Baggrund

Hyppigheden af traumer er faldende, men er forsat den hyppigste dødsårsag i de første 40 leveår, og hovedtraume er involveret i mindst halvdelen af tilfældene.

Både mortalitet og morbiditet er stadig høj, selvom fremskridt i behandlingen af patienter med hovedtraume er sket på flere niveauer.

Det intrakranielle trykforhøjelse er den vigtigste årsag til dette.

Den patofysiologiske proces bag den sekundære hjerneskade er en eskalerende cyklus af hjernehævelse, øget intrakranielt tryk, nedsat blod- og oxygenforsyning, energimangel, hvilket fører til yderligere hævelse.

Hos patienter med hovedtraume kan kraniektomi-indgrebet fortages fx i forbindelse med evakuering af et akut subduralt hæmatom med sekundær hjerneødem, ved intraktabelt højt ICP.

Indikationer

Kraniektomi er en nødsituation, hvis det intrakranielle tryk er steget til et farligt niveau (>20 mmHg) sekundært til blødning eller hjerneødem:

• • Traume med SDH, EDH, SAH, ICH

• • Aneurisme med SAH

• • Malignt mediainfarkt

• • Encefalitis, meningitis

Komplikationer

• • Postoperativ blødning

• • Sår infektion

• • Lækage af cerebrospinalvæske

Præoperativ vurdering og forberedelse

Patienterne efter traumatisk hjerne læsion, subaraknoidal blødning (SAH) pga. rumperet aneurisme, ligger sædvanligvis intuberede og sederede i respirator på intensiv afdeling (NOTIA) med invasiv monitorering, Camino-trykmåling, som kontinuerligt måler ICP, samt ekstern drænage.

Intrakranielt tryk (ICP) >20-25 mm Hg i mere end 15-20 minutter er en indikation for akut CT-skanning af cerebrum, der forventes at vise ekspanderende hjerneødem og evt. begyndende midtlinieforskydning. Neurointensivisten tager sammen med vagthavende neurokirurg stilling til indikation for kraniektomi.

Patienter med malignt mediainfarkt kræver en intensiv klinisk monitorering, og akut GCS-fald >2 og ved GCS <8 er der en indikation for intubation, sedation og kraniektomi.

Præoperativ behandling af intrakraniel hypertension

• • Dyb sedering samt analgesi

• • Hyperton NaCl 1 mmol/ml:

• - Bolus 1 mmol/kg ved tegn på forhøjet ICP

• - Bolus 2 mmol/kg ved tegn på truende inkarceration

• • Hyperventilation pCO2 = 4 kPa, (30-35 mmHg) er acceptabel i kort tid (transport til CT-skanning og operationsstue)

• • Postoperativt forventes ICP normaliseret

Anæstesi/Medicin/Monitorering

Standard anæstesifremstilling

Generel anæstesi TIVA/TCI. Se TIVA/TCI-system

Inhalationsanæstesi bør ikke anvendes, grundet den kardilaterende virkning og øget cerebralt blodflow (CBF) og intrakrainelt tryk (ICP).

Anæstesipersonale har fokus på CPP >60 mmHg, MAP >90 mmHg efter aftale med neurokirurg.

Peroperative antibiotikabehandling: inj. cefuroxim 1,5 g i.v. efter aftale med neurokirurg.

Lejring og opstilling

Patienten lejres efter kirurgens anvisninger på ”sikker kirurgi-skemaet”

Anæstesiapparatet trækkes ned langs patientens venstre side, A-tryksæt og transducer hænges på kulissestangen på venstre side ved lejets fodende, pumperne med infusionerne stilles på dropstativ lige ved siden af. Bag lejet stilles Bair Hugger® og blodvarmer på dropstativ.

Postoperativt

Patienten køres intuberet til NOTIA.

Sederes med propofol og Ultiva®.

Definition

Kraniektomi er en kirurgisk fjernelse af en del af kraniet (knogleplade), og efterlader kraniet åbent eller dækket med syntetisk materiale for at sikre cerebral blodgennemstrømning.

Proceduren er en nødsituation, hvis det intrakranielle tryk er steget til et farligt niveau (> 20 mmHg) sekundært til blødning eller hjerneødem.

Definition af begreber

ICP: Intrakranielt tryk

CBF: Cerebralt blood flow

MAP: Middelblodtryk

CPP: Cerebralt perfusionstryk (MAP-ICP)

TIVA: Total intravenøs anæstesi

TCI: Target control infusion

SDH: Subduralt hæmatom

EDH: Epiduralt hæmatom

SAH: Subaraknoidalt hæmatom

ICH: Intracerebralt hæmatom

GCS: Glasgow coma scale

CT: Computertomografi

Camino: Intracerebral trykmåling

pCO₂: Kuldioxidtension

Formål

Formålet med dette dokument er, at sikre korrekt anæstesiologiskbehandling og pleje af patienter, der skal have fortaget kraniektomi.

Referencer

http://www.mdhealthresource.com/ 2013.

Instruks, Neurokirurgisk Afdeling NK, Århus Universitetshospital. Opbevaring af knogleplade i knoglebank efter kraniektomi.

Ness H. Dekomprimerende kraniektomi ved akutt encefalitt. Tidsskrift for Den Norske Legeforening 2006; 126:1208-9

Sørensen, P. Hemikraniektomi ved malignt mediainfarkt. Ugeskrift for Læger 168(12), 20. marts 2006.

Petersen KD et al. ICP is lower during propofol anaesthesia compared to isoflurane and sevoflurane. Acta Neurochir Suppl. 2002;81:89-91.

Meyer M.J et al. Acute Interventions for Acquired Brain Injury, Parkwood Hospital London ON 2011.

Meyer M.J et al. Acute management of acquired brain injury part Brain Injury. Review.

Instruks, Neurokirurgisk Afdeling K, Aalborg Universitetshospital. Præoperativ antibiotika profylakse ved neurokirurgiske operationer.

Instruks, Neurokirurgisk Klinik, NK, Rigshospitalet. Dekomprimerede kraniektomi.

Gupta R., Elkind M. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery territory infarction. www.uptodate.com Aug 2013.

Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension - PubMed P. Hutchinson et al. N Engl J Med 2016; 375:1119-1130