Ergoterapi til patienter med perifer facialisparese

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den ergoterapeutiske behandling til patienter med perifer facialisparese med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i forløbet
• sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergoterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergoterapeuter i Neurologisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med perifer facialisparese

2. Definition af begreber

Perifer facialisparese: Påvirkning af n. facialis som resulterer i sensoriske og motoriske funktionsnedsættelser oftest i den ene ansigtshalvdel. Årsagen er sjældent kendt, men kan skyldes infektion, traume, malignitet, autoimmune sygdomme og graviditet (1). Er årsagen ukendt betegnes paresen som Bell’s parese/fænomen (2).

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter indlagt til undersøgelse og/eller behandling for perifer facialisparese.

Patientgruppen er kendetegnet ved pludselig opstået parese eller paralyse i den ene ansigtshalvdel, smerter i øreregionen, tørhed i øje eller mund, påvirket smagssans og/eller øget tårestrøm samt ved en mindre andel patienter også hyperacusis (3–6). Hos enkelte patienter ses påvirket sensibilitet i tungen i afficeret side samt tungedeviation. Derudover er der hos nogle patienter fundet nedsat evne til at tygge samt nedsat evne til at rense munden i den påvirkede side (7). Hos 85 % ses spontan bedring indenfor 3 uger, således at over 70 % af patienterne opnår normal funktion af ansigtsmuskulaturen (5,8). De resterende 15% bedres inden for 3-5 mdr. (9). Spontan bedring inden for 3 måneder har stor betydning for prognosen. De resterende patienter kan opleve lette til svære senfølger som kontraktur, associerede bevægelser af ansigtsmuskulaturen, fortsat tilstedeværelse af paresen, øget tårestrøm, påvirket evne til at drikke og spise samt psykosociale udfordringer (5,8). Patienter over 60 år med manglende bedring efter 3 uger har dårlig prognose (9).

Flere patienter beskriver en psykisk påvirkning som følge af facialis parese, da ansigtsudtryk og mimik er ændret, hvilket kan påvirke den sociale interaktion i negativ retning. Der er således indikationer for, at patienter med facialisparese er i øget risiko for nedsat livskvalitet og udvikling af depression (2,6,10).

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling påbegyndes så vidt muligt samme dag som pt. er henvist. Patienten ses oftest af ergoterapeut én gang. Ergoterapeuten har særligt fokus på den facio-orale undersøgelse og behandling i forhold til stimulering af ansigtets muskler, samt instruktion i mimiske ansigtsøvelser med det formål at patienten opnår symmetri i ansigtet herunder normalisering af tonus i ansigtet bilateralt.

Ergoterapeuten koordinerer indsatsen med de tværfaglige samarbejdspartnere.

Ergoterapeuten udarbejder almen genoptræningsplan, hvis der i samarbejde med patienten vurderes behov herfor.

3.3 Ergoterapeutisk vurdering

3.3.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse er via klientcentreret praksis at identificere patientens helbredstilstand herunder at vurdere graden af symptomer hos patienten. Formålet er endvidere at vurdere patientens behov for ergoterapi og hurtig iværksættelse af målrettet ergoterapeutisk undersøgelse og behandling.

3.3.2 Indhold

Ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital arbejder ud fra den ergoterapeutiske arbejdsprocesmodel Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (11), som består af

• Klarlægning af den klientcentrerede udførelsessammenhæng
• Interview
• Observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse
• Konklusion, herunder afklaring af aktivitetsproblemer samt vurdering af genoptræningsbehov og –potentiale

3.3.2.1 Klarlægning af den klientcentrerede udførelsessammenhæng

3.3.2.1.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergoterapeuten indhenter oplysninger om patientens symptomer i relation til nuværende indlæggelse. Resultat af lægelig neurologisk gennemgang ved indlæggelse samt journalnotater fra sygeplejen, undersøgelsesfund fra MR-scanning og lumbalpunktur indhentes.

Oplysningerne indhentes via patientjournal og tværfaglige samarbejdspartnere.

3.3.2.1.2 Specielle forholdsregler

Ergoterapeuten er opmærksom på, om facialisparesen er af central eller perifer karakter. Ved en perifer parese ses også påvirkning af pande- og øjenmuskulatur.

Ergoterapeuten er særligt opmærksom på patientens compliance i relation til instruktion og vejledning.

Ergoterapeuten er opmærksom på tidspunkt for symptomdebut og udvikling af symptomer, da der kan ske forværring i graden af parese i løbet af de første 3 døgn.

3.3.2.2 Interview

Formålet med interviewet af patienten er at afdække patientens oplevelse af nuværende formåen på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau med fokus på

• symptomdebut og udvikling af nuværende symptomer herunder ændret sensibilitet og motorik samt smerter
• evnen til at spise og drikke
• deltagelse i fritidsaktiviteter og eventuel erhvervssituation herunder paresens betydning for sociale deltagelse

Ergoterapeuten anvender semistruktureret interview. De 10 dimensioner (11) kan anvendes som en ramme til at sikre nødvendig viden.

3.3.2.3 Observation og analyse af patientens aktivitetsudførelse

Formålet med ergoterapeutens observation er at afdække patientens nuværende formåen på krops – og aktivitetsniveau med fokus på graden af parese af ansigtets mimiske muskulatur herunder

• evne til at udføre ansigtsmimik
• øjenlukkedefekt – herunder behov for og brug af klap og/eller urglasforbinding
• evne til læbelukke
• evne til at rense munden, herunder tungens bevægelser
• evne til at spise og drikke observeres ved behov

Ergoterapeuten anvender undersøgelsesredskaberne fra Facio-Oral Tract Terapi (10,12).

3.3.3 Konklusion

Ergoterapeuten konkluderer på interview og observation, og med baggrund heri planlægges den videre ergoterapeutiske behandling herunder udvælgelse af ansigtsøvelser, vejledning i kompensationsstrategier og vurdering af behov for genoptræning efter udskrivning.

3.4 Ergoterapeutisk behandling

3.4.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske behandling er at fremme normal motorisk og sensorisk funktion i ansigtet herunder normalisering af tonus og at opnå symmetri i ansigtets muskulatur.

3.4.2 Indhold

Den ergoterapeutiske behandling er rettet mod at

• genopbygge, udvikle eller vedligeholde patientens personlige faktorer eller kropsfunktioner (11)
• kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen (11)

3.4.2.1 Genopbygge eller udvikle patientens personlige faktorer eller kropsfunktioner

Motorisk og taktil stimulering af ansigtet

Formålet med motorisk og taktil stimulering er at fremme den normale tonus og sensibilitet i ansigtet. På sigt er formålet at mindske risikoen for komplikationer som overaktivitet, trækninger og kontraktur (5,8).

Ergoterapeuten udarbejder et individuelt tilpasset træningsprogram med udgangspunkt i bilag 1 og instruerer patienten i udførelsen af dette med henblik på at facilitere muskulaturen i afficeret side og samtidig inhibere eventuel overaktivitet i ikke afficeret side for at opnå symmetri i patientens ansigtsmuskulatur (2,10,12). Ligeledes instruerer ergoterapeuten patienten i at initiere bevægelsen af ansigtsmuskulaturen i afficeret side, hvis muligt. Ergoterapeuten anviser, hvordan patienten kan placere sine fingre, så de stimulerer og understøtter ansigtets normale bevægelser (2,10,12). Ergoterapeuten instruerer patienten i at anvende spejl i forbindelse med øvelserne med henblik på visuel feedback for at sikre en større grad af kvalitet i øvelserne og fremme patientens evne til at bevæge ansigtets muskler selektivt (2). Patienten vejledes i at inddrage de følelsesmæssige udtryk i træningen som eksempelvis at se sur, bekymret, overrasket eller glad ud (10).

Ergoterapeuten vejleder patienten i taktile stimuleringsteknikker for ansigt herunder hvordan patienten kan anvende el-tandbørste, barbering, vask, tørring og pleje af ansigt som en del af den daglige stimulering af ansigtet. Desuden informeres patienten om muligheden for at anvende is til stimulering.

Ergoterapeuten instruerer patienten i at udføre træningsprogrammet for ansigt 2-3 gange dagligt med ca. 5 gentagelser af hver øvelse. Forud for øvelsesprogrammet instrueres patienten i at anvende de nævnte taktile stimuleringsteknikker.

Der findes kun få studier omkring øvelsesterapi og taktil stimulering af ansigtet. Ifølge et systematisk review findes der evidens af lav kvalitet for positiv effekt af øvelsesterapi samt en hurtigere restitution ved brug af øvelser (8) (level 1).

Behandling med motorisk og taktil stimulering bygger derudover på internationale vejledninger (10) samt konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (level 5).

3.4.2.2 Kompensere for nedsatte udførelsesfærdigheder

Vejledning i kompensationsstrategier

Formålet er at kompensere for patientens nedsatte aktivitetsformåen i relation til føde- og væskeindtag samt nedsætte risiko for beskadigelse eller udtørring af øjet, hvis patienten har øjenlukkedefekt.

Ergoterapeuten vejleder patienten i at anvende sugerør og/eller drikke af flaske frem for glas eller kop for at patienten kan kompensere for sin nedsatte aktivitetsformåen i relation til at spise og drikke (10). Ergoterapeuten opfordrer patienten til at være ekstra opmærksom på at få renset munden godt efter spisning, da madrester kan samle sig i afficeret kind grundet nedsat tonus. Ergoterapeuten kan ligeledes anvise patienten i at udføre hyppigere mundhygiejne (10).

Ergoterapeuten er opmærksom på, om patienten har fået udleveret øjenklap, urglasforbinding samt øjendråber og salve. Det anbefales, at der anvendes beskyttelse af øjet tidligt i forløbet hos patienter med øjenlukkedefekt for at undgå skade (6,13) men at beskyttelsen kun anvendes, når patienten færdes i miljøer, hvor der er risiko for skade eksempelvis udendørs i blæst, støvede omgivelser og lignende (14).

Anvendelsen af kompensatoriske strategier bygger på internationale vejledninger (10) samt konsensus blandt specialiserede ergoterapeuter (level 5).

3.5 Relevant tværfagligt samarbejde

Ergoterapeuten samarbejder med personalet på Neurologisk Sengeafsnit i forhold til at videregive oplysninger og observationer fra den ergoterapeutiske undersøgelse til plejen og eventuelt henvisende læge, som supplement til anamnese og diagnostik.

3.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Patienten udskrives oftest uden yderligere ergoterapeutisk opfølgning.

I samarbejde med patienten vurderer ergoterapeuten, hvorvidt patienten har behov for opfølgning efter udskrivelse, og udarbejder en genoptræningsplan til almen genoptræning ved behov. Dette er typisk aktuelt i tilfælde, hvor patienten har en paralyse af ansigtsmuskulaturen eller hvor ergoterapeuten vurderer, at patienten har lav compliance eller forståelse for udførelse af øvelserne.

Ergoterapeuten gør patienter med udtalt øjenlukkedefekt opmærksom på at have fokus på et eventuelt behov for sygemelding eller at indføre relevante forholdsregler så som beskyttelsesbriller, hvis patienten arbejder i et udsat miljø eksempelvis med støv, skidt, vind ol.

4. Referencer

1. Kim SJ, Lee HY. Acute peripheral facial palsy: Recent guidelines and a systematic review of the literature. J Korean Med Sci. 2020;35(30):1–10.
2. Van Landingham SW, Diels J, Lucarelli MJ. Physical therapy for facial nerve palsy: Applications for the physician. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(5):469–75.
3. McCaul J a, Cascarini L, Godden D, Coombes D, Brennan P a, Kerawala CJ. Evidence based management of Bell’s palsy. Br J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 2014 May [cited 2015 Jan 4];52(5):387–91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24685475
4. Meyer MW, Hahn CH. Behandling af idiopatisk perifer facialisparese , også kaldet Bells parese. 2013;(august 2012):2012–4.
5. Peitersen E. Bell ’ s Palsy : The Spontaneous Course of 2 , 500 Peripheral Facial Nerve Palsies. 2002;(9):4–30.
6. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, Schwartz SR, Drumheller CM, Burkholder R, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;149(3 Suppl):S1-27.
7. Kato Y, Kamo H, Kobayshi A, Abe S, Okada-Ogawa A, Noma A, et al. Quantitative evaluation of oral function in acute and recovery phase of idiopathic facial palsy ; a preliminary controlled study. Clin Otolaryngol. 2013;(38):231–6.
8. Teixeira L, Valbuza J, Prado G. Physical therapy for Bell ’ s palsy ( idiopathic facial paralysis ) ( Review ). Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12).
9. Heinskou T, Almer J, Harbo T, Heick A, Dysgaard T. Facialisparese. Neurol Natl Behandlingsvejledning. 2019;
10. Robinson MW, Baiungo J. Facial Rehabilitation: Evaluation and Treatment Strategies for the Patient with Facial Palsy. Otolaryngol Clin North Am [Internet]. 2018;51(6):1151–67. Available from: https://doi.org/10.1016/j.otc.2018.07.011
11. Fisher AG. OTIPM, En model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentrerede interventioner. 1. udgave. Kbh: Munksgaard; 2012.
12. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg - undersøgelse og behandling af dysfagi og tilgrænsende problemer. 2. udgave. København: Munksgaard; 2020.
13. McCaul J a, Cascarini L, Godden D, Coombes D, Brennan P a, Kerawala CJ. Evidence based management of Bell’s palsy. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;52(5):387–91.
14. Temadag ved Optometrisk Steen Aalberg om syn og hjerneskade. 2012;

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>