Smertevurdering og –behandling af voksne intensivpatienter

Beskrivelse1

Vurdering af smerter1

Fremgangsmåde:1

Vågne patienter1

Fremgangsmåde:2

Sederede/bevidsthedssvækkede patienter3

Fremgangsmåde ved anvendelse af CPOT3

Behandlingsmål4

Generelt for smertebehandling4

Patienter med præeksisterende kroniske smerter4

Behandling4

Ikke-farmakologiske interventioner4

Farmakologiske interventioner5

Opioider5

Bivirkninger5

Opioidrotation5

Omstilling fra intravenøs administration til peroral opioidindgift5

Definition af begreber5

Formål5

Referencer6

Beskrivelse

Smerter og fysisk ubehag hos kritisk syge patienter ses hyppigt. Det drejer sig primært om akutte og neurogene smerter. Smerterne kan skyldes traumer eller operative indgreb, men optræder også i forbindelse med procedurer på intensiv afdeling. Mobilisering, endotrakeal sugning, skift af forbindinger, tilstedeværelse af katetre, tuber og dræn med videre kan være forbundet med ubehag og smerter. Derudover kan patienten have en kronisk smertetilstand.

Ubehandlede smerter kan fremkalde et stressrespons med takykardi, øget iltforbrug, hyperkoagulabilitet, immunosuppression og øget katabolisme. Dårlig søvn, agitation, desorientering og intensiv delir kan ligeledes være en følge af utilstrækkelig smertelindring.

Vurdering af smerter

Fremgangsmåde:

Patienten smertevurderes og –scores som minimum ved vagtskifte og ved ændringer i tilstanden.

Effekt af smertestillende farmaka vurderes, og patienten smertescores 15–60 min. (afhængig af analgetika) efter indgift.

Patienten smertevurderes og –scores i forbindelse med smertevoldende procedurer.

Nøje overvågning af nytilkomne smerter/forværring af smerter. Kan skyldes komplikationer/forværring af patientens sygdom.

Scores dokumenteres på observationsskemaet. Eventuelle supplerende kommentarer skrives i sygeplejestatus i den elektroniske patientjournal.

Vågne patienter

Den bedste smertevurdering opnås ved at spørge patienten. Lokalisation, smertekarakteristika, forværrende og lindrende faktorer, om smerterne er spontane, til stede i hvile eller udløst af diverse procedurer samt smerteintensitet kan beskrives af vågne patienter.

Såfremt det er muligt, anvendes Visual Analog Scale (VAS) eller Numeric Rating Scale (NRS).

Fremgangsmåde:

Patienten smertevurderes og –scores som minimum ved vagtskifte og ved ændringer i tilstanden.

Effekt af smertestillende farmaka vurderes, og patienten smertescores 15–60 min. (afhængig af analgetika) efter indgift.

Patienten smertevurderes og –scores i forbindelse med smertevoldende procedurer.

Nøje overvågning af nytilkomne smerter/forværring af smerter. Kan skyldes komplikationer/forværring af patientens sygdom.

Scores dokumenteres på observationsskemaet. Eventuelle supplerende kommentarer skrives i sygeplejestatus i den elektroniske patientjournal.

Sederede/bevidsthedssvækkede patienter

Hos patienter, som ikke er i stand til at kommunikere og dermed selvrapportere, anvendes Critical-care Pain Observation Tool (CPOT) som er et adfærdsscoringsredskab til vurdering af smerter.

Danish version executed by Janne Bruun Frandsen (CCRN) of the CPOT ”Gelinas C, Fillion L, Puntillo K. A., Viens C og Fortier M 2006. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of critical care 15(4), 420-427

Fremgangsmåde ved anvendelse af CPOT

Patienten observeres over et minut og scores ud fra de forskellige kategorier.

Ved NIV-behandling vurderes det, om patienten skal vurderes ud fra kompliance eller vokalisering.

Muskelspænding skal vurderes til sidst.

Patienten smertevurderes både i hvile og under procedure eksempelvis vending, så man kan observere ændringer i patientens adfærd i forbindelse med smerter (får et sammenligningsgrundlag).

Når muskelspænding skal vurderes, informeres patienten og bedes om at slappe af i armen, hvorefter armen ekstenderes og flekteres med henblik på en vurdering af tonus.

Sørg for at afdække, om patienten er delirøs, er lejret dårligt eller andet, der kan påvirke adfærden. Ændret adfærd kan indikere andet eller mere end smerte.

Behandlingsmål

VAS/NRS <3 i hvile og <5 ved mobilisering

Ved CPOT ≤ score 2 – har patienten lidt ondt eller slet ikke ondt – overvej fremadrettet CPOT score

Ved CPOT ≥ score 2 – har patienten ondt – overvej mere eller anden analgetika og/eller sedation

Generelt for smertebehandling

For alle patienter gælder, at der skal laves en smertebehandlingsplan og opstilles mål for terapien.

Ordination af analgetika skal tage højde for smertetype/-kvalitet (differentieret smertebehandling).

Som hovedregel skal der ved ændringer i den kliniske tilstand tages stilling til smerteniveauet og om muligt karakteren af smerterne.

Der tilstræbes smertefrihed i hvile.

Behandlingsplanen, eller eventuelle ændringer i denne, lægeordineres og dokumenteres i EPJ.

Smertebehandling påbegyndes altid forud for sedation. I mange tilfælde kan sedation undgås, hvis patienten er sufficient smertedækket.

Faste doseringsintervaller eller kontinuerlig infusion af opioid er at foretrække, idet forebyggelse af smerter er mere effektivt end behandling af eksisterende smerter.

Kontinuerlig opioidinfusion skal minimeres både mht. dosis og infusionsperiode, da lang infusionsperiode og høj dosis kan medføre akkumulation og dermed risiko for overdosering og efterfølgende udvikling af abstinenser.

Hvis der anvendes refrakte doser med fast dosis-interval, skal der altid være en p.n. ordination (15-20 % af opioiddøgndosis).

Ved behandling med refrakte doser er det vigtigt at huske, at forebyggelse af smerter er mere effektive end behandling af eksisterende smerter.

Effekt af iværksat behandling skal kontrolleres med jævne mellemrum ved anvendelse af smertescore (minimum 3 gange dagligt) og justeres ved behov afhængig af terapeutisk respons.

I forbindelse med smertevoldende eller stressfremkaldende procedurer kan suppleres med refrakte doser analgetikum eller sedativum.

Husk at ordinere laksantia ved brug af opioider.

Patienter med præeksisterende kroniske smerter

Som hovedregel bør igangværende behandling af kroniske smerter fortsættes.

Hvis det ikke er muligt at fortsætte en igangværende behandling med opioid (fx depotformulering), skal der gives anden opioidbehandling i ækvianalgetiske doser.

Akutte smerter skal behandles under hensyntagen til, at patienter i langtidsbehandling med opioid pga. tilvænning har behov for større opioiddoser end ikke tilvænnede patienter.

Behandling

Ikke-farmakologiske interventioner

Passende lejring, frakturstabilisering mv.

Farmakologiske interventioner

Opioider

Generelt for opioider:

Valg af præparat afhænger af stoffets farmakologiske effekt og potentielle bivirkninger (se ækvipotenstabel).

Udover til smertebehandling er opioider nyttige ved behandling af patienter med respirations insufficiens, da de effektivt reducerer den subjektive følelse af lufthunger. Er ikke angstdæmpende og medfører ikke amnesi.

Ved dosering efter vægt anvendes idealvægt frem for aktuel vægt.

Det kan være nyttigt at pausere indgift af analgetika for at afdække eventuel overdosering.

Skift af opioid er en mulighed hos patienter, der oplever opioid relaterede bivirkninger eller tolerans udvikling, der medfører dårlig smertekontrol.

Der er ingen evidens for forskel i analgetisk effekt mellem de forskellige opioider, når der anvendes ekvianalgetiske doser.

Lav-dosis ketamin kan overvejes som supplement ved stort opioid behov og dårlig smerte kontrol.

Bivirkninger

Pro-Medicin

Opioidrotation

Ved opioidrotation forstås skift fra et opioid til et andet. Kan anvendes, hvis der er utilstrækkelig effekt af det anvendte opioid, hvis der er uacceptable bivirkninger ved nødvendige doser af det pågældende opioid eller ved uhensigtsmæssig stor toleransudvikling overfor det anvendte præparat.

Omstilling fra intravenøs administration til peroral opioidindgift

Når peroral indgift er påbegyndt, aftrappes opioid-infusionen gradvist over 24 timer.

I omstillingsfasen er det ofte nødvendigt at give supplerende doser intravenøst, da ækvipotent dosis er vanskelig at beregne.

Indtil målet for smertebehandlingen er nået, justeres dosis daglig under hensyntagen til de ekstra doser, der er givet for at opnå basis smertedækning.

Målet er smertefrihed i hvile med mindst mulig dosis.

Husk altid p.n. ordinationer til intravenøs indgift.

Definition af begreber

VAS – Visual Analog Scale er et visuelt måleredskab til vurdering af smerteintensitet samt ændring af denne. VAS kan graduere patientens oplevelser af smerte og flere målinger over tid kan vise om der er sket en ændring i patientens smerteoplevelse. Anvendes til de helt vågne patienter, som kan orientere sig visuelt og benytte arm til at pege/flytte markør med.

NRS – Numeric Rating Scale er en numerisk skala, hvor 0 = ingen smerter og 10 = værste smerter. Patienten angiver en numerisk værdi for smerteintensitet

CPOT – Critical-care Pain Observation Tool er et adfærdsscoringsredskab til at vurdere smerter hos den voksne intensive patient, der ikke er i stand til at kommunikere eller på anden måde give udtryk for sine behov. Der tages udgangspunkt i patientens ansigtsudtryk, bevægelser, kompliance med respirator (intuberede) eller vokalisering (ekstuberede) og muskelspænding.

Formål

At sikre, at patienter med smerter vurderes ved hjælp af fastlagte metoder.

Får lagt en plan for smertebehandling.

Bliver vurderet regelmæssigt med henblik på justering af smertebehandlingen, så den bedst mulige behandlingseffekt opnås.

At patienterne oplever ensrettede behandlingsmetoder/sufficient behandling på tværs af sygepleje- og lægefagligt kompetenceniveau.

Referencer

Gelinas C, Fillion L, Puntillo K. A. Item selection and content validity of the critical-care pain observation tool for non-verbal adults. Journal of advanced nursing 2008 65(1), 203-216

Stites M. Observational pain scales in critically ill adults. Crit Care Nurse 2013;33:68-78

Barr J, Fraser GL., Putillo K, Ely EW et al. Clinical Practice Guidelines for the management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med Jna. 2013 vol. 41 No. 1

Yu A,Teitelbaum J, Scott J, Gesin G et al. Evaluating Pain, Sedation and Delirium in the Neurologically Critically Ill – Feasibility and Reliability of standardized Tools: A mulit-institutional study. Crit care Med 2013 vol. 41 No.8

Echegaray-Benites C, Kapoustina O, Gelinas C. Validation of the use of the critical-care Pain Observation Tool (CPOT) with brain surgery patients in the neurosurgical intensive care unit. Crit Care Nursing 2014 5. april

Keane KM. Validity and Reliability of the Critical Care Pain Observation Tool: A replication study. Pain Management Nursing, Vol 14, No 4 (December), 2013: pp e216-e225

Ross M, Boitor M, Gélinas C. Validation of the critical.care pain observation tool with seriously ill patients. Journal of hospice and palliative nursing Volume 18, Number 5, October 2016

DASAIM. Sedationsstrategi.