Formål

Beskrive symptomer, udredning, behandling og kontrol af spondylodiscitis hos voksne patienter på Aalborg Universitetshospital (Aalborg UH)

Definition af begreber

Spondylodiscitis defineres her som infektion i columna vertebralis med/uden komplikationer (epidural-, paravertebral- eller psoasabsces). Infektionen spreder sig hyppigt til corpora via discus intervertebralis.

Visitation

Patienter med spondylodiscitis bør være indlagt til udredning og behandling på en afdeling med højt specialiseret funktion. I Region Nordjylland visiteres patienter med umiddelbart behov for operation til

Ortopædkirurgisk Afdeling, Rygkirurgisk Sektion, på Aalborg UH. Patienter uden umiddelbart behov for operation visiteres til Infektionsmedicinsk Afdeling på Aalborg UH. De to afdelinger arbejder på tilsynsbasis sammen om udredning og behandling af alle patienter. Under indlæggelsen skal patienten således vurderes af både ortopædkirurg og infektionsmediciner. Plan for behandling lægges af de to afdelinger i samråd med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.

Rygkirurgisk bagvagt kontaktes via omstillingen - ved hyperakut behov dog via ortopædkirurgisk bagvagt.

Baggrund

Incidensen stiger med alderen og sygdommen optræder hyppigst i alderen > 50 år, hvor incidensen af hospitalisering er 5,4 tilfælde pr. 100 000 personår.

Risikofaktorer:

• • • Diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom, immunosuppression, infektiøs endocarditis, cancer, nyreinsufficiens og i.v. stofmisbrug

Patogenese:

• • • Hæmatogen spredning er hyppigst (pyogen osteomyelitis)

  • • Spredning af infektiøst agens fra tilstødende væv

  • • Direkte inokulation af bakterielt agens i forbindelse med traumer, rygkirurgi, akupunktur og blokader (eksogen osteomyelitis)

Mikrobiologi:

• • Hæmatogen spredning med Staphylococcus aureus er den hyppigste årsag og udgør ca. 50%

  • • Hæmolytiske streptokokker gruppe B, C, G og non-hæmolytiske streptokokker kan ses ved infektioner i hud, subcutis og urogenitale infektioner

• • Gram-negative stave, herunder Escherichia coli, kan ses efter instrumentering eller sygdom i urinveje og lever-galdeveje

• • Koagulase-negative stafylokokker (KNS) og Cutibacterium acnes er hyppigste årsager hos patienter med eksogen osteomyelitis (efter rygkirurgi) og ved fremmedlegemer i rygsøjlen

• • Kun sjældent ses i Danmark tuberkulose (TB) – specielt hos indvandrere fra endemiske områder, personer med svækket immunforsvar og personer i nærkontakt med smitsomme individer med TB

• • Hos disponerede patienter med relevant eksposition kan følgende sjældnere agens være relevante: Brucella melitensis (brucellose) og Burkholderia pseudomallei (melioidose)

Kliniske manifestationer

Symptomerne er uspecifikke og ofte progredierende over en længere periode på uger til måneder før patienten søger læge. Diagnosen mistænkes ved følgende kliniske symptomer:

• • Rygsmerter, evt. fokale hvirvelsmerter (ca. 85%)

• • Feber (35 - 60%)

• • Neurologiske symptomer inkluderende urinretention, føleforstyrrelser i ekstremiteterne progredierende til parese eller paralyse (ca. 33%)

Diagnostik

Udredning sker ved en kombination af biomarkører samt billeddiagnostiske og mikrobiologiske/ histopatologiske undersøgelser.

Biomarkører:

• • Sænkningsreaktion (SR) er forhøjet hos >90% af patienter

• • C-reaktivt protein (CRP) er forhøjet hos >90% af patienter og optil 98 - 100% ved S. aureus infektion

• • Leukocytter er kun forhøjede hos < 50% af patienter

• • Basisk fosfatase er forhøjet hos 50-60% af patienter

Billeddiagnostik:

• • MR-scanning med kontrast er golden standard for primær diagnostik og mere sensitiv end CT-scanning med kontrast til påvisning af spondylodiscitis; det gælder også påvisning af samtidige komplicerende epidurale-, paravertebrale- og psoasabscesser

  • • Røntgen eller CT-scanning af afficerede del af ryggen kan være indiceret for at vurdere graden af ossøs destruktion ved mistanke om instabilitet

• • CT-scanning med kontrast anvendes til CT-vejledt biopsi samt drænage af epidurale-, paravertebrale- og psoasabscesser

• • PET/CT-scanning kan anvendes til patienter, hvor MR-scanning er kontraindiceret eller inkonklusiv.

Mikrobiologiske/histopatologiske undersøgelser:

De diagnostiske metoder supplerer hinanden og øger sensitiviteten.

• • Bloddyrkning til KMA er afgørende som led i udredning (positiv hos ca. 55%).

Sensitiviteten stiger med antallet af bloddyrkninger taget fra inden opstart af antibiotika.

• • • Urindyrkning til KMA

• • Biopsi til dyrkning og resistensbestemmelse på KMA (positiv hos ca. 50%)

• • Biopsi til Mikrobiom 16S/18S (bakterier, svampe, parasitter) undersøgelse på SSI (R-1008).

Prøven er specielt nyttig, hvis der er givet antibiotika inden bioptering, eller der ikke er vækst efter 2-3 dage. En kombination af dyrkning og PCR-analyse øger sensiviteten op til ca. 75%.

Ved mistanke om TB tages

• • Quantiferon-test (i Labka: T-lymphocytter(B)-Interferon gamma-frigørelse) til KMA, og

• • Biopsi til Mykobakterier standardundersøgelse (mikroskopi, én PCR, dyrkning, evt. identifikation, evt. resistensbestemmelse) (R-nr. 144) og Mycobacterium tuberculosis kompleks DNA (PCR) ekstraundersøgelse & standardundersøgelse (R-nr. 145) på SSI.

Ved mistanke om malignitet

• • Biopsi til Patologisk Anatomisk Institut til histologi.

Der er indikation for diagnostisk biopsi fra det afficerede område i disse tilfælde:

• • Hvis patienten ikke er kandidat til akut operation, foretages biopsi i lokal analgesi via Røntgenafdelingen eller rygkirurg

  • • Mikrobiologisk agens ikke er påvist ved bloddyrkning

• • MR-scanning og PET-CT er inkonklusive

• • Metastaser ikke kan udelukkes - en biopsi sendes til Patologisk Anatomisk Institut til histologi

  • • Patienten er akut truet på liv eller førlighed eller har stærke smerter og der er fundet indikation for akut operation – disse biopsier foretages af rygkirurg i generel anæstesi og er mest sensitive. Operationen har samtidig til sigte at drænere, dekomprimere og stabilisere

Supplerende diagnostik:

Spondylodiscitis kan være sekundær med et primært fokus andetsteds. Hos 1/3 af patienter med spondylodiscitis findes også endocarditis. Ekkocardiografi bør udføres hos alle med:

• • Dyrkningspositiv spondylodiscitis, afhængigt af agens, men altid ved fund af streptokokker og stafylokokker

• • Patienter med kardielle risikofaktorer i form af klapsygdom og/eller nytilkommet hjertesvigt

• • I.v. stofmisbrugere

En påvist mikroorganisme kan være vejledende for videre udredning.

Ved fund af Gram-negative bakterier gøres supplerende fokusjagt med eks.:

• • Urologisk udredning

• • Gastroenterologisk udredning (lever/galdeveje, colon)

• • Gynækologisk udredning

Spondylodiscitis kan i sig selv give anledning til sekundær spredning, ofte direkte til epiduralrummet (epidural absces), paravertebrale bløddele (paravertebral absces) og musculus psoas (psoasabsces). Erkendes bedst ved MR-scanning. Ved fund af psoasabsces gøres supplerende fokusjagt med:

• • Gastroenterologisk udredning

Behandlingsprincipper og behandlingsvarighed

Spondylodiscitis er en infektionstype, som kræver langvarig behandling.

Behandling indledes med min. 2 ugers intravenøs behandling. Antibiotisk behandling rettes mod det/de fundne mikrobielle agens (bloddyrkning eller biopsi).

Rekommanderet behandlingsvarighed er:

• • Minimum 6 ugers behandling ved ukompliceret sygdom, dvs. uden samtidige komplicerende epidurale-, paravertebrale- og psoasabscesser, uden spinalt implantat, uden komplicerende endocarditis og meningitis.

• • Samlet 8 - 12 uger ved kompliceret sygdom, dvs. med samtidige komplicerende epidurale-, paravertebrale- og psoasabscesser, med spinalt implantat, med endocarditis og meningitis.

  • • Ved komplicerende epidural absces er behandlingsvarighed min 8 uger i meningitisdosering.

  • • Ved komplicerende paravertebrale- og psoasabscesser indledes behandling med 2-4 ugers i.v.-fase og samlet behandlingsvarighed ca. 8 uger afhængigt af klinisk, radiologisk og paraklinisk respons.

  • • Ved komplicerende endocarditis indledes behandling med i.v.-behandling i dosis og varighed sv.t. endocarditis. Se: cardio.dk.

  • • Ved komplicerende meningitis/pleocytose i spinalvæske (som følge af hæmatogen spredning, septisk embolisering eller duranært fokus) indledes behandling med i.v.-behandling i dosis og varighed svarende til meningitis. Se: Bakteriel meningitis behandling hos voksne, samfundserhvervet.

• • Kombinationsregime med rifampicin anbefales til patienter med stafylokok spondylodiscitis, ved tilstedeværelse af knogleimplantat eller ved komplicerende sygdom dvs. samtidige epidurale-, paravertebrale- og psoasabscesser og endocarditis.

Ved MRSA spondylodiscitis tillæges rifampicin uanset om patienten har implantat eller ej.

Ad rifampicin:

Beslutning om adjuverende kombinationsregime med rifampicin træffes på grundlag af resistensforhold og patientrelaterede faktorer f.eks. alder, komorbiditet, immunstatus og med hensyntagen til mulige interaktioner med anden medicinsk behandling og risiko for bivirkninger. Formålet er at reducere dannelse af biofilm. Rifampicin anvendes kun i kombination med andre antibiotika grundet risiko for resistensudvikling og startes først 5-7 dage inden i anden antibiotisk behandling. Behandlingsvarighed 2-4 uger.

Antibiotisk behandling er nærmere udspecificeret i Tabel 1.

UL/CT-vejledt drænage af psoasabsces via Røntgenafdelingen kan overvejes ved

• • Kompliceret spondylodiscitis, som efter konference med rygkirurg vurderes at kunne behandles konservativt

Kirurgisk behandling med sanering af infektion og/eller stabilisering af columna overvejes ved

• • Betydende eller progredierende neurologiske udfald

• • Abscesser epiduralt, paravertebralt eller sv.t. musculus psoas

• • Infektioner associeret med spinale implantater

• • Smerter på basis af ossøs destruktion/instabilitet forhindrer mobilisering

• • Manglende effekt af konservativ behandling

Monitorering og opfølgning

Klinisk bør patienten ses regelmæssigt under behandling samt 1 og 3 måneder efter behandlingsophør, hvor patienten kan afsluttes med mindre der er tale om komplicerede tilfælde eller mistanke om recidiv. Recidiv må mistænkes ved vedvarende febrilia, CRP >30, forhøjet sænkningsreaktion og konstante smerter. Der forventes et fald i smertescore og temperatur efter ugers behandling og i hvert fald indenfor den første måned.

Biokemisk bør patienten have taget blodprøver regelmæssigt under behandling samt 1 og 3 måneder efter behandlingsophør.

Biokemien bør indbefatte uspecifikke markører som CRP (kort T ½) og SR (lang T ½

og SR kan stige de første uger efter indledt antibiotisk behandling), leukocytter og basisk fosfatase, ligesom biokemien bør indbefatte de blodprøver, der afspejler evt. bivirkninger til behandling. Der forventes fald i CRP, SR, leukocytter og basisk fosfatase indenfor den første måned.

Radiologisk kontrol med MR-scanning anbefales ikke rutinemæssigt, da der forventes inflammatoriske forandringer længe efter succesfuld behandling. MR-scanning kan anvendes ved mistanke om progression eller recidiv, ved komplicerede tilfælde, ved ønske om radiologisk status før overgang til oral behandling eller efter afsluttet behandling.

Referencer

1. 1. Mandell Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases-9th Ed, p. 1418-1429 

2. 2. Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. N Engl J Med 2010; 362(11):1022-1029

3. 3. Al-Nammari SS, et al. Hematogenous methicilllin-resistant Staphylococcus aureus spondylodiscitis. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 15;32(22):2480-6

4. 4. Jensen AG, Wachmann CH, Espersen F, Scheibel J, Skinhøj P, Frimodt-Møller N. Treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia: a prospective study of 278 cases. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):25-35

5. 5. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3:iii11-iii24

6. 6. Guidelines for diagnostik og behandling af spondylodiskitis (2018)

7. 7. Vertebral osteomyelitis and discitis in adults (fra d. 30 marts, 2021)

8. 8. Spinal epidural abscess (fra d.1 maj, 2021)

9. 9. Bernard L, Dinh A, Ghout I, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015; 385:875.

10. 10. Park KH, Cho OH, Lee JH, et al. Optimal Duration of Antibiotic Therapy in Patients With Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clin Infect Dis 2016; 62:1262.

11. 11. Li H-K, Rombach I, Zambellas R, Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. NEJM 2019; 380:425.

Tabel 1. Antibiotisk behandling af spondylodiscitis

• • Dosering angivet i Tabel er for normalvægtige voksne (50-80 kg), med normal nyre/leverfunktion. Ved svær overvægt kan det være nødvendigt at øge dosis. Ved svært påvirket nyrefunktion er det nødvendigt at justere dosis. Se: Dosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyse terapi, nedsat leverfunktion og overvægt. Desuden bør antibiotikums bivirkningsprofil og interaktioner med andre stoffer altid vurderes individuelt.

• • For patienter kendt med MRSA, ESBL, VRE, CPO osv. skal behandlingsstrategi, inklusive valg af empirisk regime, lægges i samarbejde med behandlede afdeling og klinisk mikrobiolog.

• • Penicillinallergi: ved non-anafylaktisk reaktion erstattes penicillin af cefuroxim. Ved tidl. anafylaktisk reaktion erstattes penicillin/cloxacillin af vancomycin^D, og cefuroxim - af ciprofloxacin^A.

• • Ved ukendt mikrobiologisk agens og ved dyrkningsnegativ spondylodiscitis skal behandling inkludere antibiotika, der dækker S. aureus og Gram-negative stave.

A: Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger af fluorquinoloner: beskadigelse af ledbrusken, især hos ældre, ved nedsat nyrefunktion, til organtransplanterede og ved samtidig behandling med glukokortikoider, QT-interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre personer. Desuden er moxifloxacin kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion;

B: I visse tilfælde (f.eks. BMI >30, fund af E. faecalis osv.) kan dosis af oral amoxicillin øges 1g x 3-4;

C: Rifampicin 600mg x 1 eller 300mg x 2 og dosis indtages 0,5-1 time før et måltid. Stoffet kan ikke bruges som monoterapi. Husk at tjekke interaktionsprofil og bivirkningsprofil;

D: Vancomycin: Systemisk behandling eller Behandling med kontinuerlig infusion af vancomycin via pumpe. Monitorering af Vancomycin serumkoncentration udføres for at sikre terapeutisk effekt og forebygge overdosering;

E: Klinisk kontrol mhp. respons og mulige bivirkninger herunder øget risiko for pseudomembranøs colitis. Langvarig behandling bør foregå under jævnlig kontrol af nyre- og leverparametre. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion og dosisreduktion ved svært nedsat nyrefunktion;

F: Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). OBS: risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose. Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom. Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage;

G: Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocytopeni, anæmi, neutropæni, hyperkaliæmi).