Kvalitetsovervågning og forbedringstiltag – præhospitalt område
Formål
Formålet med retningslinjen er at sikre, at der foreligger relevante data til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed inden for det præhospitale område. Monitoreringen skal foretages i overensstemmelse med nationale, regionalt og lokalt fastlagte krav og leve op til Den Præhospitale Virksomheds kvalitetspolitik. Desuden er formålet at skitsere, hvorledes intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling.
Målgruppe – modtagelse
Ledere, kvalitetsorganisation samt relevante medarbejdere i det regionale præhospitale system. Herunder også ledere og medarbejdere hos ambulanceentreprenørerne og akutlægebiler/akutbiler/paramedicinerbiler.
Definition af begreber
Dansk Indeks for Akuthjælp: Medicinsk beslutningsstøtteværktøj til brug for hensigtsmæssig kriterium-baseret disponering, respons og rådgivning af sundhedsfaglige ressourcer.
Utilsigtet hændelse: Ved en utilsigtet hændelse forstås hændelser, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, hvis de ikke på forhånd blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.
DPSD: Dansk Patient Sikkerheds Database drives af Patientombuddet og er det IT-system, hvortil der rapporteres utilsigtede hændelser.
Responstider: Den tid, der går fra ambulanceentreprenørens tekniske disponent på AMK-vagtcentralen modtager alarmen til ambulancen er fremme ved patienten.
SFV-log: Dokumentationsværktøj, hvor den sundhedsfaglige visitation af opkald til AMK-vagtcentral dokumenteres.
Hastegradsvurdering: De sundhedsfaglige visitatorer graduerer respons efter følgende kategorier:
• A-opgaver er akutte og livstruende.
• B-opgaver er akutte, men ikke livstruende.
• C-opgaver er ikke akutte, men patienten har behov for behandling/observation under transport.
• D-opgaver er liggende transport af patienter uden behov for observation eller behandling.
• E-opgaver vedrører borgere, der, efter en sundhedsfaglig vurdering eller efter aftale med anmelder, ikke har behov for ambulance eller liggende transport, men behov for siddende transport.
• F-opgaver vedrører borgere, der efter en sundhedsfaglig vurdering ikke har behov for transport, men råd og vejledning og eventuelt viderestilling til egen læge, lægevagt, skadestue eller andet.
Klinisk kvalitet: Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde.
Organisatorisk kvalitet: Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationelt med hensyn til ressourceudnyttelse. Desuden dækker organisatorisk kvalitet over tilrettelæggelse af de procedurer, der skal sikre kvalitet i ledelse og arbejdsprocesser.
Patientoplevet kvalitet: Den kvalitet en given patient oplever i kontakten med det præhospitale beredskab.
Præhospitalt patientforløb: Det samlede patientforløb i præhospitalt regi består af forløbet fra AMK-vagtcentralen overtager samtale fra politiets 1-1-2-alarmcentral til patienten afsluttes på stedet eller overdrages til anden aktør i sundhedsvæsenet.
Kvalitetsrådet: Kvalitetsrådet er ledelsesforankret og består af repræsenter fra henholdsvis den regionale præhospitale organisation og regionens ambulanceleverandør. Præhospital lægelig chef varetager formandsposten. Kvalitetsrådet udstikker de overordnede rammer og mål for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet på det præhospitale område.
Beskrivelse
I det nedenstående beskrives hvilke data og metoder til dataopsamling, der anvendes på det præhospitale område til monitorering og udvikling af kvaliteten og patientsikkerheden i de præhospitale indsatser. For de forskellige typer af data beskrives, om data anvendes til monitorering inden for Klinisk Kvalitet, patientoplevet kvalitet og/eller organisatorisk kvalitet.
1. Kvalitetsdata, monitorering og dokumentation
Datagrundlag | Monitorering og dokumentation |
Lydlog af sundhedsfaglig rådgivning og teknisk disponering i AMK-vagtcentralen. | Lydfilerne anvendes i forbindelse med monitorering af klinisk kvalitet og patientsikkerhed samt ved vurdering af klagesager. Endvidere fungerer lydfilerne som dokumentation for den sundhedsfaglige visitation i AMK-vagtcentralen. Audit af SFV – regionale indikatorer Den sundhedsfaglige visitation og rådgivning monitoreres via gennemførelse af halvårlige audits af 20 sundhedsfaglige visitationer. De sundhedsfaglige visitationer vurderes ud fra indikatorer specifikt gældende for Region Nordjylland. Der er nedsat en fast auditgruppe bestående af ledere og medarbejdere fra Den Præhospitale Virksomhed. Resultaterne af disse audits dokumenteres i auditskemaer og tilhørende handleplaner og er tilgængelige i Networking. Resultater og handleplaner præsenteres og drøftes på personalemøder med sundhedsfaglige visitatorer. Sagsbehandling af klager Endvidere anvendes lydlog i forbindelse med sagsbehandling af utilsigtede hændelser og klager, eksempelvis i sager hvor der er behov for at udrede, om der er foretaget korrekt sundhedsfaglig visitation, herunder korrekt hastegradsvurdering og sundhedsfaglig rådgivning. |
SFV-loggen (registreringer vedr. alle 112-opkald i AMK-vagtcentralen) | SFV-loggen fungerer som dokumentation for den sundhedsfaglige visitation i AMK-vagtcentralen. Det er muligt at lave dataudtræk/opgørelser af fx kørsels- og opgavetyper, patientkategorier m.v. med henblik på forskning og/eller kvalitetsudvikling. |
Døgnrapport (AMK-vagtcentral) | Døgnrapporten anvendes til at monitorere den organisatoriske kvalitet, idet der i døgnrapporten noteres uhensigtsmæssigheder i patientforløbet, som der skal følges op på. Den daglige ledelse i AMK-vagtcentralen samler op på disse uhensigtsmæssigheder, der drøftes i relevante samarbejdsfora. |
Præhospital Patientjournal (PPJ) | Patientjournalen indeholder data som beskrivelser, dels den kliniske kvalitet i de præhospitale patientforløb, dels den organisatoriske kvalitet for ambulancer, akutlægebil og akut- og paramedicinerbiler. Journalaudit Den kliniske kvalitet i patientforløbene samt den organisatoriske kvalitet monitoreres via gennemførelse af audit på baggrund af gennemgang af en række patientjournaler. Audit på journaler ført på ambulancer og øvrige præhospitale enheder (akutlægebiler undetaget) laves i et samarbejde mellem regionens ambulancel everandør og den regionale præhospitale enhed. Den regionale præhospitale enhed laver udtræk hertil. Den regionale præhospitale enhed er ansvarlig for at gennemføre audit på journaler ført på akutlægebiler. Resultaterne af journalaudits dokumenteres i auditskemaer samt i tilhørende handleplaner. Resultaterne forelægges Kvalitetsrådet for det præhospitale område og handleplaner vedtages i kvalitetsrådet. Sagsbehandling af klager Endvidere anvendes PPJ-data i forbindelse med sagsbehandling af utilsigtede hændelser og klager, eksempelvis i sager hvor der er behov for at udrede den kliniske kvalitet i forbindelse med et præhospitalt patientforløb. |
Logis CAD | Data fra systemet Logis CAD koblet med PPJ-data anvendes til monitorering af responstider for ambulancetjenesten. Der udarbejdes hvert kontraktkvartal rapporteringer til regionens Forretningsudvalg og Regionsrådet indeholdende aktivitet og responstider på det præhospitale område – med henblik på løbende monitorering af om det politisk vedtagede serviceniveau overholdes. Disse dokumenteres og offentliggøres på regionens hjemmeside. Endvidere anvendes data fra Logis CAD i forbindelse med sagsbehandling af klage, eksempelvis i sager hvor der er behov for at udrede responstiden i forbindelse med et præhospitalt patientforløb. |
Utilsigtede hændelser | Utilsigtede hændelser bruges til at monitorere, dels den organisatoriske kvalitet, dels den kliniske kvalitet i hele patientforløbet – fra 1-1-2-opkaldet modtages i AMK-vagtcentralen til patienten afsluttes på skadestedet eller overdrages til anden aktør i sundhedsvæsenet. Endvidere anvendes rapportering af utilsigtede hændelser til monitorering af den patientoplevede kvalitet, idet patienter og pårørende har mulighed for at rapportere oplevede utilsigtede hændelser. Hvis monitoreringen af utilsigtede hændelser viser særlige mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser, drøftes dette i Kvalitetsrådet og/eller andre mødefora med relevante parter. Viser monitoreringen af utilsigtede hændelser særlige problematikker i forhold til den kliniske kvalitet i akutlægebilen, drøftes disse på møder med lægerne på akutlægebilen. Drøftelserne på disse møder dokumenteres i referatet fra møderne. |
Klagesager | Der sker en løbende monitorering af den patientoplevede kvalitet via opgørelser over eventuelle mønstre og tendenser i indkomne klagesager på det præhospitale område. Klagesager udgør et fast punkt på møder i Kvalitetsrådet. Dette dokumenteres i referater af møder i Kvalitetsrådet. |
Tracer – og stationssurvey | Der sker en monitorering af den kliniske og organisatoriske kvalitet løbende henover et år via gennemførelse af surveys i ambulancetjenesten, hvor patienttracer anvendes som metode til at vurdere, om det præhospitale personale i patientbehandlingen lever op til de fastsatte kvalitetsstandarder. Repræsentanter fra ambulancetjenesten og Den Præhospitale Virksomhed følger og observerer konkrete patientforløb og vurderer herigennem, om håndteringen af patientforløb lever op til de fastlagte kvalitetskrav for præhospital behandling. Desuden gennemføres der løbende surveys i ambulancetjenesten og i akutlægebilsorganisationerne i regionen, hvor systemtracer anvendes som metode til at vurdere kvaliteten af de systemer der understøtter patientbehandlingen og som er af mere organisatorisk karakter (fx hygiejneprocedurer og procedurer for vedligehold af medicinsk udstyr). Stationssurveys gennemføres i et samarbejde mellem leverandør og den regionale præhospitale enhed. Resultater af tracer og stationssurvey drøftes på møder i kvalitetsrådet. |
Bruger-/patienttilfredshedsundersøgelse | Bruger-/patienttilfredshedsundersøgelse gennemføres med henblik på monitorering af den patientoplevede kvalitet. |
2. Prioritering af forbedringstiltag
Kvalitetsdata og monitorering heraf udgør drivkraften i den løbende kvalitetsudvikling og -forbedring. Dette kan illustreres med kvalitetscirklen, som ses i figur 1 nedenfor.
Figur 1: Kvalitetscirklen er inddelt i fire faser: Planlægge - hvad vil vi?, Udføre - hvad gør vi?, Undersøge - når vi målet og Handle - hvad skal justeres?.
Prioritering
Prioriteringen af kvalitetsforbedrende tiltag er baseret på monitorering af data fra den løbende kvalitetsovervågning.
Da der ikke kan arbejdes med alle tiltag på én gang prioriteres der jf. retningslinjen om risikostyring efter:
Ansvarsfordeling
Ledelsen i Den Præhospitale Virksomhed har det overordnede ansvar for kvaliteten i det præhospitale system. Men det er den daglige ledelse for det specifikke område, hvor kvalitetsbrist opstår, som i første omgang har ansvaret for, at der tages hånd om den pågældende kvalitetsbrist (initiering af analyse med henblik på at afdække årsager til kvalitetsbrist og eventuel udarbejdelse af handleplan samt opfølgning herpå), og som dermed har ansvar for, at det sikres, at gentagelse af kvalitetsbrist undgås. Dette er gældende for både den regionale præhospitale organisation og ambulanceentreprenøren. Samtidig har den daglige ledelse for det specifikke område, hvor kvalitetsbrist er opstået ansvaret for at inddrage relevante parter i arbejdet med at finde løsninger på manglende målopfyldelse.
Den regionale præhospitale enhed har ansvar for den overordnede koordinering og initiering ved behov for iværksættelse af dybdegående analyse på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser inden for det præhospitale område.
Der orienteres om kvalitetsbrist i relevante mødefora, som går på tværs af den regionale præhospitale enhed og ambulanceleverandøren i tilfælde, hvor kvalitetsbristen har relevans for såvel den regionale, præhospitale enhed og ambulanceleverandøren, og som er af en sådan karakter, at der er risiko for alvorlig patientskade. Desuden drøftes eventuelle fremadrettede tiltag med henblik på forebyggelse af gentagelse af kvalitetsbristen.
Kvalitetsbrist der relaterer sig til akutlægebilerne, og som er af en sådan karakter, at der er behov for drøftelse/orientering herom blandt alle lægerne på akutlægebilerne, tages op på et af de løbende møder med lægerne på akutlægebilerne (afholdes halvårligt, muligt at indkalde til ekstraordinære møder).
Kvalitetsbrist som vedrører samarbejdet mellem det præhospitale område og hospital/sygehusene drøftes med det relevante hospital/sygehus.
3. Handleplaner ved behov for forbedringstiltag
I tilfælde, hvor der konstateres kvalitetsbrist, og hvor det vurderes, at der er behov for at iværksætte forbedringstiltag skal der udarbejdes en handleplan.
Årsagen/årsagerne til kvalitetsbristen skal identificeres og det kvalitetsforbedrende tiltag beskrives i en eller flere handleplaner. Handleplanerne skal som minimum beskrive følgende:
• Konkrete mål for indsatsen
• Hvilke tiltag, der skal gennemføres
• Tidsramme for gennemførelsen
• Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen
• Overvågning af målopfyldelsen/opfølgning
• Hvem, der er ansvarlig for opfølgning
Vedlagt skabelon til at udforme handleplaner (se bilag 1: Handleplansskabelon).
Viser evaluering/opfølgning på handleplan, at der er problemer med at gennemføre handleplaner, eller manglende effekt af handleplaner, gennemføres tiltag for at forbedre dette. Det vurderes, om den ønskede effekt er opnået, og hvis ikke igangsættes nye tiltag.
Den daglige ledelse har ansvaret for implementering af handleplanerne.
Er der tale om handleplan, der vedrører kvalitetsbrist med relevans for såvel den regionale, præhospitale enhed og ambulanceleverandøren, og som er af en sådan karakter, at der er risiko for alvorlig personskade orienteres Kvalitetsrådet for det præhospitale område om udarbejdet handleplan på førstkommende møde eller pr. mail, hvis mødet ikke er nært forestående.
Ved kvalitetsbrist af mindre alvorlig karakter håndteres kvalitetsbristen af lokal ledelse for det pågældende område.
Referencer
Standard nr. 1.2.2, Den Nordjyske Kvalitetsmodel. Det præhospitale område, 1. udgave. September 2016
Bekendtgørelse nr. 1 af 03/01/2011 om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet.
