Systemisk behandling af methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) infektioner hos voksne
Indholdsfortegnelse
Baggrund
Kolonisation vs. Infektion
Diagnostik
Behandling, varighed og opfølgning af patienter
Hud - og bløddelsinfektioner
Knogle- og ledinfektioner samt osteoartikulære infektioner med proteser/ implantater
Bakteriæmi
Infektiøs endokarditis
Pneumoni
Meningitis og cerebral absces
Reference
Baggrund
Forekomsten af methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) er stigende i Danmark, og sygdomsmønstret har ændret sig fra sygehuserhvervede til samfundserhvervede infektioner.
Der er først og fremmest set en stigende forekomst af veterinære MRSA stammer (bl.a. CC398, husdyr MRSA), som især ses hos personer, som har kontakt til svineproduktion. Forekomst af husdyr-MRSA CC398 er også registreret hos personer med kontakt til mink.
Kolonisation vs. Infektion
Ved påvisning af MRSA er det vigtigt at skelne mellem:
• Kolonisation, hvor personen er bærer af MRSA på hud/slimhinder uden at det giver anledning til sygdom. Ved MRSA kolonisation vil topikal behandling være primære valg med henblik på dekolonisation: Topikal behandling for MRSA-bærertilstand
• Infektion, hvor MRSA bl.a. kan forårsage infektioner som nævnt under afsnit: Behandling, varighed og opfølgning af patienter.
Diagnostik
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling foretager identifikation og resistensbestemmelse af MRSA.
Vancomycin resistens ved MRSA er sjældent forekommende og undersøges ikke rutinemæssigt, men kan udføres efter særlig aftale med referencelaboratoriet for antibiotikaresistens og stafylokokker på Statens Serum Institut (SSI).
MRSA isolater sendes til referencelaboratoriet som led i national overvågning af MRSA. På SSI laves genotypisk MRSA konfirmering (mecA/mecC PCR) samt genotypisk karakterisering spa-typning og SCCmec typning. På grundlag heraf kan stammen placeres i et klonalt kompleks (f.eks. CC398). Derudover, kan toksinbestemmelse, herunder Panton-Valentine Leukocidin (PVL), eta/etb og tst-1 rekvireres på SSI.
Behandling, varighed og opfølgning af patienter
Ved MRSA infektion er førstevalg oftest systemisk behandling (oral eller intravenøs) afhængigt af den individuelle kliniske situation. Valg af behandlingsregime bestemmes primært af følgende faktorer:
• Resistensforhold
• Fokus for infektion, herunder komplicerende forhold (f.eks. proteserelateret)
• Patientrelaterede faktorer som alder, immunsuppression og komorbiditet
• Allergi, interaktioner, og bivirkninger
Behandlingsinstruksen er vejledende for de hyppigst forekommende MRSA infektioner.
Antibiotikaregime, dosering, behandlingsvarighed og opfølgning af patienter mhp. klinisk response (effektivitet vs. bivirkninger) og mikrobiologisk respons, bør altid vurderes individuelt.
Inj. vancomycin doseres if. forskrift Vancomycin: Systemisk behandling.
Monitorering af Vancomycin serumkoncentration udføres for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger (nefrotoksitet, udslæt, red mand syndrom, tromboflebit og trombocytopeni) som følge af overdosering. Se Monitorering af serumkoncentration.
Hud - og bløddelsinfektioner
• Ved ukomplicerede infektioner (impetigo, mindre overfladiske sår og små hudabscesser) hos upåvirkede patienter uden patientrelaterede faktorer (se ovenfor), vil behandlingen være incision af absces/revision af sår og applikation af chlorhexidincreme 1% og daglig vask med chlorhexidinsæbe.
• Ved komplicerede infektioner (dybere, mere omfattende sår/abscesser eller progression til cellulitis), alment påvirkede patienter eller patientrelaterede faktorer (se ovenfor) er der udover kirurgisk revision/drænage indikation for systemisk antibiotikabehandling.
Behandling af hud og bløddelsinfektioner
Antibiotika | Dosering (dosis x antal/døgn) | Varighed | Kommentarer |
Ukomplicerede hud- og bløddelsinfektioner: |
tabl. clindamycin | 300 - 450 mg x 3 | 5 dage | OBS: risiko for udvikling af pseudomembranøs colitis. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Dosis reduktion ved svær nedsat nyrefunktion. |
tabl. clarithromycin | 500 mg x 2 | Kun ved mindre hudinfektion med MRSA subtype CC398. Dosisjustering ved kreatininclearance <30 ml/min og behandlingen bør ikke fortsætte i mere end 14 dage hos disse patienter. Husk til at tjekke interaktions (obs. kardiologiske lægemidler og psykofarmaka) og bivirkningsprofil. Der er set forlænget kardiel repolarisering og QT-interval ved behandling med makrolider, herunder clarithromycin. |
tabl. sulfmethoxazol med trimetoprim | 800/160 mg x 2 (2-3 mg TMP/kg x 2) | Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocytopeni, anæmi, neutropæni, hyperkaliæmi). Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion. Tabletterne bør tages i forbindelse med et måltid. |
tabl. linezolid | 600 mg x 2 | Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom. OBS: risiko for perifer og optisk neuropati samt laktatacidose ved forlænget behandling. Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage. |
Komplicerede hud- og bløddelsinfektioner: |
inj. vancomycin | Se Vancomycin dosering | Efter individuel vurdering | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
inj. clindamycin tabl. clindamycin | 600 mg x 3 300 - 450 mg x 3 - 4 | OBS: risiko for pseudomembranøs colitis. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Dosis reduktion ved svær nedsat nyrefunktion. Langvarig behandling bør foregå under jævnlig kontrol af nyre- og lever parametre. |
inj. linezolid | 600 mg x 2 | Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). OBS: risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose. Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom. Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage. |
Knogle- og ledinfektioner samt osteoartikulære infektioner med proteser/ implantater
Osteomyelitis:
• Kirurgisk vurdering mhp. drænage/revision.
• Antibiotisk behandling: minimum 2 uger med i.v. behandling, efterfulgt af 4 - 8 ugers peroral behandling. Samlet behandlingsvarighed 6 - 10 uger afhængigt af klinik.
Purulent arthritis:
Osteoartikulære infektioner med proteser/ implantater:
• Kirurgisk vurdering mhp. valg af behandlingsstrategi.
• Antibiotisk behandling indledes med minimum 2 ugers i.v. behandling, efterfulgt af 6 - 10 ugers peroral behandling.
• Antibiotikaterapi og behandlingsvarighed fastlægges i samarbejde mellem MRSA-teamet, patientens stamafdeling (f. eks. Ortopædkirurgisk Afdeling), og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling.
• Såfremt der er proteser/implantater anbefales kombinationsbehandling med rifampicin (forudsat at stammen er rifampicin følsom) både som led i parenteral og peroral behandling.
Behandling af knogle- led infektioner og osteoartikulære infektioner
Antibiotika | Dosering (dosis x antal/døgn) | Varighed | Kommentarer |
Knogle- led infektioner og osteoartikulære infektioner |
inj. vancomycin* | Se Vancomycin dosering | Min. 14 dage | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
inj. linezolid | 600 mg x 2 | Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). OBS: risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom. Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage. |
inj. sulfamethoxazol med trimetoprim* | 1600/320 mg x 2-3 (3,5-4 mg TMP/kg x 2-3) | Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocytopeni, anæmi, neutropæni, hyperkaliæmi). Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion. |
Efterfulgt af kombinationsbehandling: |
tabl. rifampicin i kombination med 1 af nedenstående: | 600 mg x 1 eller 300 mg x 2 | 6 - 8 uger | Bruges kun i kombination med andet antibiotika. Husk at tjekke interaktionsprofil og bivirkningsprofil. |
tabl. clindamycin | 450 - 600 mg x 3 | Klinisk kontrol mhp. respons og mulige bivirkninger herunder øget risiko for pseudomembranøs colitis. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion Dosis reduktion ved svært nedsat nyrefunktion Langvarig behandling bør foregå under jævnlig kontrol af nyre og lever parametre. |
tabl. moxifloxacin | 400 mg x 1 | Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger (herunder beskadigelse af ledbrusken, QT-interval forlængelse, øget risiko for aortaaneurisme og dissektion, især hos ældre personer). Kontraindiceret ved stærkt nedsat leverfunktion. |
tabl. sulfamethoxazol med trimetoprim | 1600/320 mg x 3-4 (3,5-4 mg TMP/kg x 2-3) | Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Behandlingen bør foregå under kontrol af blodbilledet (obs. risiko for trombocytopeni, anæmi, neutropæni, hyperkaliæmi). Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion. |
*evt. i kombination med tabl. rifampicin ved protese infektion
Bakteriæmi
Ved bakteriæmi er afklaring af fokus meget vigtigt, idet antibiotikavalg og behandlingsvarighed afhænger heraf. Hos patienter med CVK, PICC line eller andre i.v. adgange er det vigtigt at disse skiftes.
Der skelnes mellem ukompliceret og kompliceret bakteriæmi. Sidstnævnte omfatter endokarditis, karproteseinfektioner, knogle/led infektioner og andre sekundære foci (f.eks. infektiøs embolisering).
Behandlingsplan lægges tværfagligt.
Behandling af bakteriæmi
Antibiotika | Dosering (dosis x antal/døgn) | Varighed | Kommentarer |
Ukompliceret bakteriæmi |
inj. vancomycin | Se Vancomycin dosering | 14 dage | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
inj. daptomycin | 6 mg/kg x 1 | Regelmæssig kontrol af nyrefunktionen tilrådes. Plasma-kreatinkinase bør måles før behandlingsstart og derefter mindst én gang om ugen. Ved muskelsymptomer og plasma-kreatinkinase over 5 gange øverste normale grænse bør behandlingen seponeres. Inj. daptomycin bør ikke benyttes ved pulmonalt fokus, da daptomycin´s effekt hæmmes af surfaktant. |
Kompliceret bakteriæmi |
inj. vancomycin | Se Vancomycin dosering | Min. 4 - 6 uger | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
inj. daptomycin | 6 - 10 mg/kg x 1 | Regelmæssig kontrol af nyrefunktionen tilrådes. Plasma-kreatininkinase bør måles før behandlingsstart og derefter mindst én gang om ugen. Ved muskelsymptomer og plasma-kreatinkinase over 5 gange øverste normale grænse bør behandlingen seponeres. Inj. daptomycin bør ikke benyttes ved pulmonalt fokus, da daptomycin´s effekt hæmmes af surfaktant. |
Hos patienter med proteser/implantater skal supplerende behandling overvejes |
inj. eller tabl. rifampicin | 600 mg x 1 - 2 | Individuelt | Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger. Husk til at tjekke interaktionsprofil. |
Infektiøs endokarditis
Mht. diagnostik og behandlingsprincipper henvises til behandlingsvejledning på www.cardio.dk;
Infektiøs endokarditis. Appendix 7.1. Antibiotika regimer ved infektiøs endocarditis.
Pneumoni
MRSA pneumoni kan kompliceres med nekroser og dannelse af kaviteter og evt. absces og empyem. Ved empyemdannelse er samtidig drænage vigtig. Se instruks i PRI ”Pleuraempyem”
Behandling af pneumoni:
Antibiotika | Dosering (dosis x antal/ døgn) | Varighed | Kommentarer |
inj./tabl. linezolid | 600 mg x 2 | 1 - 2 uger | Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression). OBS: risiko for perifer og optisk neuropati, laktatacidose. Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom, Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage |
inj. vancomycin | Se Vancomycin dosering | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
inj. clindamycin | 600 mg x 3 | Klinisk kontrol mhp. respons og mulige bivirkninger herunder øget risiko for pseudomembranøs colitis. Stor forsigtighed ved nedsat leverfunktion. Dosis reduktion ved svært nedsat nyrefunktion. Langvarig behandling bør foregå under jævnlig kontrol af nyre og lever parametre. |
Meningitis og cerebral absces
Hvis patienten har et ventrikulært dræn kan der evt. gives vancomycin intrathekalt (IT) samtidig med nedenstående regimer. Vedr. IT behandling se instruks i PRI ”Nosokomiel bakteriel meningitis / ventriculitis’’.
Ved cerebral absces, subduralt empyem eller spinal/epidural absces er neurokirurgiske drænage afgørende og kombineres med et af de nævnte meningitis regimer, men med en behandlingsvarighed på minimum 4-6 uger afhængig af den individuelle klinik.
Behandling af cerebrale infektioner:
Antibiotika | Dosering (dosis x antal/ døgn) | Varighed | Kommentarer |
inj. vancomycin evt. i kombination med rifampicin ved fremmedlegeme | Se Vancomycin dosering | min. 2 uger | Monitorering af serumkoncentration for at sikre terapeutisk effekt og forebygge bivirkninger. |
Alternativt: |
inj. linezolid | 600 mg x 2 | min. 2 uger | Behandlingen bør foregå under ugentlig kontrol af blodbilledet (obs. knoglemarvsuppression); Lægemiddelinteraktioner øger risikoen for serotoninsyndrom; Stor forsigtighed ved behandlingsvarighed >21 dage. |
inj. sulfmethoxazol med trimetoprim | 1600/320 mg x 2-3 (5 mg TMP/kg x 2-3) | Klinisk kontrol mhp. respons og bivirkninger (myelosuppression og hyperkalæmi). Langvarig behandling bør så vidt muligt undgås pga. risiko for alvorlige bivirkninger. Kontraindiceret ved stærkt nedsat lever- eller nyrefunktion. |
Reference
1. Catherine Liu, Arnold Bayer, Sara E. Cosgrove, Robert S. Daum, Scott K. Fridkin, Rachel J. Gorwitz et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin. Infect. Dis. 2011 Jan, 1; 52: 1-38 (IDSA guidelines)
2. Dennis Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J.C. Goldstein et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Manegement of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect.Dis. 2014 June, 1-43 (IDSA guidelines)
3. Mandell, Douglas and Benett´s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Benett JE, Dolin R, editors. 8th ed. 2014 Elsevier Churchill and Livingstone.
4. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2014. Gilbert DN, Chambers HF, Eliopoulus GM, Saag MS, editors. 44th ed 2014 Guide To Antimicrobial Therapy, Sanford
5. Cox KK, Alexander B, Livorsi DJ, Heintz BH Clinical outcomes in patients hospitalized with cellulitis treated with oral clindamycin and trimethoprim/sulfamethoxazole: The role of weight-based dosing.
6. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, Byers K, Kaplan SL, Michael Scheld W, van de Beek D, Bleck TP, Garton HJ, Zunt JR Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Feb 14.
7. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratalà J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016 Sep 1;
8. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/soeg/~/media/86FB5B36976D446AA055F117567BEC79.ashx
9. https://www.uptodate.com
10. https://www.promedicin.dk
