Fysioterapi til kvinder med inkontinens
Formål
Definition af begreber
Beskrivelse
Patientgruppe
Overordnet fremgangsmåde
Før patientkontakt
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Specielle forholdsregler
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formål
Indhold
Konklusion
Fysioterapeutisk behandling
Behandlingen indeholder
Relevant tværfagligt samarbejde
Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Referencer
Bilag
Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til kvinder med inkontinens med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapien, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af kvinder med inkontinens
Definition af begreber
Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1)
Stressinkontinens: Ufrivillig urinlækage i forbindelse med fysisk anstrengelse, host og nys. (International Continence Society (ICS))
Urgeinkontinens: Ufrivillig vandladning ledsaget af - eller umiddelbart forudgået af – bydende vandladningstrang (ICS)
Blandingsinkontinens: En kombination af stressinkontinens og urgeinkontinens (ICS)
Beskrivelse
Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med nedsat bækkenbundsfunktion henvist fra Gynækologisk Ambulatorium eller Inkontinensklinikken ved Aalborg Universitetshospital. Patienterne er kendetegnet ved at have ufrivillig urinlækage og nedsat funktion i bækkenbundsmuskulaturen.
Overordnet fremgangsmåde
Patienter med inkontinens henvises til fysioterapeuterne i Gynækologisk Obstetrisk Team fra Inkontinensklinikken. Fysioterapeuten optager anamnese og underviser patienten i bækkenbundens anatomi og funktion. Derefter udføres vaginal digital palpation eventuelt suppleret med anal digital palpation, der instrueres i knibeteknik og udarbejdes et individuelt tilpasset træningsprogram. Der afsættes i alt én time til instruktion og undersøgelse. Patienten bliver derefter indkaldt til 6 gange holdundervisning over ca. 3 måneder af 1 times varighed med teoretisk og praktisk indhold. Ventetid for holdstart kan variere fra 1 uge til 3 måneder.
Før patientkontakt
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• relevant anamnese fra journal eksempelvis urodynamiske undersøgelser og ICIQ-score (International Consultation on Incontinence Questionnaire) (2)
• andre relevante diagnoser som for eksempel andre underlivsproblematikker
Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Specielle forholdsregler
Undersøgelsen foregår i et lokale, der kan aflåses.
Fysioterapeuten forklarer kvinden proceduren for den vaginale palpation, og kvinden skal give skriftligt samtykke til undersøgelsen. Ved undersøgelse af bækkenbunden lejres kvinden i rygliggende på en briks med bøjede ben og bækkenet tildækket med et håndklæde.
Fysioterapeutisk undersøgelse
Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er
• at udrede kvindens symptomer eksempelvis tyngdefornemmelse og lækagemønster med henblik på afklaring af inkontinensform
• at undersøge bækkenbundens funktion med fokus på muskulatur og kvindens evne til at aktivere bækkenbunden
Indhold
Der tages udgangspunkt i ”Den Fysioterapeutiske Undersøgelse” (3) og ”Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden hos kvinder” (bilag 1) med fokus på følgende
I anamnesen klarlægges
• symptomer og gener forbundet med inkontinensen eksempelvis type af inkontinens, hyppighed, VAS-score (4), social og/eller seksuel påvirkning
• faktorer der påvirker eller kan være skyld i kvindens inkontinens eksempelvis fødsler, erhverv eller luftvejslidelser
• kvindens kendskab til bækkenbunden og til bækkenbundstræning
• andre symptomer fra mave- og underliv som kan have indflydelse på inkontinensen eksempelvis forstoppelse og urinvejsinfektion
Inspektion
• generelt kropsudtryk i hvile og i bevægelse eksempelvis balance og holdning
• bækkenbunden i hvile, under kontraktion og i forbindelse med host
Sensibilitetsundersøgelse
Muskelfunktionsundersøgelse
Fysioterapeuten vurderer bækkenbundens funktion ved palpation af bækkenbunden. Undersøgelsen indeholder
• vurdering af muskelstyrke 0-5 (Modificeret Oxford Skala (MOS) (5)
• vurdering af bækkenbundsmusklernes statiske og dynamiske udholdenhed, vurdering af koordination og kontraktionshastighed af bækkenbundsmuskulaturen, funktionstest af eksempelvis bækkenbundsmusklernes aktivitet under host og anden aktivering af abdominalmuskulatur
Konklusion
Der konkluderes på undersøgelserne med fokus på
På baggrund af ovenstående vurderes patientens behov for fysioterapeutisk behandling. Som hovedregel gør følgende sig gældende
Fysioterapeuten udfærdiger et individuelt træningsprogram ud fra undersøgelsesfundene og instruerer kvinden i øvelserne. Kvinden opfordres til at udføre øvelserne indtil holdstart.
Fysioterapeutisk behandling
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at afhjælpe eller reducere kvindens inkontinens og højne livskvaliteten.
En arbejdsgruppe nedsat af Fagforum for Gynækologisk og Obstetrisk fysioterapi har i samarbejde med Danske Fysioterapeuter i 2013 tilpasset de hollandske kliniske retningslinjer for den fysioterapeutiske behandling af stress-/urininkontinens herunder også blandingsinkontinens, således at de passer til danske forhold. Denne instruks bygger på disse anbefalinger (6) (Level 5) (bilag 3).
Behandlingen indeholder
Undervisning i bækkenbundens anatomi og funktion
Formålet med undervisning i bækkenbundens anatomi og funktion er at give kvinden viden samt bevidstgøre hende om belastning af bækkenbunden under øget bugtryk. Dette eksempelvis i forhold til dagligdags funktioner, overvægt, tunge løft, obstipation og kronisk hoste samt påvirkninger i forbindelse med graviditet, fødsel, hormonelle forandringer og underlivsprolaps.
Fysioterapeuten benytter bækkenbundsmodel og anatomiplancher ved instruktionen.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter
Instruktion i knibeteknik ved hjælp af vaginal digital palpation
Formålet med at benytte vaginal digital palpation til at instruere i knibeteknik er at lære kvinden korrekt knibeteknik.
Fysioterapeuten faciliterer til korrekt knib både verbalt og taktilt gennem direkte muskulær feedback på bækkenbundsmuskulaturen. Der korrigeres for eventuel aktivering af bugpres, brug af accessoriske muskler eller uhensigtsmæssig vejrtrækning under knib eller forsøg på knib.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter
Instruktion i selvundersøgelse
Formålet med selvundersøgelse er at lære kvinden selv at få feedback på knibefunktionen uden fysioterapeutens tilstedeværelse. Formålet er desuden at styrke kvindens bevidsthed om bækkenbunden.
Til selvundersøgelse kan benyttes en eller flere af følgende metoder
Fysioterapeuten instruerer kvinden i eksempelvis at sidde over et sammenrullet håndklæde. Hun foretager her knib og kan ved det øgede tryk nedefra få stimuleret perineum og bækkenbunden således at hun bedre kan registrere knibet.
Fysioterapeuten instruerer kvinden i at bruge et spejl til at observere en indad/opad rettet bevægelse af perineum samt en kontraktion af m. sphincter anus. Fysioterapeuten tager højde for, at nogle kvinder føler ubehag ved at observere deres genitalier og derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.
Fysioterapeuten instruerer kvinden i at teste bækkenbundsmuskulaturen ved at standse eller bremse urinstrålen til sidst i forbindelse med vandladning. Det understreges, at dette kun bruges som en test og ikke som træning.
Fysioterapeuten instruerer kvinden i selv at palpere sin bækkenbund under kontraktion. Herved opnår hun en mere direkte feedback end ved fysioterapeutens undersøgelse. Fysioterapeuten tager højde for, at nogle patienter føler det grænseoverskridende at palpere sig selv, og at det for nogle vil være svært eller fysisk umuligt.
Behandlingen bygger på ekspertvurdering (7) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter
Instruktion i bækkenbundstræning
Formålet med at instruere patienten i bækkenbundstræning er at bedre bækkenbundens funktion i forhold til styrke, koordination, udholdenhed og koordination.
Patienten har forud for undersøgelsen modtaget en kort instruktion i knibeteknik og bækkenbundsøvelser af sygeplejersken i Inkontinensklinikken og har haft mulighed for at øve dette inden kontakt til fysioterapeuten.
Når kvinden kan aktivere bækkenbunden, instruerer fysioterapeuten i et individuelt tilpasset øvelsesprogram. Fysioterapeuten understreger desuden vigtigheden af at knibe i forbindelse med aktiviteter eller situationer i dagligdagen, hvor bugtrykket stiger eksempelvis knib under host.
Patienter med blandings- og/eller urgeinkontinens instrueres i at anvende knib som hæmmeteknik ved vandladningstrang for at udsætte denne.
Knibeøvelserne indeholder følgende
Styrke: Maksimal spænding af bækkenbundsmuskulaturen i 2-3 sekunder 5-10 gange
Statisk udholdenhed: Vedvarende submaksimale kontraktioner af bækkenbundsmuskulaturen i 20-30 sekunder
Dynamisk udholdenhed: Gentagne kontraktioner i bækkenbundsmuskulaturen á 3-10 sekunders varighed
Igangsætning – reaktionshastighed: træning af hurtige knib med henblik på hurtig reaktion ved eksempelvis nys og pludselige bevægelser
Funktionel kontrol: Træning af kontraktion af bækkenbundsmuskulaturen i funktioner for eksempel rejse sig fra stol, gå, løfte, cykle, hoppe og løbe
Der progredieres ved at øge intensitet og/eller varighed, antal repetitioner, tempo, varighed af pauser samt ved at skifte udgangsstilling (bilag 4). Progressionen foregår i samarbejde med den enkelte kvinde, således at træningen kan gennemføres og motivationen opretholdes.
Der er evidens level 1 for at behandle inkontinens hos kvinder med træning af bækkenbundens muskulatur som første valg (8-10).
Der er evidens level 1 for, at bækkenbundstræning med regelmæssig supervision (for eksempel ugentligt) i 3 måneder er bedre end bækkenbundstræning med lille eller ingen supervision (8-10).
Der er ikke fundet evidens for korrekt træningsdosis (11). Anbefaling af dosis baseres på ekspertvurdering (6) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.
Relevant tværfagligt samarbejde
Fysioterapeuter, læger og sygeplejersker i Inkontinensklinikken holder et månedligt møde med henblik på tværfaglig sparring.
Derudover er der ved behov tværfaglig mailkorrespondance omkring patientbehandlingen.
Der holdes en årlig temadag for hospitalsansatte fysioterapeuter, læger og sygeplejersker med speciale indenfor gynækologi i Region Nordjylland med henblik på tværfaglig udvikling og sparring.
Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Patienten kontaktes telefonisk af sygeplejerske i Inkontinensklinikken efter afslutning hos fysioterapeut med henblik på opfølgning og eventuelle yderligere tiltag.
Referencer
1. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2. version. 2012.
2. Danske fysioterapeuter. Måleredskaber, International Consultation on Incontinence Questionnaire – urinary Incontinence – Short form (ICIQ-UI-SF) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/International-Consultation-on-Incontinence-Questionnaire--urinary-Incontinence--Short-form-ICIQ-UI-SF-/
3. Hingebjerg P, Pallesen H. RB. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1994 http://viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den fysioterapeutiske undersøgelse.pdf
4. Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Visuel Analog Skala (VAS) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Visuel-Analog-Skala-VAS-/
5. Danske Fysioterapeuter. Måleredskaber, Modificerecd Oxford Scala (MOS) http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Modificerede-Oxford-skala-MOS/
6. Royal Dutch Society for Physical Therapy. KNGF Guideline on Stress Urinary Incontinence, Danish Version. 2013.
7. Bø K, Berghmans B, Mørkved S et al. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor. Elsevier Ltd; 2007.
8. Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women ( Review ). 2010;(1).
9. Dumoulin C, Ejc H, G MH. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women (Review) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON. 2014;(5).
10. Ejc H, Herderschee R, Dumoulin C et al. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Review). 2011;(12).
11. Dumoulin C, Glazener C, Jenkinson D. Determining the Optimal Pelvic Floor Muscle Training Regimen for Women with Stress Urinary Incontinence. 2011;753(June):746–53
Bilag
1. ”Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden hos kvinder”
2. Beskrivelse af vibrationstilbud
3. Quickcard for stress-/urininkontinens hos kvinder og mænd - retningslinjer for fysioterapi 2013 GynObs Fagforum
4. Træningsprogram
