendt mikrobiologisk agens og ved dyrkningsnegativ spondylodiscitis skal behandling inkludere antibiotika, der dækker S. aureus og Gram-negative stave.

 

 

Antibiotisk behandling

Kommentarer

(Vigtigste forholdsregler og bivirkninger)

Parenteral indgift (i.v.)

Oral indgift (OR)

 

Empirisk behandling

 

 

Cefuroxim 1,5g x 3 (750mg x 4)

 

 

A: Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger af moxifloxacin: beskadigelse af ledbrusken, QT-interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre personer. Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion.

B: I visse tilfælde kan dosis af amoxicillin øges: 1g x 3-4.

C: Rifampicin 600mg x 1 eller 300mg x 2 og dosis indtages 0,5-1 time før et måltid. Stoffet kan ikke bruges som monoterapi. Husk at tjekke interaktionsprofil og bivirkningsprofil.

D: Doseres efter Vancomycin: Systemisk behandling.

Monitorering af serumkoncentration (Vancomycin) udføres for at sikre terapeutisk effekt og forebygge overdosering.

 

 

 

 

A: Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger af moxifloxacin: beskadigelse af ledbrusken, QT-interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre personer. Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion.

B: I visse tilfælde kan dosis af amoxicillin øges: 1g x 3-4.

 

C: Rifampicin 600mg x 1 eller 300mg x 2 og dosis indtages 0,5-1 time før et måltid. Stoffet kan ikke bruges som monoterapi. Husk at tjekke interaktionsprofil og bivirkningsprofil.

D: Doseres efter Vancomycin: Systemisk behandling.

Monitorering af serumkoncentration (Vancomycin) udføres for at sikre terapeutisk effekt og forebygge overdosering.

E: Klinisk kontrol mhp. respons og mulige bivirkninger herunder øget risiko for pseudomembranøs colitis. Langvarig behandling bør foregå under jævnlig kontrol af nyre- og leverparametre. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion og dosisreduktion ved svært nedsat nyrefunktion.

F: Behandlingen med linezolid bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). OBS: risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose. Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom.

Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage.

G: Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocy-topeni, anæmi, neutropæni, hyperka-liæmi).

Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion.

Ved ukendt mikrobiologisk agens og ved dyrkningsnegativ spondylodiscitis

 

 

Cefuroxim 1,5g x 3 (750mg x 4)

MoxifloxacinA 400mg x 1

Ved kendt mikrobiologisk agens

Staphylococcus species:

Ved fremmedlegemer, udbredt sygdom (intraspinal infektion/absces og infektiøs endokarditis) kan behandlingen eventuelt suppleres med RifampicinC

Ved MRSA SD: RifampicinC tillægges uanset om patient har implantat eller ej.

 

Ved kendt mikrobiologisk agens

Staphylococcus species:

Ved fremmedlegemer, udbredt sygdom (intraspinal infektion/absces og infektiøs endokarditis) kan behandlingen eventuelt suppleres med RifampicinC.

Ved MRSA SD: RifampicinC tillægges uanset om patient har implantat eller ej.

Penicillin følsom S. aureus og S. lugdunensis

Penicillin G 1,2-2,4g x 4

 

AmoxicillinB 500mg x 3

 

Ved penicillinallergi: efter resistensprofil

f. eks. MoxifloxacinA 400mg x 1 evt. i kombination med RifampicinC

 

Methicillin følsom

S. aureus og koagulase negative stafylokokker (KNS)

Dicloxacillin 1g x 4

Dicloxacillin 1g x 4

 

 

Ved penicillinallergi: efter resistensprofil f. eks. MoxifloxacinA 400mg x 1 evt. i kombination med RifampicinD

 

Methicillin resistente

S. aureus (MRSA)

VancomycinD i kombination med RifampicinC

 

Se PRI: ’’Systemisk behandling af methicilllin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) infektioner hos voksne’’

Methicillin resistente koagulase negative stafylokokker (KNS)

VancomycinC

 

 

 

Efter resistensprofil: f. eks.

ClindamycinE 600mg x 3 eller

LinezolidF 600mg x 2 evt. i kombination med RifampicinC

Streptococcus sp.

 

 

Hæmolytiske streptokokker gr. A, C og G og non-hæmolytiske streptokokker.

Hæmolytisk strept. gr. B

(HS gr. B)

 

Penicillin G 1,2-2,4 mill. IE x 4

Penicillin V 0,6g x 4

 

 

Til HS gr. B: AmoxicillinB 500mg x 3

 

Gram negative stave

 

 

Enterobacterales (E.coli, Klebsiella sp., Salmonella sp. osv.)

Efter resistensprofil: f. eks.

Cefotaxim 1g x 3 eller Ceftriaxon 2g x 1 eller Meropenem 1g x 3

Efter resistensprofil: f. eks.

CiprofloxacinA 500-750mg x 2 eller

Sulfamethoxazol/trimetoprimG

800/160 mg x 2

 

Gram negative stave

Enterobacterales (E.coli, Klebsiella sp., Salmonella sp. osv.)

Efter resistensprofil: f. eks.

Cefotaxim 1g x 3 eller Ceftriaxon 2g x 1 eller Meropenem 1g x 3

Efter resistensprofil: f. eks.

CiprofloxacinA 500-750mg x 2 eller Sulfamethoxazol/trimetoprimG

800/160mg x 2

 

 

A: Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger af ciprofloxacin: beskadigelse af ledbrusken, QT-interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre personer.

Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion.

 

G: Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocytopeni, anæmi, neutropæni, hyperkaliæmi).

Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion.

 

 

Pseudomonas aeruginosa

Efter resistensprofil:

β-lactam-antibiotikum ± aminoglykosid/ciprofloxacinA

CiprofloxacinA 750mg x 2 (hvis isolat er følsomt)

 

Øvrige mikroorganismer

 

Konfereres med klinisk mikrobiolog