Lungefysioterapi til patienter indlagt på Regionshospital Nordjylland, Hjørring
Lungefysioterapi til patienter indlagt på Regionshospil Nordjylland, Hjørring
Beskrivelse af patientgrupper
Atelektase
KOL
Pneumoni
Profylaktisk behandling
Præoperative
Postoperativ
Definition og beskrivelse af begreber
Aktiv abdominal respiration
Atelektase
cmH2O
Contineus Positive Airway Pressure (CPAP)
Cyanose
Dyspnø
Funktionelle Residualkapacitet (FRC)
Hæmoptyse
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)
Lungefysioterapi (LFT)
Mobilisering
Mobilt C-PAP
Positive experitory pressure (PEP)
Pursed Lip Breathing (PLB)
Pneumoni
Positionering
Understøtte hoste
Efterslæb
Saturation
Saturationsmåler
Stillingsændringer
Stødeteknik
Whisperflow
Administrativ fremgangsmåde
Metode
Contineus Positive Airway Pressure (C-PAP)
Mobilisering
Pursed Lip Breathing (PLB)
Positionering
Understøtte hoste
Stillingsændringer
Stødeteknik
Fysioterapeutisk intervention (4)
Tværfagligt samarbejde
Vedrørende udskrivning og efterbehandling
Renholdelse af lungefysioterapiudstyr
Formål
Referencer
Beskrivelse af patientgrupper
Atelektase er sammenfald af lungeparenkymet medførende lufttomt lungevæv. De kliniske symptomer kan være højtstående diafragma, affladning af thoraxvæggen, nedsat åndedrætsbevægelse over det afficerede afsnit, mærkbar sekretraslen. Patienten er ofte cyanotisk og dyspnøisk. Har ofte pulsstigning, men sjældent temperaturstigning.
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom.
Er karakteriseret ved luftvejsobstruktion (begrænsning af luftstrømningshastigheden) der ikke er fuldstændig reversibel. Kendetegnet ved dyspnø under aktivitet, sekretproblemer og nedsat fysisk funktionsevne.
Pneumoni kan medføre kliniske symptomer som dyspnø, puls- og temperaturstigning. Der kan være tør eller produktiv hoste.
Gives som forebyggelse af sekretophobninger og atelektase. Interventionen gives til patienter med høj risiko for at udvikle lungelidelser: immobile patienter, neurologiske patienter, nyopererede patienter, kendt med lungesygdom, efter aspirationstilfælde, dysfagiproblematikker, adipøse, rygere med sekretproblematikker.
Fysioterapeutisk behandling forud for operativt indgreb for at forebygge lungelidelser. Interventionen gives til høj risikopatienter med øget risiko for at udvikle lungelidelser. Patienter >80 år, præoperativ saturation <95 %, kendt med lungelidelser, lav fysisk formåen præoperativt, adipositas.
Behandling efter operativt indgreb, patienten kan f.eks. have lungedræn, stomi, dyspnø eller sårsmerter. Interventionen gives til patienter med øget risiko for at udvikle lungelidelser. Patienter >80 år, præoperativ saturation <95 %, kendt med lungelidelser, lav fysisk formåen præoperativt, adipositas.
Definition og beskrivelse af begreber
Aktiv abdominal respiration
Metode til at lette det respiratoriske arbejde. Let kontraktion af abdominalmusklerne under ekspiration. Faciliterer diafragmas funktion og giver en optimal udgangsstilling til næste inspiration.
Atelektase
Sammenfaldet lufttomt lungevæv.
cmH2O
Vandsøjle modstand målt i cm.
Contineus Positive Airway Pressure (CPAP)
Contineus Positive Airway Pressure. Luftvejstrykket holdes konstant positivt under ind og udånding.
Cyanose
Blåfarvning af huden pga. manglende iltning af blodet.
Dyspnø
Besvær med at trække vejret på et aktivitetsniveau, hvor det normalt ikke ville være tilfældet.
Funktionelle Residualkapacitet (FRC)
Den funktionelle residualkapacitet. Den mængde luft, der er i lungerne ved ligevægtsstilling mellem lungevævets elastiske recoil og thorax’ elastiske recoil.
Hæmoptyse
Blod i opspyt fra lungerne eller luftvejene, som resultat af pulmonal eller bronkial blødning.
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom er karaktiseret ved luftvejsobstruktion.
Lungefysioterapi (LFT)
Et samlet begreb for fysioterapeutiske interventioner til patienter med problemer relateret til lungerne og vejrtrækningen. Omfatter brug af fysioterapeutmetoder med det formål at mindske det respiratoriske arbejde, påvirke FRC samt lette sekretmobilisring.
Mobilisering
Her forstået som terapeutisk anvendelse af en aktivitet til forebyggelse af, eller behandling af kardiovaskulære og respiratoriske dysfunktioner, med det formål at optimere forholdene i ilttransportkæden.
Mobilt C-PAP
Mobilt CPAP anlæg anvendes til hjemmebehandling, samt til patienter på Brønderslev Neurorehabiliterings Center. Apparaturet udlånes som behandlingsredskab. Der kan udlånes mobilt CPAP med fugter til børn.
Positive experitory pressure (PEP)
Positivt tryk mod ekspiration.
Pursed Lip Breathing (PLB)
Pursed Lip breathing er en vejrtrækningsteknik til at tømme lungerne for ophobet luft.
Pneumoni
Lungebetændelse, infektion i lungevævet.
Positionering
Metode til at lette de assesoriske respirationsmusklers arbejde.
Understøtte hoste
Fysioterapeuten støtter manuelt patientens eksspiration.
Efterslæb
Under palpation mærker fysioterapeuten efter, om de to thoraxhalvdele bevæger sig ens under dyb inspiration. Asymmetri kan skyldes en mindre bevægelse og/eller at bevægelsen sker langsommere på afficeret side. Hvis der er efterslæb i den ene side, kan det være tegn på mindre luftskifte dér, evt. som følge af en basal lobær atelektase eller en vis mængde pleuravæske i den ene lungehalvdel.
Saturation
SAO2, hæmoglobinets mætning af ilt i blodet.
Saturationsmåler
Apparat, der bruges til at måle hæmoglobinets mætning af ilt i blodet.
Stillingsændringer
Hyppige stillingsændringer har en gunstig virkning på lungefunktionen.
Stødeteknik
Stødeteknik er en metode til kraftig udånding.
Whisperflow
Flowgenerator til CPAP.
Administrativ fremgangsmåde
Ordination
Patienten henvises efter lægeordination til fysioterapi. Det et en fysioterapeutisk vurdering, hvilken lungefysioterapeutisk intervention, der vælges. Ønsker lægen en bestemt type lungefysioterapi til patienten, skal denne ordineres specifikt, f.eks. CPAP.
Før patientkontakt
Indhente specielle journaloplysninger:
• Fra røntgenbeskrivelse i forhold til infiltrater, atelektase, stase, emfysem, pneumothorax og pleuravæske.
• Værdier om saturation, iltbehov og CO2 ophobning, KOL før og under indlæggelse.
• Afdelingens personale kontaktes for oplysninger om patientens nuværende tilstand.
Intervention
Den fysioterapeutiske intervention påbegyndes samme dag eller senest dagen efter at ordinationen er modtaget i Fysio- og Ergoterapien.
Fysioterapeuten undersøger patienten i forhold til respirationsfrekvens, funktionsevne, sekretproblemer og eventuelt saturation. Fysioterapeuten vurderer ud fra undersøgelsen patientens behov for lungefysioterapi og iværksætter relevant intervention.
Dokumentation
Den fysioterapeutiske intervention journaliseres ud fra Fysio- Ergoterapiens retningslinjer.
Metode
Mobiliseringen tilpasses den enkelte patients funktionsevne og kan variere fra mobilisering til stol og f.eks.trappegang.
Mobilisering er den intervention til patienter med lungesygdomme, der har størst evidens og bør derfor vælges først, hvis det er muligt. For meget immobile patienter kan det være nødvendigt at supplere behandlingen med andre fysioterapeutiske interventioner. (Kilde: Mundy).
Contineus Positive Airway Pressure (CPAP)
CPAP er absolut kontraindiceret ved:
• Subcutant emfysem
• Udræneret pneumothorax
• Epiglottis
Relativt kontraindiceret ved:
• Øget interkranielt tryk
• Hjertearytmier
• Systolsk blodtryk under 100 mmHg eller blodtryksfald over 20 %
• Under dialysebehandling
• Tumor i øvre luftveje
• Laryngitis
• KOL
Generelle forhold:
• Der skal udføres mundhygiejne før der gives CPAP
• Der gives ikke CPAP mens patienten får sondeernæring. Det anbefales desuden, at der går mindst 30-45 minutter efter indtagelse af sondeernæring inden CPAP behandlingen påbegyndes.
Specielle forhold børn:
• Barnet skal ikke bruge sut 15-20 minutter efter behandlingen, da der er erfaring for, at det undertrykker hosterefleksen.
• Der skal være minimum 4 timer mellem hver behandling.
• Børn får altid C-PAP med fugtet luft på 30o - 34o, som gør sejt sekret løsere.
Intervention:
Det tilstræbes at patienten er siddende under behandlingen. Der følger faste modstande med systemet. Der benyttes oftest en modstand 10 eller 12,5 cm H2O. Er patienten meget svækket anbefales at starte med modstand 7,5 cm H2O. Under behandlingen måles trykket med et manometer, som sættes ind i systemet. Trykket målt på manometer skal svare til den valgte modstand. Det rette tryk opnås ved O2 eller atmosfærisk luft gennem whisperflow (flowmeter). Trykket må svinge max. 3 streger på manometeret ellers tyder det på utæthed i systemet.
Hvis patienten får inhalationsmedicin, bør denne gives før CPAP behandlingen.
Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning være rolig, og modstanden må ikke udtrætte patienten. Behandlingen kombineres med at patienten støder eller hoster.
Det anbefales desuden at monitorere patienterne med saturations- og pulsmåler under behandlingen.
Anbefalingerne bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Mobilisering
Her forstået som terapeutisk anvendelse af en aktivitet med lav belastningsgrad i forebyggelse/behandlingen af kardiovaskulære og respiratoriske dysfunktioner med det formål, at optimere forholdene i ilttransportkæden.
Mobiliseringen tilpasses den enkelte patients funktionsevne og kan variere fra mobilisering til stol og f.eks. trappegang.
Positive experitory pressure (PEP)
PEP-behandlingen øger det intrapulmonale tryk og hjælper derved til at løsne sekret og fremmer tillige en dybere og roligere respiration. Gives til let mobiliserede patienter med respirationsinsufficiens og sekretstagnation. Vælges når der ved mobilisering alene ikke opnås den ønskede effekt mht. sekretmobilisering.
Indikation for PEP-behandling: Hypersekretion og dyspnøe.
Relative kontraindikationer
• Udræneret pneumothorax
• Hæmoptyse
Generelle forhold:
Der skal udføres mundhygiejne før der gives PEP.
Specielle forhold børn:
• Barnet skal ikke bruge sut 15-20 minutter efter behandlingen, da der er erfaring for, at det undertrykker hosterefleksen.
• Barnet må gerne drikke.
• Der skal være minimum 4 timer mellem hver behandling.
Intervention:
Det tilstræbes, at patienten er siddende under behandlingen. Den relevante modstand måles ved hjælp af manometer. Den rette modstand er den mindste modstand, som giver et stabilt tryk på 10-15 cmH2O.
Der udleveres pjece om PEP til patienten.
Pursed Lip Breathing (PLB)
Pursed Lip Breathing er en vejrtrækningsteknik til at tømme lungerne for ophobet luft, hvor patienten tager en dyb indånding gennem næsen, efterfulgt af en lang udånding gennem spidsede læber. Teknikken er desuden god til at modvirke dypnøe samt sænke respirationsfrekvens i hvile.
Positionering
Metode til at lette de assesoriske respirationsmusklers arbejde. Ved positionering opnås en bedre ventilation og et større FRC og inspirationsmuskulaturen kan faciliteres. Det kan være siddende lænet forover med armene understøttet på bordet, knæ el. lignende. Fødderne skal være placeret i underlaget, eller patienten kan være stående let foroverbøjet med ryggen støttet til væg, alternativt med siden til og armene støttet til lårene.
Understøtte hoste
Fysioterapeuten støtter manuelt patientens eksspiration. Det øger patientens peakflow under host og letter sekretopbringningen.
Fysioterapeuten placerer sine hænder på abdomen eller lavcostalt på siden af thorax. Presset lægges når patienten støder eller hoster.
Stillingsændringer
Hyppige stillingsændringer har en gunstig virkning på lungefunktionen, og f.eks. stiger FRC med 1liter fra liggende til stående.
Stødeteknik
Stødeteknik er en metode til kraftig udånding. Teknikken benyttes til at bringe sekret op fra de øvre luftveje. Foregår med åbne luftveje og når derfor længere ned i bronchiolerne end host. Anvendes frem for hoste, da den er mindre udtrættende.
Thorax mobiliserende øvelser
Nogle patienter kan have effekt af mobiliserende øvelser som supplement til mobilisering. Det kan f.eks. være dobbeltsidigt armløft med håndfatning til over hovedhøjde, rotationer af truncus eller armsving.
Fysioterapeutisk intervention
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på sekret, respirationsfrekvens, inspektion og funktionsevne, herunder patientens ressourcer og sygdomsindsigt.
Anamnese
• Dyspnø, sekret og fysisk funktionsevne aktuelt og over tid (ofte fald i aktivitets-niveau over længere tid).
• Positive og negative faktorer, der har indflydelse på patientens symptomer herunder dagligdags aktiviteter og døgnrytme.
• Iltbehov inden indlæggelse
• Appetit
• Væskeindtag
• Rygeanamnese
• Patientens forventninger til og mål med fysioterapi.
Inspektion
• Patientens lejring i sengen/siddende stilling.
• Vågenhedstilstand
• Temperatur
• Cyanose
• Holdning, form af thorax og spændingstilstand i mm. scaleni.
• Åndedræt: dybde, frekvens, dyspnø, sekretraslen og accessoriske bevægelser.
• Hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretudseende.
• Muskelatrofi
Palpation
Thorax eftergivelighed og efterslæb. Dette anvender vi ikke.
Funktionsundersøgelse
• Patientens evne til at forflytte sig.
• Gangdistance
• Trappegang
• I forbindelse med funktionsundersøgelsen vurderes saturation, dyspnø, udholdenhed og styrke.
• Stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulaturen).
• Behov for ganghjælpemiddel.
• Patientens ressourcer, samarbejdsevne og sygdomsindsigt.
Konklusion
Der konkluderes på undersøgelsen og med baggrund heri vurderes behov for:
• Fysioterapeutisk intervention, information og vejledning.
• Information til plejepersonale og eventuelt pårørende.
Fysioterapeutisk behandling
Behandlingen tager udgangspunkt i den enkelte patient. Der er evidens for mobilisering af patienter med lungelidelser, men hvis det ikke er muligt at mobilisere patienten kan andre behandlingsformer som f.eks. PEP eller CPAP anvendes.
Atelektase
Formålet med behandlingen
• Forhøje FRC
• Løsne sekret og forbedre patientens evne til at fjerne sekret.
• Mindske risikoen for forværring af tilstanden eller afhjælpe atelektase.
• Patienten føler sig tryg ved og forstår den modtagne instruktion, og derved har mulighed for selv at varetage sin lungefysioterapi.
• Ved CPAP behandling af atelektase anbefales et tryk på min. 15 cmH2O. E højere tryk øger effekten af behandlingen.
Særlig patientgruppe
Børn:
Ved behandling af børn er det ofte svært at måle modstand. Følgende tommelfingerregel kan anvendes:
• Er barnet under 2 år anvendes en modstand med en diameter på 1,5 mm.
• Er barnet over 2 år anvendes en modstand med en diameter på 2-2,5 mm.
• Ved større børn over 3–4 år kan modstanden lettere måles, og PEP-fløjte eller ”blæse - lege” kan anvendes.
• Ved atelektase anbefales et tryk på 15 cmH2O.
KOL
Formålet med behandlingen
• Reducere respirationsfrekvensen
• Sænke FRC
• Løsne sekret, hvis relevant
• Bevare og forbedre funktions- og aktivitetsniveau
• Patienten føler sig tryg ved og forstår den modtagne instruktion og derved har mulighed for selv at varetage sin lungefysioterapi.
Pneumoni
Formålet med behandlingen:
• Forhøje FRC
• Løsne sekret og forbedre patientens evne til at fjerne sekret.
• Mindske risikoen for pneumoni eller afhjælpe pneumoni.
• Patienten føler sig tryg ved og forstår den modtagne instruktion og derved har mulighed for selv at varetage sin lungefysioterapi.
Ved PEP og CPAP ønskes et tryk på 10 cm H2O.
Særlig patientgruppe
Børn:
Det er ofte svært at måle modstand hos børn. Følgende tommelfingerregel kan anvendes:
• Er barnet under 2 år anvendes en modstand med en diameter på 1,5 mm.
• Er barnet over 2 år anvendes en modstand med en diameter på 2-2,5 mm.
• Ved større børn over 3–4 år kan modstanden lettere måles, og PEP-fløjte eller ”blæse - lege” kan anvendes.
• Ved atelektase anbefales et tryk på 10 cmH2O.
Profylaktisk behandling
Formålet med behandlingen
Præoperative
• Instruktion i dyb diafragmatisk respiration
• Instruktion i PEP og stødeteknik
• Instruktion i at støtte såret under forflytning og ved hoste/stødeteknik.
• Information om mobilisering, herunder instruktion i øvelser, eks. venepumpe- og selvspændingsøvelser for glutealmuskulaturen og ekstremiteter.
Formålet med behandlingen
Postoperativ
Formålet med behandlingen
• Forhøje FRC
• Løsne sekret og forbedre patientens evne til at fjerne sekret.
• Mindske risikoen for pneumoni eller afhjælpe pneumoni.
• Patienten føler sig tryg ved og forstår den modtagne instruktion og derved har mulighed for selv at varetage sin lungefysioterapi.
Tværfagligt samarbejde
Det er vigtigt, at afdelingens personale følger op på den fysioterapeutiske instruktion. Fysioterapeuten skal sammen med plejepersonalet vurdere, hvordan patienten bedst lejres og mobiliseres samt hvor ofte det skal foregå i døgnet.
Fysioterapeuten dokumenterer den iværksatte behandling og opfølgning på denne.
Vedrørende udskrivning og efterbehandling
I samråd med plejepersonale og læge tages stilling til patientens behov for genoptræning efter udskrivelsen.
Ved behov for genoptræning udfyldes en genoptræningsplan til almen genoptræning. Genoptræningsplanen udleveres til patienten inden udskrivelsen og sendes til patientens hjemkommune, praktiserende læge og stamjournal.
Renholdelse af lungefysioterapiudstyr
Her følges retningslinje udarbejdet af Infektionshygiejnen, 8.10 Rengøring og desinfektion af lungefunktionsudstyr. Se bilag 8.10.1 Skema med rengørings- og desinfektionsprocedure, hvor renholdelse af det forskellige udstyr er beskrevet.
Formål
• At beskrive den fysioterapeutiske intervention i forbindelse med behandling og instruktion af patienter indlagt med lungelidelser.
• At beskrive den fysioterapeutiske intervention i forhold til profylaktiske behandling af patienter i risiko for at udvikle lungelidelser.
• At fysioterapeuten kender til indholdet i, fremgangsmåden og rammerne for den fysioterapeutiske intervention i forhold til ovennævnte patientgrupper.
• At sikre kvaliteten af den fysioterapeutiske intervention.
• At sikre sammenhæng og ensartethed i patientbehandlingen.
• At fysioterapeuter i vagtarbejde har klare anvisninger for interventionen til ovennævnte patientgrupper.
Referencer
1. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrome V et al.Continuous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery. Ann Surg 2008; 247: 617-26
2. Frownfelter D.: Cardiovasculær and pulmonary physical therapy: evidence and practice. Elsevier, 2006
3. Logemann J.A. Evalution and treatment of Swallowing Disorders. San Diego, CA:College Hill Press. Inc., 2.ed.; 1998, 1-47, 135-85.
4. Kromann J. et al, ”Klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstrukti Lungesygdom – praktiske anbefalinger”, Danske fysioterapeuter 2007.
5. Pia Hingebjerg, Hanne Pallesen, Bodil Riis. Fysioterapeutisk undersøgelse
6. Barbara C. Brocki, Inger Juul Poulsgaard. Lungefysioterapi – en grundbog. Munksgaard
7. Mundy Linda M. Early mobilization of hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest (Formerly: Diseases of the chest)2003; 124(3):883-9
