Antikoagulations- og antitrombotisk behandling ved endoskopi

Problemstilling

I DK har nyere undersøgelser vist at ca. 323.000 patienter er i trombocytfunktionshæmmende behandling og ca. 90.000 er i regulær antikoagulationsbehandling (AK-). Disse er overrepræsenterede blandt patienter der indlægges til udredning for gastrointestinal blødning, idet 26.3 % var i behandling med acetylsalicylsyre, clopidogrel (plavix), dipyradimol (persantin/asasantin) eller peroral AK-behandling. Derudover er visse patienter i behandling med lavmolekylært heparin og NSAID, hvor sidstnævnte har trombocythæmmende virkning. Der til er kommet nyere orale antikoagulerende midler (NOAK). Problemstillingen omkring biopsitagning hos den antitrombotisk (AT-) og AK-behandlede patient er derfor et hyppigt problem.

Målgruppe – modtagelse

Patienter der skal have foretaget en endoskopisk procedure med biopsi, sfincterotomi, polypfjernelse eller dilatationsprocedurer.

Definition af begreber

Ved AK-behandling forstås behandling med marevan, marcoumar eller NOAK.

Ved AT-behandling forstås behandling med acetylsalicylsyre, clopidogrel og dipyridamol.

Ved lavrisikoprocedurer forstås procedurer hvor blødningsrisikoen er under 1 %.

Ved højrisikoprocedurer forstås procedurer med en forventet blødningsrisiko over 1 % og/eller risiko for blødning, der ikke let kan behandles i forbindelse med endoskopien.

Formål

At forebygge blødningskomplikationer i forbindelse med endoskopi ved diagnostiske og terapeutiske procedurer.

At stratificere patienternes risiko for tromboemboliske procedurer under pause med AT/AK-behandling.

Metode

Herværende instruks bygger på oversigtsartikel fra Ugeskrift for Læger 20. april 2009 side 1384- 1386.

Beskrivelse

	Endoskopisk lavrisikoprocedure	Endoskopisk højrisikoprocedure
Behandling	Diagnostisk gastroskopi med og uden biopsi Diagnostisk koloskopi med og uden biopsi Diagnostisk sigmoideoskopi med og uden biopsi Diagnostisk enteroskopi Diagnostisk ERCP uden sfinkterotomi Endoskopisk ultralydsundersøgelse	Koloskopi med polypektomi Polypektomi i ventriklen Sfinkterotomi ved ERCP Dilatationsbehandling af benigne og maligne strikturer Perkutan endoskopisk gastrostomianlæggelse Procedurer vejledt af endoskopisk ultralyd
Acetylsalicylsyre	- Uændret behandling uafhængigt af procedure	- Uændret behandling uafhængigt af procedure
Dipyridamol (evt. i kombination med acetylsalicylsyre)	- Uændret behandling uafhængigt af procedure	- Uændret behandling uafhængigt af procedure
NSAID	- Uændret behandling uafhængigt af procedure	- Uændret behandling uafhængigt af procedure
Clopidogrel*/Ticagrelor /prasugrel	- Uændret behandling	- Pause fem dag før endoskopi, under nøje hensyntagen til indikation for behandlingen. - Patienter med koronarstenter anlagt inden for det seneste år bør konfereres med kardiolog** - under pause med clopidogrel kan dette erstattes af acetylsalicylsyre, hvis det tåles
Lavmolekylært heparin	- Uændret behandling	- Pause otte timer før planlagt endoskopi
Peroral antikoagulationsbehandling (vitamin k-antagonist)	- Uændret behandling - Der bør foreligge frisk INR inden proceduren og INR niveau bør være mellem 2 og 3 - Ved højere INR værdier bør proceduren udsættes alternativt gives frisk frossent plasma med efterflg. kontrol af at INR niveau ligger i terapeutisk niveau	- Pause fem dage forud for planlagt endoskopisk procedure - INR bør være mindre end 1.5 - For patienter med høj risiko for tromboembolisk komplikation gives lavmolekylært heparin § - AK-behandlingen kan genoptages samme dag som indgrebet er foretaget og lavmolekylært heparin kan fortsættes indtil behandlingen er i terapeutisk niveau
Faktor IIa og Xa hæmmere (Pradaxa/Eliquis/Xarelto	Se venligst nedenstående skema	Se venligst nedenstående skema

Såvel AK- som AT-behandling bør genoptages umiddelbart efter afsluttet proceduren

* For clopidogrel bør afbrydelse af behandlingen begrænses til maksimalt 5 dage.

§ Lavrisiko patienter for tromboemboliske komplikationer ved AT/AK-pause er følgende: Patienter med tromboemboliske sygdomme for mere end tre måneder siden, kronisk eller paroksysmatisk atrieflimmer uden tilgrundliggende hjertelidelse, biologiske hjerteklapper og mekaniske hjerteklapper sv.t. til aorta har en relativ lav risiko for tromboemboliske komplikationer ved afbrydelse af AK-behandling.

Disse patienter anbefales generelt lavmolekylært heparin i profylaktiske doser.

§ Højrisiko patienter for tromboemboliske komplikationer ved AT/AK-pause er følgende: Patienter med atrieflimren kombineret med tilgrundliggende hjertelidelse, mekanisk hjerteklap sv.t. mitralklappen og patienter med recent (inden for 3 mdr.) tromboembolisk komplikation.

Disse patienter anbefales generelt lav-molekylært heparin i terapeutiske doser.

Med hensyn til bridging af AK-behandlingen henvises for nærmere detaljer til PRI-dokumentet: Perioperativ håndtering af patienter i blodfortyndende behandling.

Alternativt kan man anvende bridgingapplikationen på www.DSTH.dk.

** Generelt er patienter med koronar stent anlagt inden for det sidste år i lavrisiko, mens patienter med cerebral eller perifer (dækker også coronar) arteriosklerose uden stent er i højrisiko

Referencer

Jens Kjeldsen et al: Endoskopi af patienter i antitrombotisk og antikoagulerende behandling. UfL 2009;171 (17):1384-6.

PRAB rapporten DSTH 2011

Sundhedsstyrelsens ”Nyt om bivirkninger” nr. 7, august 2014

PRI-dokumentet: Forprøver