Forholdsregler for opblussen af hepatitis B og C i forbindelse med biologisk og/eller immun suppressiv behandling
Hepatitis B
Hepatitis C
Nyttig litteratur
Hepatitis B
Der er i forbindelse med immunsuppressiv behandling (kemoterapi og/eller biologisk behandling) en betydende risiko for opblussen eller reaktivering af hepatitis B. Mortaliteten er høj ved reaktivering. Der er ingen risiko for reaktivering af hepatitis C, men hepatitis C kan blusse op under immunosuppressiv behandling.
For at finde patienter med nuværende eller tidligere HBV infektion bør screeningsprøver (HBsAg, anti HBc(total) og anti-HBs) tages rutinemæssigt hos patient, der påtænkes sat i behandling med immunsupprimerende eller biologiske lægemidler (specielt retuximab synes at give stor risiko). Ved positive fund skal der tages forholdsregler i henhold til nedenstående skema.
For at sikre håndteringen af patienter med positive prøvesvar skal de som hovedregel konfereres med Medicinsk Gastroenterologisk speciale (MGA). Forholdsregler og opfølgning i forbindelse med kemoterapibehandlingen/biologisk behandling fastlægges da i samråd med MGA. Ved behandlingsindikation vil patienten blive informeret om behandlingen og bivirkninger hertil. Kontrol af biokemien ordineres af stramafdeling efter råd fra MGA. Ved leverpåvirkning og/eller positiv HBV-DNA konfereres med MGA. Patienten vil i så fald blive fulgt i et ambulant forløb på MGA.
For patienter med akut behandlingsbehov fx akutte leukæmier, påbegyndes kemoterapibehandling ofte før der er svar på screeningsprøverne. Forholdsregler kan komme på tale efter igangsat kemoterapibehandling.
Anbefalinger ved tidligere eller aktuel hepatitis B:
Risikoen for reaktivering/opblussen af hepatitis B under rituximab behandling skønnes så stor, at alle patienter med en positiv hepatitis B markør, der påtænkes behandlet skal starte profylaktisk behandling med tenofovir 245 mg x 1 dagligt. Medicinen udleveres fra Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium.
Øvrige anbefalinger med hensyn til behandling og opfølgning afhængig af serologisk profil
HBsAg + | HBsAg- Anti-HBc + Anti-HBs + | HBsAg- Anti-HBc + Anti-HBs – | HBsAg- Anti-HBc – Anti-HBs + (ej vaccinerede) |
Behandling med tenofovir eller entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling | Ved initial positiv HBV-DNA startes behandling med tenofovir eller entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling | Ved initial positiv HBV-DNA startes behandling med tenofovir eller entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling | Følges med HBV-DNA og ALAT. Blodprøve kontrol én gang ugentligt de første 2 mdr. herefter x 1 månedligt |
Man kan inden behandling overveje fibroscanning mhp. vurdering af fibrosegrad og er denne påvirket kan leverbiopsi overvejes | Man kan inden behandling overveje fibroscanning mhp. vurdering af fibrosegrad og er denne påvirket kan leverbiopsi overvejes | Man kan inden behandling overveje fibroscanning mhp. vurdering af fibrosegrad og er denne påvirket kan leverbiopsi overvejes | |
Pt. følges med HBV-DNA og ALAT ugentligt de første 2 mdr. herefter x 1 månedligt i hele forløbet med antiviral behandling | Hvis der under opfølgning findes positiv HBV-DNA startes behandling med tenofovir/entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling | Hvis der under opfølgning findes positiv HBV-DNA startes behandling med tenofovir/entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling | Hvis der under opfølgning findes positiv HBV-DNA startes behandling med tenofovir/entecavir under og 12 mdr. efter afsluttet immunosuppressiv behandling |
Pt. som findes negative for HBsAg, anti-HBc og anti-HBs anbefales vaccineret svarende til 0, 7, 21 dag og 12 mdr. mhp. at være dækkede ind ved senere behov for f.eks. transplantation.
Hepatitis C
Risikoen for opblussen af hepatitis C i forbindelse med immunosuppressiv behandling er lille. Man vil kunne observere stigende transaminaser og højere HCV-RNA efter afsluttet behandling, men det har sjældent nogen klinisk betydning.
Ved markant forhøjede transaminaser eller påvirkning af leverfunktion må pt. konfereres med MGA.
Screeningsprøver: anti-HCV tages rutinemæssigt. Ved positiv anti-HCV undersøges der automatisk for HCV-RNA.
Pt. med aktiv hepatitis C infektion kontrolleres med blodprøver og ALAT x 1 månedligt under og indtil 6 mdr. efter afsluttet behandling. Kan herefter henvises til hepatitis ambulatoriet til videre opfølgning.
Pt. med positive antistoffer, men negativ HCV-RNA skal have kontrolleret HCV-RNA, hvis patienten får stigende ALAT-værdier.
Referencer
”Behandling af hepatitis B virus (HBV) og hepatitis C virus (HCV) infektion” en guideline udarbejdet af Dansk selskab for Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi (http://www.mit.dsgh.net/).
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. 2012.
