Lungefysioterapi til patienter indlagt på Regionshospital Nordjylland, Hjørring
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive lungefysioterapi til patienter indlagt på Regionshospital Nordjylland, Hjørring mhp. at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Regionshospital Nordjylland, Hjørring har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for lungefysioterapi.
2. Definitioner af begreber
2.1 LFT
LFT er et samlet begreb for fysioterapeutiske interventioner til patienter med respiratoriske problemstillinger.
2.2 Aktiv abdominal respiration
Metode til at lette det respiratoriske arbejde. Let kontraktion af abdominalmusklerne under ekspiration. Faciliterer m. diafragmas funktion og giver en optimal udgangsstilling til næste inspiration.
2.3 cmH2O
Vandsøjle modstand målt i cm.
2.4 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Continuous Positive Airway Pressure. Luftvejstrykket holdes konstant positivt under ind og udånding.
2.5 Cyanose
Blåfarvning af huden pga. manglende iltning af blodet.
2.6 Dyspnø
Besvær med at trække vejret på et aktivitetsniveau, hvor det normalt ikke ville være tilfældet.
2.7 Funktionelle Residuale kapacitet
Den funktionelle residuale kapacitet. Den mængde luft, der er i lungerne ved ligevægtsstilling mellem lungevævets elastiske recoil og thorax’s elastiske recoil.
2.8 Hæmoptyse
Blod i opspyt fra lungerne eller luftvejene, som resultat af pulmonal eller bronkial blødning.
2.9 Mobilisering
Her forstået som terapeutisk anvendelse af en aktivitet til forebyggelse eller behandling af kardiovaskulære og respiratoriske dysfunktioner, med det formål at optimere forholdene i ilttransportkæden.
2.10 Hjemme-CPAP
Apparat der anvendes til hjemmebehandling. Apparaturet udlånes som behandlingsredskab. Der kan udlånes mobilt CPAP med fugter til børn.
2.11 Positive experitory pressure (PEP)
Positivt tryk mod ekspiration.
2.12 Pursed Lip Breathing (PLB)
Pursed Lip breathing er en vejrtrækningsteknik til at tømme lungerne for ophobet luft.
2.13 Positionering
Metode til at lette de accessoriske respirationsmusklers arbejde.
2.14 Pneumothorax
En punkteret lunge.
2.15 Saturation
SAO2, hæmoglobinets mætning af ilt i blodet.
2.16 Saturationsmåler
Apparat, der bruges til at måle hæmoglobinets mætning af ilt i blodet.
2.17 Sekretophobning
Sekretophobning opstår som konsekvens af øget sekretproduktion, ved sekret med øget viskositet eller ved nedsat stød- og hosteevne.
2.18 Stillingsændringer
Hyppige stillingsændringer har en gunstig virkning på lungefunktionen.
2.19 Stødeteknik
Stødeteknik er en metode til kraftig udånding.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgrupper og profylaktisk behandling
3.1.1 Atelektase
Atelektase er sammenfald af lungeparenkymet medførende lufttomt lungevæv. De kliniske symptomer kan være højtstående diafragma, affladning af thoraxvæggen, nedsat åndedrætsbevægelse over det afficerede afsnit, mærkbar sekretraslen. Patienten er ofte cyanotisk og dyspnøisk .Ydermere ses der ofte pulsstigning hos patienten, mens der samtidig sjældent ses temperaturstigning.
3.1.2 Astma:
Astma er karakteriseret ved en kronisk inflammatorisk sygdom med reversibel og varierende luftvejsobstruktion. Den kroniske inflammation medfører, at luftvejene bliver hyperaktive, overfølsomme og kontraherer sig ved ydre påvirkning, som raske luftveje ikke vanligt vil reagere på.
3.1.3 Bronkieekstasi
Medfødt eller erhvervet varig udvidelse og ardannelse af bronkier. De kliniske symptomer kan være kronisk hoste med stor produktion af purulent ekspektorat, en hvæsende vejrtrækning, tiltagende dyspnø, generel nedsat almentilstand, anæmi og gentagne forværringer i form af luftvejsinfektioner.
3.1.4 KOL i excabation
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL, er karakteriseret ved luftvejsobstruktion (begrænsning af luftstrømningshastigheden) der ikke er fuldstændig reversibel. Kendetegnet ved dyspnø under aktivitet, sekretproblemer og nedsat fysisk funktionsevne. KOL i akut forværring kaldes KOL i excabation. Antallet af akutte forværringer stiger med sværhedsgraden af KOL, men ses fortsat i varierende antal hos den enkelte patient.
3.1.5 Pneumoni
Pneumoni kan medføre kliniske symptomer som dyspnø, puls- og temperaturstigning. Der kan være tør eller produktiv hoste
3.1.6 Profylaktisk behandling
Gives som forebyggelse af sekretophobninger og atelektase. Interventionen gives til patienter med høj risiko for at udvikle lungelidelser herunder immobile patienter, patienter med neurologiske lidelser, nyopererede patienter, patienter med lungesygdomme og patienter med dysfagiproblematikker.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienten henvises efter lægeordination til fysioterapi. Det et en fysioterapeutisk vurdering, hvilken lungefysioterapeutisk intervention, der vælges.
3.3 Før patientkontakt
Indhente specielle journaloplysninger:
• røntgenbeskrivelse i forhold til infiltrater, atelektase, stase, emfysem, pneumothorax og pleuravæske.
• værdier om saturation, iltbehov og CO2 ophobning, KOL før og under indlæggelse.
• afdelingens personale kontaktes for oplysninger om patientens nuværende tilstand.
3.4 Intervention
Fysioterapeuten undersøger patienten i forhold til respirationsfrekvens, funktionsevne, sekretproblemer og eventuelt saturation. Fysioterapeuten vurderer ud fra undersøgelsen patientens behov for lungefysioterapi og iværksætter relevant intervention.
3.5 Dokumentation
Den fysioterapeutiske intervention journaliseres i EPJ.
4 Fysioterapeutisk undersøgelse
4.1 Overordnet formål med fysioterapeutiske undersøgelse
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på sekret, respirationsfrekvens, inspektion og funktionsevne, herunder patientens ressourcer og sygdomsindsigt.
4.2 Indhold
4.2.1 Anamnese
• dyspnø, sekret og fysisk funktionsevne aktuelt og over tid (ofte fald i aktivitetsniveau over længere tid)
• positive og negative faktorer, der har indflydelse på patientens symptomer herunder dagligdags aktiviteter og døgnrytme.
• iltbehov inden indlæggelse
• appetit
• væskeindtag
• rygeanamnese
• patientens forventninger til og mål med fysioterapi
4.2.2 Inspektion
• temperatur
• cyanose
• holdning, form af thorax og spændingstilstand i mm. scaleni.
• åndedræt: dybde, frekvens, dyspnø, sekretraslen og accessoriske bevægelser.
• hostekraft, produktiv/uproduktiv hoste, sekretudseende.
4.2.3 Palpation
4.2.4 Funktionsundersøgelse
• patientens evne til at forflytte sig.
• gangdistance
• trappegang
• i forbindelse med funktionsundersøgelsen vurderes saturation, dyspnø, udholdenhed og styrke.
• stødeteknik (aktivering og styrke af abdominalmuskulaturen).
• behov for ganghjælpemiddel.
• patientens ressourcer, samarbejdsevne og sygdomsindsigt.
5 Problemstilling
Grundlæggende findes følgende indikationer og kontraindikationer for LFT-behandling med modstandsånding:
5.1 Indikationer:
• dyspnø
• hypoksi /Hypoksæmi
• atelektase
5.2 Kontraindikationer:
5.2.1 Pneumothorax
Grundet risikoen for at udvikle en trykpneomothorax er det kontraindiceret at give en patient med pneumothorax LFT med modstandsåndning. Hvis patienten i forvejen er opstartet i LFT-behandling med modstandsånding, stoppes behandlingen indtil evt. dræn er anlagt og/eller til et røntgenbillede har vist, at lungen ikke længere er foldet sammen.
5.2.2 Lungeemboli
Lungeemboli er hverken en indikation eller kontraindikation for opstart af lungefysioterapi med modstandsåndning. Konsekvensen af en større central lungeemboli kan være, at patienten bliver cirkulatorisk påvirket og hæmodynamisk instabil. Eftersom hæmodynamisk instabilitet er en relativ kontraindikation skal behandlingen konfereres med en læge inden opstart, forudsat der forefindes en anden reel indikation. Dog kan patienterne modtage LFT-behandling i form af vejtrækningsøvelser samt mobilisering.
5.2.3 Hæmoptyse
Hvis patienten har blodigt opspyt grundet pulmonal eller bronkial blødning bør det konfereres med en læge inden LFT opstartes således risikoen for yderligere vævsskade efter opstart af LFT bliver lægefagligt vurderet.
5.3 Relative kontraindikationer:
Følgende relative kontraindikationer forudsætter en individuel lægefaglig vurdering:
• hovedpine efter lumbalpunktur
• KOL
• øget interkranielt tryk
• systolsk blodtryk under 100 mmHg eller blodtryksfald over 20 %
• under dialysebehandling
• tumor i øvre luftveje
• laryngitis
6 Fysioterapeutisk intervention
Mobilisering er den intervention til patienter med lungesygdomme, der har størst evidens og bør derfor vælges først, hvis det er muligt. For immobile patienter kan det være nødvendigt at supplere behandlingen med andre fysioterapeutiske interventioner.
6.1 Behandlingsmetoder
6.1.1 Mobilisering
Her forstået som terapeutisk anvendelse af en aktivitet med lav belastningsgrad i forebyggelse/behandlingen af kardiovaskulære og respiratoriske dysfunktioner med det formål, at optimere forholdene i ilttransportkæden.
Mobiliseringen tilpasses den enkelte patients funktionsevne og kan variere fra mobilisering til stol og f.eks. trappegang.
6.1.2 Vejrtrækningsøvelser / Hoste- og stødeteknikker
Pursed Lip Breathing
PLB er en vejrtrækningsteknik til at tømme lungerne for ophobet luft, hvor patienten tager en dyb indånding gennem næsen, efterfulgt af en lang udånding gennem spidsede læber. Teknikken er desuden god til at modvirke dypnøe samt sænke respirationsfrekvens i hvile.
Understøtte hoste:
Fysioterapeuten støtter manuelt patientens eksspiration. Det øger patientens peakflow under host og letter sekretopbringningen.
Fysioterapeuten placerer sine hænder på abdomen eller lavcostalt på siden af thorax. Presset lægges når patienten støder eller hoster.
Stødeteknik:
Stødeteknik er en metode til kraftig udånding. Teknikken kaldes: Forced expiratory technique, FET. Teknikken benyttes til at bringe sekret op fra de øvre luftveje og foregår med åbne luftveje og når derfor længere ned i bronkiolerne end host. Anvendes frem for hoste, da den er mindre udtrættende. Patienten instrueres i at ånde dug på et spejl med åben mund.
6.1.3 Positive Expiratory Pressure, PEP
PEP-behandlingen øger det intrapulmonale tryk og hjælper derved til at løsne sekret og fremmer tillige en dybere og roligere respiration. Gives til let mobiliserede patienter med respirationsinsufficiens og sekretstagnation. Vælges når der ved mobilisering alene ikke opnås den ønskede effekt mht. sekretmobilisering.
Generelle forhold:
Der skal udføres mundhygiejne før der gives PEP.
Intervention:
Det tilstræbes, at patienten er siddende under behandlingen. Den relevante modstand måles ved hjælp af manometer. Den rette modstand er den mindste modstand, som giver et stabilt tryk på 10-15 cmH2O.
Der udleveres pjece om PEP til patienten.
6.1.4 Continuous Positive Airway Pressure, CPAP
CPAP-behandling gives intermitterende med et kontinuerligt ensartet tryk i luftvejene både under inspiration og eksspiration.
Generelle forhold:
Der skal udføres mundhygiejne før der gives CPAP
Der gives ikke CPAP mens patienten får sondeernæring. Det anbefales desuden, at der går mindst 30-45 minutter efter indtagelse af sondeernæring inden CPAP behandlingen påbegyndes.
Intervention:
Det tilstræbes at patienten er siddende under behandlingen. Der benyttes oftest en modstand 10 eller 12,5 cm H2O. Er patienten meget svækket anbefales at starte med modstand 7,5 cm H2O. Hvis patienten får inhalationsmedicin, bør denne gives før CPAP behandlingen.
Uanset valg af modstand skal patientens vejrtrækning være rolig, og modstanden må ikke udtrætte patienten. Behandlingen kombineres med, at patienten støder eller hoster.
Det anbefales desuden at monitorere patienterne med saturations- og pulsmåler under behandlingen.
CPAP-behandling kan gives vha. nedenstående apparater:
Prismasoft:
Dette apparat anvendes til behandling under indlæggelse og kan udlånes til hjemmebrug. Modstanden indstilles vha. et eksternt mundstykke. Apparatets flow er forudindstillet inden brug.
Antimikrobakterielle filtre skal skiftes dagligt ved brug under indlæggelse. Ved hjemmebrug anvendes der ikke antimikrobakterielle filtre.
6.1.5 Stillingsændringer / Positionering / Lejring / Postural drænage
Stillingsændringer / positionering / lejring:
Hyppige stillingsændringer har en gunstig virkning på lungefunktionen, og f.eks. stiger lungevolumen med 1 liter fra liggende til stående.
Ved positionering opnås en bedre ventilation og respirationsmuskulaturen kan bedre faciliteres. Det kan være siddende lænet forover med armene understøttet på bordet, knæ el. lignende. Fødderne skal være placeret i underlaget, eller patienten kan være stående let foroverbøjet med ryggen støttet til væg, alternativt med siden til og armene støttet til lårene.
Lejring af en sengeliggende patient kan være altafgørende i forbindelse med øge patientens mulighed for at opnå en optimal respiration. Eksempelvis kan patienten med fordel lejres i siddende stilling i sengen med understøttelse under armene. Således sikres at thorax får de bedste forudsætninger for bevægelse, og at de respiratoriske muskler får mere optimale arbejdsbetingelser.
Postural drænage:
For at kunne udføre postural drænage er det nødvendigt, at der foreligger undersøgelsessvar på hvilke(t) segment(er) der er afficeret. Patienten lejres således, at den/de afficerede områder placeres øverst/lagenfjernt og skal forblive i denne stilling i 10 min. Der behandles maksimalt med tre stillinger pr. behandling. I kombination med stillingen anvendes PEP- eller CPAP-behandling i kombination med stød- og hosteteknikker. Inden påbegyndelse af behandlingen og valg af stillinger tages patientens alder og almen tilstand i betragtning.
Kontraindikationer ved stillinger, hvor hovedet er placeret lavere end hjertet: Dyspnøe, hovedpine, hypertension, symptomgivende hiatushernie, svær overvægt og graviditet.
7 Specifikke behandlingsmetoder til bestemte patientgrupper
7.1 Atelektase
Såfremt årsagen til atelektase er sekretophobning kan patienten med fordel behandles med LFT i form af vejrtrækningsøvelser og PEP-behandling. CPAP-behandling kan også være indiceret, hvis patienten har hypoksi og er begrænset mobilitetsmæssigt. Ydermere skal patienten mobiliseres mest muligt.
7.2 Astma
Astmapatienter med sekretophobning kan med fordel instrueres i PEP-behandling. Hvis patienten er afkræftet kan CPAP-behandling også være en mulighed for at lette det respiratoriske arbejde. Ydermere skal patienten instrueres i vejrtrækningsøvelser, PLB eller dyb abdominal vejrtrækning, for at modvirke astmaanfald.
7.3 Bronkieekstasi
Ved gentagne infektioner kan denne patientgruppe have gavn af hjemme-CPAP. Patienten kan også instrueres i postural drænage, såfremt han/hun oplever en lettelse af sekretophobning og ikke får bivirkninger deraf. Når patienten har indtaget drænagestillingen eksempelvis PEP og stødeteknikker. For at undgå udtrætningen skal patienten først hoste, når sekretet er løst.
7.4 KOL i excabation
Ved sekretstagnation skal patienten instrueres i dyspnøhåndtering, vejrtrækningsøvelser, stød- og hosteteknikker suppleret med PEP- eller CPAP-behandling. Derudover bør behandlingen af denne patientgruppe tage udgangspunkt i mobilisering.
7.5 Pneumoni
Der er ingen indikation for LFT til patienter med tør pneumoni uden produktiv hoste. Såfremt hosten er produktiv kan patienten behandles med mobilisering, PEP, CPAP, stød- og hosteteknikker. Hvis affektionen er ensidig skal patienten instrueres i hensigtsmæssigt lejring, hvor han/hun instrueres i lejring på rask side. Ved en dobbeltsidig infektion skal patienten i stedet instrueres i hyppige stillingsskift.
7.6 Profylaktisk behandling
Se punkt 3.1.6
Referencer
Brocki B, Poulsgaard I, Lungefysioterapi – en grundbog. 1. udg., 1 oplag Munksgaard, 2011.
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/obstruktive-lungesygdomme/astma/
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/oevrige-sygdomme/bronkiektasi/
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/
https://hjertelungefysioterapi.dk/siteassets/dokumenter/cpap-indikationer-og-behandling.pdf
