Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Kvalitetstrategi Aalborg Universitetshospital 2015-2018

Kvalitetsstrategi for Aalborg Universitetshospital 2015-2018

 

Indledning

Arbejdet for at sikre sammenhængende patientforløb, høj faglig kvalitet og høj patientsikkerhed fortsætter de kommende år med uformindsket styrke. Samtidigt skal udviklingen ske under stramme ressourcemæssige rammer, som tvinger os til at tænke nyt og kreativt for at nå målene med afsæt i det regionale forbedringsarbejde og de tilhørende metoder.

Denne strategi sætter rammerne for de kommende års kvalitetsarbejde på Aalborg Universitetshospital. Indsatser og mål er udviklet i første halvår 2014. Ledelser og medarbejdere på mange niveauer har været involveret i processen. Der er altså bred forankring af og opbakning til de indsatsområder, som strategien peger på. Vi håber derfor, at strategien giver et solidt afsæt til de kommende års kvalitetsarbejde.

 

På vegne af Kvalitetsrådet på Aalborg Universitetshospital

 

Lisbeth Kjær Lagoni

Sygeplejefaglig direktør

Formål og kapitelbeskrivelse

”Kvalitetsstrategi for Aalborg Universitetshospital 2015-2018” er en operationalisering af de strategiske mål for sundhedsområdet i den regionale ”Strategi 2018”, hvor der er opsat mål om, at:

 

Patienter og pårørende oplever sikre og effektive patientforløb med mennesket i centrum

 

 

Strategien indledes med en beskrivelse af Aalborg Universitetshospitals kvalitetsvision og -mission i kapitel 1. Disse danner udgangspunkt for formuleringerne af de fem indsatsområders handlinger.

For at kunne realisere strategien fra 2015 til 2018 er det nødvendigt med en understøttende organisation på alle niveauer. Ansvarsplaceringen og det daglige kvalitetsarbejde på de forskellige organisatoriske niveauer er beskrevet i kapitel 2. Arbejdet med information og kompetenceudvikling beskrives i kapitel 3.

I kapitel 4 af udfoldes den overordnede regionale målsætning i konkrete indsatsområder, handlinger og indikatorer. Indsatsområderne er

  • • Patientsikkerhed,

  • • Inddragelse af patienter og pårørende,

  • • Overgange og patientforløb,

  • • Effekt og klinisk kvalitet

  • • Registrering og data

Inden for hvert indsatsområde er beskrevet handlinger, som vil blive iværksat i strategiperioden, mens indikatorerne definerer målepunkterne. Dermed kan strategien fungere som et redskab i planlægningen og prioriteringen af kvalitetsarbejdet på hospitals-, klinik- og specialeniveau, bl.a. via den årlige handleplan på hospitalsniveau.

Kvalitetsstrategien afsluttes med kapitel 5 og 6 om henholdsvis referencer og definition af begreber.

  1. Kvalitetsmission og -vision

Missionen for kvalitetsorganisationen på Aalborg Universitetshospital er at understøtte et ledelsesforankret kvalitetsarbejde, hvor forbedringer sker løbende på alle niveauer i organisationen.

Visionen er, at:

  • • Forankre kvalitetsarbejdet i ledelsen. Kvalitetsarbejdet indgår som en naturlig del af driften, og vi anvender kvalitetsdata som ledelsesmæssigt styringsredskab på lige fod med øvrige data om økonomi og aktivitet.

 

  • • Tænke kvalitet og økonomi sammen. Vi satser på løsninger, der på engang forbedrer kvaliteten og reducerer omkostninger. Vi skal kunne måle på konkrete forbedringer og besparelser.

 

  • • Involvere flest muligt . Kvalitet er alles ansvar. Den kvalitet, som patienterne oplever, er i stor udstrækning bestemt af de medarbejdere, der bidrager til det enkelte patientforløb. Derfor kender medarbejdere relevante kvalitetsdata for egen praksis og ved, hvilke mål der stræbes efter i eget team.

 

  • • Skabe kvalitet tæt på patienten. Kvalitetsorganisationens fokus er på det patientnære og på at forbedre de processer, patienten indgår i.

 

  • • Bruge patienternes oplevelser aktivt. Patienternes oplevelser, erfaringer og præferencer indgår aktivt såvel i planlægningen af det enkelte patientforløb som i den løbende udvikling af hospitalets ydelser.

 

  • • Få data frem i lyset. Relevante data er synlige for det personale, der leverer data, og for de patienter, som data vedrører. Data bliver løbende drøftet blandt så stor en del af personalet som muligt.

 

  • • Sikre effektivt idé- og dataflow. Der er et smidigt og effektivt flow af data og idéer på tværs af ledelsesniveauerne.

 

  • • Forbedre løbende. Der stræbes kontinuerligt mod bedre behandling og pleje, mere effektive processer og mere tilfredse patienter. Derfor opsamles, afprøves og spredes de idéer og løsninger, der udvikles i specialerne.

 

  1. Organisering af arbejdet med strategien og kvalitetsområdet

Siden januar 2013 har vi arbejdet med ”den omvendte trekant” til kvalitetsudvikling og -forbedring.

Den omvendte trekant

Her kan man se, hvordan vi organiserer kvalitetsarbejdet for at realisere kvalitetsvisionen. Diagrammet bevæger sig fra det enkelte patientforløb til det overordnede hospitalsniveau – og viser, hvordan de forskellige dele af organisationen understøtter, at vi yder den ønskede kvalitet i alle patientforløb.

Billede 78

 

 

Niveau 1: Patientniveau

I alle hospitalets funktioner udfører man dagligt en lang række indsatser for at sikre, udvikle og monitorere kvaliteten i det enkelte patientforløb. Kvalitetssikringen sker systematisk ved dagligt/ugentligt at følge udvalgte fokusområder. Data opsamles fra det enkelte patientforløb og giver det kliniske team direkte feedback på egen praksis i forhold til udvalgte fokusområde.

Eksempler på fokusområder: Opfyldte krav iht. kliniske kvalitetsdatabaser, overholdelse af kræftpakkeforløb, TOKS, medicinering, tryksårsforebyggelse, seponering af katetre, mobilisering, ventetid, opfølgning på prøvesvar, svartider og epikriser.

Det er specialeledelsen, som fastlægger, hvilke områder der skal sættes fokus på med baggrund i patientforløbene og de fælles prioriteringer på klinik- og hospitalsniveau.

Niveau 2: Afsnits- og specialeniveau samt serviceafdelinger

Specialer, afsnit og serviceafdelinger skal kende data fra i dag for at kunne forbedre kvaliteten i morgen. Specialeledelsen har ansvar for, at de relevante kvalitetsdata for specialet løbende overvåges og at der bliver handlet på konstaterede kvalitetsbrist. Specialeledelsen skal sikre:

  • • Vurdering af kvalitetsdata

  • • Afdækning af årsager til manglende målopfyldelse

  • • Udarbejdelse af handleplaner for, hvordan forbedret målopfyldelse kan sikres.

Forbedringstavler

Afsnittene og specialerne arbejder med forbedringstavler for at sikre ejerskab og involvere personalet i at udvikle egne funktioner. Man designer selv forbedringstavlerne lokalt, så prioriterede og relevante nøgledata er med.

Eksempler på relevante nøgledata kan være: Udvikling i ventetid, opfyldelse af indikatorer fra kliniske kvalitetsdatabaser, andel tryksårsscreenede, antal utilsigtede hændelser, servicemål, patienttilfredshedsresultater, sygefravær, økonominøgletal, infektionsdata, aktivitetsdata, data fra udvalgte fokusområder og journalauditresultater.

Det centrale er, at tavlen indeholder data, hvor medarbejdere har direkte indflydelse på resultatet.

Det er et mål, at medarbejderne mødes jævnligt om tavlen for at drøfte, hvad der går godt og skidt samt idéer til nye løsninger. Det er ledelsen, der står for tavlemødet. Der er ingen dagsorden eller referat. Mødet følger en fast struktur, som bestemmes af tavlens felter. Der skal være fokus på visuel ledelse og relationel koordinering mellem faggrupperne.

Det er en central pointe, at tavlen bringer data frem i lyset . Tavlen skal hænge, hvor personalet færdes dagligt. Tavlen må også gerne være synlig for patienter og pårørende. Det vigtige er, at data trækkes frem og op på væggen.

Kvalitetskonsulenter, patientsikkerhedsnøglepersoner og PRI-redaktører

I alle specialer er der udpeget ressourcepersoner med særligt ansvar for kvalitet, patientsikkerhed og dokumentstyring (PRI). I samarbejde med den lokale ledelse arbejder disse personer med prioriterede opgaver og understøtter formidlingen af kvalitetsarbejdet til de øvrige ansatte inden for de fastsatte rammer.

Kvalitetsudvalg i specialet/afdelingen

Der er et lokalt kvalitetsudvalg, som skal varetage kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet samt sikre en lokal implementering af hospitalets kvalitetsstrategi, patientsikkerhedsprogram og monitoreringsplan. For at skabe ensartethed i specialernes kvalitetsarbejde er der udarbejdet et standardkommissorium for specialernes kvalitetsudvalg.[1]

Kvalitetsudvalget i specialet har som udgangspunkt den ledende overlæge som formand. En anden formand kan vælges efter en lokal vurdering. Sammensætningen af udvalget bestemmes lokalt og vi anbefaler, at Kvalitetsudvalget består af ledere, repræsentanter fra de primære faggrupper, patientsikkerhedsnøglepersoner, kvalitetskonsulenter og PRI-redaktører. Det er også en mulighed at forankre specialets arbejde med patient- og pårørendeinddragelse i kvalitetsudvalget og inddrage patientrepræsentanter.

Specialerne skal dokumentere deres kvalitetsarbejde ved referater, auditrapporter, handleplaner eller anden skriftlig dokumentation.

 

Niveau 3: Klinikniveau

Klinikledelsen har ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata for klinikken og handle på konstaterede kvalitetsbrist. Ved de regelmæssige møder mellem klinikledelsen og specialeledelsen er klinikledelsen ansvarlig for at drøfte det enkelte speciales kvalitetsdata. Møderne skal blandt andet indeholde en vurdering af de kliniske kvalitetsdatabaser, som specialet rapporterer til[2].

Indholdet på møderne skal dokumenteres ved referater, auditrapporter, handleplaner eller anden skriftlig dokumentation. Endvidere drøftes fremdriften og resultaterne af handleplaner iværksat i specialet. Den udvidede klinikledelse skal sikre koordinering og sparring på tværs i klinikken samt medarbejderes involvering og oplæring til opgaver, der relaterer til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet.

I den udvidede klinikledelse foregår opsamling, koordinering og erfaringsudveksling på tværs af specialerne. Da meget af kvalitetsarbejdet har betydning for patientforløb, er det naturligt, at viceklinikchefen for forløb har en central rolle i kvalitetsarbejdet – særligt i forbindelse med at sikre patientforløbsbeskrivelser og lignende tiltag, som understøtter patienternes vej gennem sundhedsvæsenet.

Klinikkvalitetskoordinator

I hver klinik er der ansat en klinikkvalitetskoordinator, som skal understøtte klinikniveauet og de underliggende specialers arbejde med kvalitet og patientsikkerhed – for eksempel i forhold til kvalitetsmonitorering, kliniske kvalitetsdatabaser, ledelsesinformation, rådgivning af kvalitetskonsulenter/patientsikkerhedsnøglepersoner og audits.

Klinikkvalitetskoordinatoren indgår i Funktionsgruppe Kvalitet og i Patientsikkerhedsudvalget på hospitalsniveau, hvor opgaver sættes i gang og løses på tværs af hospitalet. Klinikkvalitetskoordinatoren er dermed også med til at løfte udviklings- og implementeringsarbejdet på tværs af klinikkerne.

Erfagrupper for kvalitet, patientsikkerhed og PRI

Klinikkvalitetskoordinatoren leder erfagrupper i relation til kvalitet og patientsikkerhed for kvalitetskonsulenter og patientsikkerhedsnøglepersoner. Det bidrager til at klæde ressourcepersonerne på til opgaven og understøtter sparring, opgaveløsning og læring på tværs af specialer.

Erfagrupperne kan rejse spørgsmål til Klinikkvalitetsrådet ligesom Klinikkvalitetsrådet kan bede erfagrupperne vurdere og kvalificere problemstillinger.

I hver klinik varetager en person opgaven som administrativ PRI-redaktør. PRI-redaktøren har et særligt ansvar for at understøtte og yde support til de lokale PRI-redaktører. Den administrerende PRI-redaktør skal bidrage til ensartet anvendelse af PRI. Det sker gennem undervisning, support, vidensformidling og udvikling. Den administrerende PRI-redaktør leder en erfagruppe med de lokale PRI-redaktører. De administrative PRI-redaktører indgår i et netværk på hospitalsniveau, hvor den centrale kvalitetsenhed er tovholder

Klinikkvalitetsråd

Klinikledelsen nedsætter et Klinikkvalitetsråd, hvor deltagerkredsen som udgangspunkt er den udvidede klinikledelse. Det er den samlede ledergruppe, der skal understøtte klinikkens kvalitetsarbejde. Det er naturligt at håndtere problematikker i relation til kvalitet og prioritere klinikkens kvalitetsindsatser i denne kreds. Endvidere sikres sammenhængen til økonomi og drift.

I Klinikkvalitetsrådet drøftes patientforløb på tværs af klinikken/andre klinikker, kvalitetsmonitorering jf. hospitalets monitoreringsplan, generel erfaringsudveksling og læring på tværs samt opfyldelse af kvalitetsstrategien.

Klinikkvalitetsrådet mødes min. 4 gange årligt og har et medlem af Klinikledelsen som formand.

 

Niveau 4: Hospitalsniveau

Hospitalsledelsen har det overordnede ansvar for kvalitetsniveauet på hospitalet. Hospitalsledelsen har ansvar for at overvåge relevante kvalitetsdata for hospitalet og handle på konstaterede kvalitetsbrist. Den udvidede hospitalsledelse styrer og følger op på kvalitetsdata og kvalitetsindsatser. Det er her, vi tager beslutninger om aktuelle indsatser, blandt andet på baggrund af indstillinger fra kvalitetsorganisationen. Kvalitet og kvalitetsdata samt koblingen til økonomi og aktivitet bliver løbende drøftet i den udvidede hospitalsledelse med udgangspunkt i aktuelle data.

Hospitalskvalitetsråd

Hospitalskvalitetsrådet er rådgivende for den udvidede hospitalsledelse og kan fungere som styregruppe for kvalitetsprojekter på hospitalsniveau. Hospitalskvalitetsrådet fastlægger den overordnede kvalitetsstrategi og tilhørende monitoreringsplan for hospitalet som helhed. Kvalitetsstrategi og monitoreringsplan godkendes af Hospitalsledelsen.

Hospitalskvalitetsrådet koordinerer de overordnede metoder og processer i relation til kvalitetsmonitorering og opfølgning. Hospitalskvalitetsrådet understøtter gennemførelse af de indsatsområder, der er beskrevet i kvalitetsstrategien. Desuden skal de implementere og koordinere det nationale, regionale og lokale kvalitetsarbejde på et overordnet niveau. Se kommissoriet på PersonaleNet.

Vi skal løbende nytænke og justere, hvordan vi overvåger kvaliteten, så det til enhver tid er de relevante og aktuelle parametre, vi måler på. Derfor skal Hospitalskvalitetsrådet på sit første møde efter sommerferien hvert år sikre, at det fortsat er de relevante og aktuelle kvalitetsmål, der indgår i kvalitetsovervågningsplanen.

Den overordnede kvalitetsorganisation på hospitalet ser således ud:

Billede 8

 

Den centrale kvalitetsenhed

Den centrale kvalitetsenhed er en del af Hospitalsledelsens stab og varetager tovholderfunktioner i forhold til kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Herunder varetager enheden koordineringen på tværs af hospitalet og til de regionale og nationale enheder i forhold til en lang række indsatser i relation til kvalitet og patientsikkerhed.

Udvalg under Hospitalskvalitetsrådet

Der er nedsat en række udvalg under Hospitalskvalitetsrådet, som understøtter den overordnede udvikling i kvalitetsarbejdet. Spørgsmål af vidtrækkende økonomisk eller principiel karakter vil altid bringes i hospitalsledelsen. Der er nedsat tre udvalg – endvidere er der mulighed for ad hoc nedsættelse af øvrige arbejdsgrupper med afgrænsede opgaveporteføljer.

 

Kvalitetsrådets udvalg er følgende:

C:\Users\exuw\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\HCZ6EOQJ\Figur 2.png

 

 

Funktionsgruppen Kvalitet:

Funktionsgruppen består af klinik kvalitetskoordinatorerne og den centrale kvalitetsenhed. Funktionsgruppen drives af den centrale kvalitetsenhed og bistår Kvalitetsrådet i arbejdet med at koordinere og prioritere samt finde innovative løsninger på kvalitetsområdet. Funktionsgruppen sikrer sammenhængen i kvalitetsarbejdet på tværs af hospitalet. Gruppen skal være proaktiv og skal igangsætte indsatser over for kvalitetsbrist, der bliver konstateret på hospitalsniveau, og dermed understøtte fremdrift og innovation.

Funktionsgruppen understøtter arbejdet med at monitorere kvaliteten på hospitalsniveau og udarbejder kvalitetsdata for Kvalitetsråd, Patientsikkerhedsudvalg og Hospitalsledelse. Gruppen bistår i arbejdet med at analysere data, gennemføre audits og tracere, identificere kvalitetsbrist samt udarbejde forslag til implementeringsindsatser på hospitalsniveau.

Patientsikkerhedsudvalg:

Patientsikkerhedsudvalget er nedsat med det formål at sikre kontinuerligt fokus på patientsikkerhedsarbejdet. Ligeledes skal Patientsikkerhedsudvalget bidrage med nye initiativer og indsatsområder inden for patientsikkerhedsområdet. Patientsikkerhedsnøglepersonerne og klinikkvalitetskoordinatorerne skal i samarbejde opsamle patientsikkerhedsproblematikker i klinikkerne og serviceafdelingerne med henblik på tværgående læring og forbedringstiltag.

Udvalget skal gennemføre analyser og understøtte implementering af tiltag på patientsikkerhedsområdet.

Patientsikkerhedsudvalget understøtter og kvalificerer oplæg til Kvalitetsrådet og Udvidet Hospitalsledelse på patientsikkerhedsområdet. Se kommissoriet på PersonaleNet.

Rådet for tværgående kliniske retningsgivende dokumenter:

Rådet er nedsat med det formål at sikre fælles tværgående kliniske retningsgivende dokumenter på Aalborg Universitetshospital. Opgaven er central i forhold til at sikre ensartede retningsgivende dokumenter og desuden løfte dem op på så højt et organisatorisk niveau som muligt – også regionalt. Rådet delegerer til relevante fagpersoner og specialer, der varetager den konkrete udarbejdelse af retningsgivende dokumenter. Rådet sikrer en kobling til Udvalget for evidensbaserede sygeplejefaglige kliniske retningslinjer ved at orientere løbende om udvalgets arbejde på rådets møder.

Rådet har kompetencen til at vurdere og indstille retningsgivende dokumenter som fælles for hele Aalborg Universitetshospital. Rådet har direkte konneks til PRI-driftsgruppen (netværksgruppen af administrative PRI-redaktører). Se kommissoriet på rådets side på PersonaleNet.

 

  1. Information og kompetenceudvikling

For at skabe en effektiv kvalitetsorganisation er det vigtigt, at medarbejdere, der arbejder særligt med kvalitet, patientsikkerhed og dokumentstyring, har de fornødne kompetencer og adgang til relevante informationer og aktuelle data.

Aalborg Universitetshospital skal sikre effektiv informationsformidling om kvalitetsarbejdet til specialerne og medarbejderne bredt i hospitalet. Informationsformidlingen kan foregå gennem PersonaleNet, nyhedsbreve, temamøder eller anden kommunikativ indsats.

Der skal løbende tilbydes kurser i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Specialeledelser og klinikkvalitetskoordinatorer vurderer behovet for uddannelse i samarbejde med den centrale kvalitetsenhed. Hos Funktionsgruppen Kvalitet kan ressourcepersonerne få assistance i at udvælge metoder til kvalitetsarbejde. Funktionsgruppen tilbyder seminarer og temamøder dels i samarbejde med regionens kvalitetskontor, dels internt på Aalborg Universitetshospital. Ved tilrettelæggelse af kurser lægges der vægt på at sikre medarbejdernes fortsatte engagement i kvalitetsarbejdet.

 

  1. Strategiske indsatsområder og overordnede mål

I Kvalitetsstrategien udpeger vi fem indsatsområder, som kvalitetsarbejdet skal fokusere på de kommende år. Indsatsområderne markerer områder af særlig betydning for at nå det overordnede regionale mål og sikre en fælles og målrettet indsats for kvalitet og patientsikkerhed. Indsatserne vil blive omsat i hospitalets årlige handleplaner.

For at opnå Region Nordjyllands målsætning om sikre og effektive forløb med patienten i centrum vil Aalborg Universitetshospital frem mod 2018 prioritere følgende strategiske indsatsområder:

  • • Patientsikkerhed

  • • Inddragelse af patienter og pårørende

  • • Overgange og patientforløb

  • • Effekt og klinisk kvalitet

  • • Registrering og data

I følgende afsnit bliver områderne foldet ud til konkrete beskrivelser og handlinger samt koblet med indikatorer for, hvordan vi synliggør forbedringer på de enkelte indsatsområder. Handlingerne rammer forskelligt ned i de enkelte afsnit, specialer og afdelinger på hospitalet – såvel kliniske, parakliniske og servicefunktioner. Det vil derfor være nødvendigt, at de enkelte enheders kvalitetsudvalg drøfter strategien og de indsatser, som er relevante for dem.

De strategiske indsatser danner rammen for det samlede kvalitetsarbejde på Aalborg Universitetshospital og skal påvirke hospitalets overordnede performance på kerneområderne.

Indsatsområde 1: Patientsikkerhed

Der har igennem 10 år været arbejdet målrettet med patientsikkerhedskulturen, og i den periode er der sket en reel kulturændring. Vi skal fortsat udvikle og bruge patientsikkerhedskulturen til at skabe forbedringer i patientsikkerheden. Det betyder, at patientsikkerhed skal indgå i alle handlinger og beslutninger – både de meget patientnære, og de mere overordnede. Fokus er på at gøre tingene rigtigt første gang. Både fordi det er sikrest for patienterne, og fordi det er mere omkostningseffektivt.

Det handler dels om at sikre implementeringen af de anbefalinger, der kommer i form af internationale, nationale og regionale initiativer. Men også om en mere systematisk tilgang til læring af utilsigtede hændelser, patientklager og patienterstatningssager. Yderligere skal vi bruge den viden, vi allerede har fra tidligere utilsigtede hændelser og patientsikkerhedsarbejdet generelt, til at sætte ind, hvor usikkerheden og risikoen for skader er størst. Det drejer sig for eksempel om medicinområdet, rettidig reaktion på prøve- og undersøgelsessvar samt forekomsten af nosokomielle infektioner. Det er vigtigt, at ledelserne har konkret viden om de vigtigste risikoområder i eget ledelsesfelt.

Det nye hospitalsbyggeri giver en helt særlig chance for at tænke patientsikkerhed ind i de fysiske rammer på hospitalet. Så når Aalborg Universitetshospital er med til at træffe beslutninger om byggeriet, skal det altid gøres med patientsikkerhed for øje.

Handlinger:

  • • Der samles systematisk op på alle afholdte dialogsamtaler, herunder naturligvis også dem, som ikke er initieret på baggrund af patientklager. Opsamlingen skal ske for at øge viden om, hvordan dialogsamtalerne virker og for at sprede de gode ideer herfra.

  • • Der skal udvikles nye metoder til at styrke patientinddragelse i patientsikkerhedsarbejdet.

  • • Elementer fra pakkerne i Patientsikkert Sygehus skal implementeres i alle relevante specialer i løbet af strategiperioden, og der monitoreres løbende på opfyldelsesgraderne.

  • • Aalborg Universitetshospital følger udviklingen i dødeligheden og udpeger indsatser for at reducere forekomsten af forebyggelige dødsfald – blandt andet gennem mortalitetsaudit, som opgøres kvartalsvis.

  • • Et særligt udpeget internt korps af sundhedsprofessionelle gennemgår månedligt 20 journaler på hospitalsniveau for at identificere skader efter Global Trigger Tool metoden (GTT-audit).

  • • Antallet af nosokomielle infektioner reduceres ved diverse indsatser, eksempelvis implementering af katederpakker og håndhygiejnekampagner i samarbejde med Infektionshygiejnen.

  • • Hvert speciale analyserer mønstre og tendenser i det seneste års utilsigtede hændelser og identificerer derigennem de tre væsentligste risikoområder. Der sættes ind med målrettede handlinger til at undgå disse fremover.

  • • Aalborg Universitetshospital skal sikre sikker medicinering ved ordination, administration, dispensering og opbevaring af medicin. Hospitalet skal være opsøgende på nye og innovative metoder til at forbedre sikkerhedsbarrierer ved medicinering.

  • • Indberetning og læring af utilsigtede hændelser understøttes og prioriteres.

  • • Det skal i strategiperioden sikres, at der er effektiv it-understøttelse af prøve- og undersøgelsessvar, så det for personalet er nemt at danne sig overblik over alle bestilte og udførte prøver.

 

Indikatorer

Tærskel-

værdi

Datakilde

Vurderes

Effekten af dialogsamtaler i et klageforløb: Andel af patientklager, der frafaldes efter gennemførte lovpligtige dialogsamtaler i strategiperioden

50 %

Årsrapport

 

1 gang årligt

Få patienter oplever, at der sker fejl

 

Max. 5 %

LUP

1 gang årligt

Der findes dokumentation i EPJ for medicinstatus ved indlæggelse og medicinafstemning ved udskrivelse

 

95 %

Journaler

4 gange årligt

HSMR reduceres fra i perioden 1. kvartal 2015 til 1. kvartal 2018

10 %

HSMR

1 gang i kvartalet

Retningslinjerne for håndhygiejne overholdes

 

90 %

Observation

1 gang årligt

Få patienter får nosokomielle infektioner i 1. kvartal 2018

 

5 %

Prævalens

Årligt

Nedbringelse af antallet af skader i strategiperioden

20 %

GTT-audit

På baggrund af de månedlige målinger

Der er ingen uafsluttede hændelser i DPSD - ældre end 90 dage på hospitalsniveau

 

Maks. 10 hændelser ældre end 90 dage

DPSD-II

1 gang per måned

 

 

 

Indsatsområde 2: Inddragelse af patienter og pårørende

På Aalborg Universitetshospital betragter vi patienten som partner. Det betyder, at patienter og professionelle opfattes som ligeværdige parter i at skabe det bedste patientforløb for den enkelte patient. Patienten bør kende egen patientforløbsbeskrivelse, og patienten og de pårørendes viden om præferencer, livssituation og tilstand skal sammen med den professionelles ekspertviden bruges til at skabe skræddersyede patientforløb.

Den fælles forståelse af patienten som partner er beskrevet i Etisk Kodeks for Aalborg Universitetshospital. Målet er mere patient empowerment, hvilket vil sige øget grad af medbestemmelse og medansvar. Det højner sikkerheden i patientforløbene, fordi patienten selv kommer til at fungere som en barriere mod fejl. Partnerskabet med patienter og pårørende skal fortsat udvikles.

Der er patienter, som ikke kan eller ikke ønsker at bidrage aktivt til deres eget forløb. Her bør vi indgå et tæt samarbejde med de pårørende i det omfang, det er muligt. Det kan i mange situationer være nødvendigt at behandle patienterne forskelligt for at skabe lighed. Det centrale er at sikre, at vi også inddrager svage patienter i det omfang, det er muligt.

Patientinddragelse skal også ske på det organisatoriske niveau. Vi skal tænke patienters og borgeres perspektiv ind, når vi gennemfører administrative og logistiske ændringer.

Handlinger:

  • • Aalborg Universitetshospital understøtter indsatser for at øge anvendelsen af etisk kodeks ”Patienten som partner”, så ledere og medarbejdere skaber en kultur, hvor det er naturligt at inddrage.

  • • Det nuværende etiske kodeks indebærer, at patienten har et medansvar for patientforløbet. Det skal i strategiperioden tydeligt kommunikeres, hvad patienterne kan forvente af os, og hvad vi forventer af patienterne. Det gør vi i form af konkrete beskrivelser af de gensidige forventninger til forløb på Aalborg UH, som en udbygning af etisk kodeks.

  • • Aalborg Universitetshospital drøfter den samlede indsats for patient- og pårørendeinddragelse med relevante patientforeninger og andre brugere af hospitalet.

  • • Vi skal afprøve metoder til systematisk at afdække og dokumentere patienter og pårørendes mulighed for at blive inddraget. Det skal vi for at understøtte patientens mulighed for at træffe de rette valg for den enkelte og for at forberede sig til et planlagt forløb.

  • • Aalborg Universitetshospital skal understøtte et øget medansvar hos patienter og pårørende, når forløbet giver mulighed for det. For eksempel ved, at vi sikrer patienten adgang til egen journal under indlæggelse.

  • • Vi skal arbejde målrettet med at sikre inddragelse af patienter og pårørende, så vi fortsat indhenter patienternes mening. Det kan foregå via feedbackmøder i specialerne.

  • • Udvikling af metoder til at måle patienternes og de pårørendes oplevelse af at blive inddraget og gjort til partnere.

  • • Aalborg Universitetshospital skal i strategiperioden afprøve deltagelse af patientrepræsentanter i fora, hvor vi drøfter centrale forhold om patienterne.

  • • Specialer identificerer deres væsentligste klager og udarbejder handleplaner for, hvordan man i fremtiden kan forebygge lignende sager.

 

Indikatorer

Tærskel-

værdi

Datakilde

Vurderes

Patienterne skal opleve, at personalet giver dem mulighed for at deltage i beslutninger om undersøgelser/behandling

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienterne skal opleve, at personalet (efter patientens samtykke) giver de pårørende mulighed for at deltage i beslutninger om undersøgelser/behandling

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienterne skal opleve at få svar på de spørgsmål, de stiller under indlæggelsen

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienterne skal opleve, at personalet har sat sig ind i deres sygdomsforløb ved samtaler om egen sygdom/tilstand

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienterne skal opleve, at personalet spørger ind til deres erfaringer med egen sygdom/tilstand

90 %

LUP

1 gang årligt

Antallet af patientklager vedr. kommunikationen mellem patient/pårørende og fagperson skal falde i perioden fra 2014 til 2017

 

Fald 20 %

E-doc

1 gang årligt

 

 

 

 

Indsatsområde 3: Overgange og patientforløb

Patientens kontakt med Aalborg Universitetshospital er ofte en meget lille del af det samlede forløb, som patienten er igennem. Patientens privatpraktiserende læge, praktiserende speciallæger og kommunale plejetilbud spiller en stor rolle i det samlede forløb. Patienter skal opleve et sammenhængende sundhedsvæsen og et velkoordineret patientforløb på tværs af sektorer og sygehuse. Som Universitetshospital skal vi gå forrest for at skabe en åben og effektiv kommunikation med vores samarbejdspartnere i primær sektor for at sikre det sammenhængende patientforløb.

Når patienten er i hospitalsbehandling, skal samarbejdet om forløbet være koordineret, og der skal foreligge et entydigt ansvar for alle opgaver i forløbet. Ved behov for ekspertise fra andre specialer, skal man let kunne indhente det. Aalborg Universitetshospital skal arbejde videre på at realisere tankerne om patientens team, hvor patienten er i centrum. Patientens team skal sikre, at patienterne føler sig taget hånd om.

Handlinger:

  • • Tankerne om stafetholderrollen og behandlingsansvarlig læge i ”patientens team” udvikles, så konceptet giver værdi for patienten.

  • • Feedback fra patienterne indhentes og anvendes til optimering af forløb på tværs af specialer – med særligt fokus på effektive overgange og optimering af forløb. Det kan ske ved brug af feedbackmøder eller direkte feedback fra patienterne ved hjælp af spørgeskemaer.

  • • Udvikle metoder til i højere grad at inddrage patienten aktivt i planlægning og sammensætning af eget forløb. Eksempelvis udbredelse af it-konceptet om ”Patientens Bog” som værktøj til at gå i dialog med patienten.

  • • Aalborg Universitetshospital skal have fokus på at give rettidige, nødvendige og anvendelige informationer til samarbejdspartnere i primær sektor. Det kan understøttes af analyser af informationsbehov i overgangene mellem sektorer.

  • •  Aalborg Universitetshospital deltager aktivt i de fire regionale UTH-klynger, hvis formål er at skabe læring på tværs af sektorer med udgangspunkt i konkrete utilsigtede hændelser.

  • • Fokus på sikker mundtlig kommunikation mellem personalet ved brug af blandt andet værktøjet ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd).

  • • Øge personalets forståelse for andre specialers og serviceafdelingers opgaver og arbejdsvilkår ved at afprøve forskellige metoder til at øge fællesskabet og forståelsen på tværs af funktioner for eksempel gennem relationel koordinering.

 

Indikatorer

Tærskel-

værdi

Datakilde

Vurderes

Henvisninger lever op til indholdsmæssige krav

85 %

Audit

1 gang årligt

Patienterne oplever, at det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante besøg er godt tilrettelagt.

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienter oplever, at specialet og den kommunale hjemmepleje/hjemmesygeplejerske/sundhedsplejerske samarbejder om udskrivelsen

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Patienterne oplever, at en eller flere personer havde et særligt ansvar for det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante forløb

 

90 %

LUP

1 gang årligt

Udskrivningsbreve skal være afsendt fra sygehuset senest tre hverdage efter, at patienten er udskrevet/afsluttet.

85 %

KonceRN info

Månedligt

Kommunen skal informeres rettidigt (i henhold til gældende regler mellem sygehus og kommune) om patientens behov efter udskrivning fra sygehus. 

 

100 %

KonceRN info

4 gange årligt

Der forligger en plejeforløbsplan inden for 48 timer af indlæggelsen

85 %

Audit

To gange i løbet af strategiperioden

Rettidig afsendelse af svar på radiologiske og nuklearmedicinske ydelser til praktiserende læge indenfor senest fem hverdage

 

95 %

KonceRN info

Månedligt

Alle patienter i akutte modtagefunktioner skal triageres inden for 15 minutter efter ankomst til de akutte modtagelser på hospitalet.

 

95 %

Plankontoret, regionshuset

Månedligt

Alle patienter i akutte modtagefunktioner skal være tilset af relevant sundhedsfagligt personale inden for en time (gennemsnitsmål for alle patientforløb).

85 %

Plankontoret, regionshuset

Månedligt

Alle patienter i akutte modtagefunktioner skal mundtligt informeres om ventetid ved ankomst til sygehuset.

90 %

Plankontoret, regionshuset

Månedligt

 

 

 

Indsatsområde 4: Effekt og klinisk kvalitet

På Aalborg Universitetshospital gør vi det rigtigt første gang, og patienten skal ikke undersøges og behandles mere eller på et højere niveau end nødvendigt. Unødig ventetid skal undgås og de nationalt fastsatte indikatorer for kliniske databaser og pakkeforløb skal fungere som drivere for den kliniske kvalitet. Som leverandør af højtspecialiserede sundhedsydelser, skal vi til enhver tid sikre kvaliteten af disse ydelser ved kontinuerligt at følge kvalitetsniveauet tæt.

For at fremme indsatser, som både forbedrer kvaliteten og er økonomisk rentable, er det er væsentligt, at vi arbejder med de økonomiske ændringers fremtidige indvirkning på klinisk kvalitet. Aalborg Universitetshospital skal i strategiperioden sætte dette på dagsordenen.

Aalborg Universitetshospital skal gå forrest i Region Nordjylland med at skabe fælles kliniske dokumenter på tværs af sygehusene og specialerne. Målet for dokumentstyringsarbejdet skal være at sikre korrekt og smidig brug af dokumentstyringssystemet, så systemet bliver en ressource i det kliniske arbejde.

Handlinger:

  • • Vi skal arbejde målrettet på at opfylde de kliniske kvalitetsdatabasers nationalt fastsatte standarder ved at afholde audits og have konstant fokus.

  • • Ventetider på kræft- og hjertepakkerne følges tæt, og vi understøtter processen for det enkelte område. Data valideres løbende så handlegrundlaget er optimalt.

  • • Opfyldelse af udredningsretten følges tæt, og vi understøtter processen for det enkelte område. Data valideres løbende, så udgangspunktet for forbedringstiltagene er et korrekt og fuldstændigt datagrundlag.

  • • Vi skal udvikle og gennemføre kvalitetsmonitorering af de højt specialiserede funktioner fra specialevejledningerne for de respektive specialer. Kvalitetsmonitoreringen skal understøtte arbejdet med at fastholde nuværende højtspecialiserede ydelser og bidrage til opnåelse af yderligere højtspecialiserede ydelser. Vi forventer, at monitoreringen skal tilpasses hvert enkelt område.

  • • Alle specialer og serviceafdelinger har løbende tre til fem indsatser med fokus på at forbedre kvalitet. Der defineres mål til hver af indsatserne, og målene følges kontinuerligt. Forbedringstavler anvendes for at holde fokus.

  • • Anvendelsen af forbedringstavler udbredes til alle specialer. Tavlerne skal understøtte forbedringsarbejdet og synliggøre udvalgte data for personalet.

  • • Arbejdet med at udvikle og implementere Nationale Kliniske Retningslinjer prioriteres. Ligeledes skal vi fortsat arbejde med at sikre flere fælles kliniske retningsgivende dokumenter og dermed en høj og ensartet kvalitet – på såvel hospitals- som regionsniveau.

  • • It-certificeringsordning implementeres for udvalgte kliniske it-systemer, så personalet er certificeret i sikker anvendelse af systemerne.

  • • Aalborg Universitetshospital har løbende fokus på, at minimere antallet af underernærende patienter via arbejdet i Ernæringsudvalget, Center for Ernæring og tarmsygdomme samt køkkenet.

 

Indikatorer

Tærskel-

værdi

Datakilde

Vurderes

Krav for samlet forløbstid i de nationale kræft- og hjertepakkeforløb opfyldes

 

90 %

Kræftpakkemonitoreringssystem

4 gange årligt

Reduktion i det gennemsnitlige antal hjertestop i forhold til 2014

10 %

PAS

Månedligt

Reduktion i gennemsnitligt antal genindlæggelser i forhold til 2014

10 %

PAS

Månedligt

De kliniske kvalitetsdatabasers nationalt fastsatte tærskelværdier opfyldes

 

Defineret nationalt

Databaser

Løbende

Svartider defineres på alle prøve- og røntgensvar og disse overholdes.

 

90 %

Audit svartider i laboratorier og radiologisk

2 gang årligt

Antallet af retningsgivende dokumenter i PRI reduceres

Falder med 10 %

PRI

Årlig vurdering

 

 

 

Indsatsområde 5: Registrering og data

Patientregistrering er vigtigt af hensyn til vidensdeling om patientens nuværende og historiske tilstand for at kunne give patienten den mest optimale behandling. Registreringerne skal anvendes til kritisk review af allerede gennemførte behandlinger som led i erstatningssager, klagesager, audit og arbejdsgangsanalyser. Registreringer skal ses som grundlaget for at yde en bedre kvalitet i morgen og dermed ikke være en begrænsning af det sundhedsfaglige råderum. Data skal anvendes i det løbende kvalitetsarbejde på alle niveauer, hvorfor det er afgørende at data er valide. Det skal naturligt kobles med, at Aalborg Universitetshospital til hver en tid forholder sig kritisk og konstruktivt til de samlede registreringskrav.

For Aalborg Universitetshospital er effektiv registrering og anvendelse af data en essentiel del af at kunne arbejde med og forbedre den kvalitet, vi tilbyder vores patienter og pårørende. Ved yderligere at sikre, at vi har tidstro data og ingen dobbeltregistreringer, vil vi kunne yde bedre kvalitet. Det er væsentligt, at ledelserne på alle niveauer i strategiperioden fortsat prioriterer udviklings- og forbedringstiltag, der kobler registreringsarbejdet til kvalitetsarbejdet.

Vi skal øge patienternes aktive rolle i at sikre korrekte data – samtidig med at vi sikrer alle patienter lige adgang til hospitalets ydelser. Patienters rolle i relation til data skal ses bredt, både i forhold til, at patienterne leverer data, inden de møder hospitalet, og leverer data efter deres møde med hospitalet.

Handlinger:

  • • Der skal i strategi perioden sættes øget fokus på korrekt og rettidig registrering i forhold til udredningsret, kræft- og hjertepakker, kliniske kvalitetsdatabaser mv.

  • • Aalborg Universitetshospital understøtter anvendelsen af patientrapporteret outcome med baggrund i gennemførte pilotprojekter. Vi skal anvende de patientrapporterede outcome til at måle på den patientoplevede effekt og kvalitet af behandlingen. Herudover skal patientrapporterede oplysninger om egen tilstand danne baggrund for vurdering af behov for yderligere opfølgning. Det vurderes endvidere, hvordan PROM (Patient Related Outcome Measures) kan og skal bruges, såvel bredt på hospitalet, som i de enkelte specialer.

  • • Aalborg Universitetshospital skal i strategiperioden køre projekter, hvis formål er at understøtte patienternes mulighed for selv at indtaste oplysninger til brug for egen behandling og pleje. Vi skal kunne overføre de patientrapporterede data til den elektroniske patientjournal.

  • • I strategiperioden skal flere kvalitetsdata være forståelige og let tilgængelige for patienter, pårørende og andre interessenter via hjemmeside og synlige opslag.

  • • På Aalborg Universitetshospital skal arbejdsgange og it-systemer løbende tilpasses, så vi dokumenterer tidstro om den enkelte patients forløb. Fokus på forbedring af korrekt klinisk registrering og tidstro data skal sikre, at der kan foregå kvalitetsudvikling i patientforløbene fra dag til dag.

  • • Den samlede journal skal forenkles. Dobbeltregistreringer skal udryddes, så oplysninger og data kan anvendes og genanvendes fra andre afsnit og primærsektor. Der skal nedsættes et task force med det formål at undersøge, om de oplysninger, vi samlet set registrerer, er relevante, nødvendige og lovpligtige.

  • • Da interaktion mellem den elektroniske patientjournal og de kliniske databaser vil kunne spare personaleressourcer og minimere fejlindtastninger, skal vi forbedre teknikken og muligheden for datafangst i den elektroniske patientjournal til generel kvalitetsovervågning. I forlængelse af dette skal registrering på papir minimeres.

  • • Serviceafdelingerne skal synliggøre egne serviceydelser for klinikker og specialer for at øge samarbejdet på tværs af hospitalet og medvirke til at optimere patientbehandlingen.

 

Indikatorer

Tærskel-

værdi

Datakilde

Vurderes

Alle kliniske kvalitetsdatabaser har en høj databasekomplethed.

 

> 80 %

KonceRN Info

Månedligt

Minimering af fejlregistreringer med klinisk betydning

< 5 %

PAS

Maj og september

Ingen registreringsfejl i afsluttede kræftpakkerforløb

95 %

KoncernInfo

Månedligt

 

 

 

  1. Referencer

Strategi 2018, Region Nordjylland

Kvalitetspolitik for sygehusområdet i Region Nordjylland

Bedre resultater for patienten. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i Sundhedsvæsenet. Danske Regioner. Marts 2010

Journalaudit på Aalborg Universitetshospital

Opfølgning på data fra kliniske kvalitetsdatabaser

Principper for gennemførelse af audit er beskrevet i dokumentet ”Auditprocessen på Aalborg Universitetshospital”, der findes i PRI.

 

 

  1. Definition af begreber

Audit: Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af hospitalets/specialets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af fastsatte kvalitetsmål – for eksempel som beskrevet i akkrediteringsstandarder. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde.

Indikator: En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet

LUP: Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

PAS: Patientadministrative System

RKKP: Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram

[1] Se standardkommissorium for specialernes kvalitetsudvalg.

[2] Nærmere beskrevet i retningslinjen ”Opfølgning på data fra kliniske kvalitetsdatabaser”