Screeningskoloskopi hos patienter i blodfortyndende behandling

Baggrund

Primo 2014 påbegyndes tarmkræftscreening i Danmark. Alle 50-74-årige borgere tilsendes hvert andet år et prøvesæt til undersøgelse af afføringen for blod. Testen forventes at være positiv hos ca. 5 %, og disse personer indkaldes til koloskopi. I den sammenhæng udgør blodfortyndende behandling en særlig udfordring, fordi:

• • Samlet er ca. 10 % af befolkningen i en eller anden form for blodfortyndende behandling med enten trombocytfunktionshæmmere eller antikoagulansbehandling (www.medstat.dk). Andelen er imidlertid væsentligt større i den pågældende aldersgruppe.

• • Ved indkaldelsen til screeningskoloskopi har sekretariatet intet forhåndskendskab til den pågældendes helbredstilstand eller medicin – i modsætning til koloskopi på lægelig indikation, hvor der normalt vil foreligge en henvisning med disse oplysninger.

• • Polypfjernelse i tarmen indebærer forhøjet blødningsrisiko, når polyppen er over 10 mm i diameter hos patienter i blodfortyndende behandling

Samlet set vil mange af de indkaldte altså være i blodfortyndende behandling, og en del af skopierne vil vise forandringer i tarmen, som ikke uden videre kan håndteres under denne blodfortyndende behandling.

Det er besluttet, at alle borgere som udgangspunkt inviteres til screening, herunder også borgere, der er i blodfortyndende behandling. Planen er at håndtere problemstillingen ved, at borgeren i indkaldelsesbrevet bedes kontakte enten screeningssekretariatet eller det enkelte skopiafsnit mhp. nærmere vejledning i tilfælde af blodfortyndende behandling.

PRAB-rapporten (3. udgave, Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase 2016) beskriver detaljeret evidens og retningslinjer for håndtering af blodfortyndende behandling i forbindelse med invasive procedurer og operationer, herunder endoskopiske procedurer.

Grundprincippet er en risikostratificering, så risikoen for blødning under fortsat blodfortynding på den ene side holdes op mod risikoen for trombose ved pausering på den anden side. Det er vigtigt at bemærke, at en tromboembolisk komplikation kan have langt alvorligere (evt. fatale) følger for patienten end en blødningskomplikation. F.eks. er operation på patienter med nyanlagt koronar stent forbundet med 5-10 gange forøget risiko for myokardieinfarkt og død, hvis clopidogrel pauseres i utide1;2.

Blødningsrisikoen ved koloskopi uden blodfortyndende behandling angives at være < 0,5 % ved diagnostisk undersøgelse og mellem 0,7 og 3,3 % ved polypfjernelse (PRAB).

Forøgelsen af denne blødningsrisiko ved blodfortyndende behandling afhænger af typen af den blodfortyndende behandling. Således medfører nogle trombocythæmmere ingen nævneværdig forøgelse af risikoen, hvorimod antikoagulansbehandling med f.eks. K-vitaminantagonister/Marevan som hovedregel bør pauseres forud for terapeutisk skopi mhp. INR > 1,5.

Hos patienter med både høj blødningsrisiko og høj tromboserisiko, f.eks. patient med nylig ballonbehandling af kranspulsårerne med medicinafgivende stent (drug-eluting stent, DES) pga. akut koronart syndrom (AKS), anbefales det normalt at udsætte ikke livsnødvendige indgreb, indtil patienten evt. rykker ned i en lavere risikogruppe, typisk 6-12 måneder efter ballonbehandlingen.

Risikoen ved at udsætte skopi eller terapi afhænger selvsagt af problemstillingen. Selve den diagnostiske undersøgelse inkl. evt. bioptering indebærer en lav blødningsrisiko og kan som udgangspunkt gennemføres uanset blodfortyndende behandling.

Problemet er, at à priori risikoen for fund af cancer er ca. 4 % og for polyp > 50 %. Størstedelen af patienterne skal således have fjernet polypper, og nogle skal derfor komme igen til ny terapeutisk skopi, hvis terapi er kontraindiceret ved første skopi.

Alle polypper under 10 mm kan dog fjernes sikkert med kold slynge uden løft og også uanset den givne blodfortyndende behandling, dog forudsat at dem, der får K-vitaminantagonist, får målt INR < 3.

Såfremt man skal bridge, brug dette link: DSTH.