Fysioterapi til patienter med urininkontinens
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
3.2. Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
3.4.2. Indhold
3.4.3. Konklusion
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
3.5.2. Indhold
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med urininkontinens med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuterne i gynækologisk-obstetrisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med urininkontinens
2. Definition af begreber
Blandingsinkontinens: En kombination af stressinkontinens og urgeinkontinens(1)
Stressinkontinens: Ufrivillig urinlækage i forbindelse med fysisk anstrengelse, host og nys(1)
Urgeinkontinens: Ufrivillig vandladning ledsaget af - eller umiddelbart forudgået af – bydende vandladningstrang(1)
3. Beskrivelse
3.1. Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med urininkontinens, tilknyttet Gynækologisk og Urologisk ambulatorium. Patienterne er særligt kendetegnet ved, at de oplever ufrivillig urinlækage og har nedsat funktion i bækkenbundsmuskulaturen (musculus levator ani, musculus sphincter ani). Patienterne kan, som følge af den nedsatte funktionsevne, opleve en påvirkning af hverdags-, arbejds- og seksualliv og dermed livskvalitet.
3.2. Overordnet fremgangsmåde
Gynækologisk og Urologisk Ambulatorium henviser patienterne til ambulant fysioterapi efter lægeordination. Patienterne indkaldes af fysioterapeuten efter modtagelse af henvisning.
Fysioterapeuten instruerer i bækkenbundsmuskulaturens anatomi og funktion, knibeteknik og selvundersøgelse. Derefter udfører fysioterapeuten undersøgelse med vaginal og evt. anal palpation. Ud fra undersøgelsesfund udarbejdes en behandlingsplan samt et individuelt tilpasset træningsprogram som patienten instrueres i. Patienten kan herefter tilbydes udarbejdelse af en almen genoptræningsplan, hvor træningen foregår i kommunalt regi.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1. Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:
• Andre relevante diagnoser, eksempelvis andre underlivsproblematikker.
• Relevante journaloplysninger; eksempelvis urodynamiske undersøgelser og iciq-score(2), underlivsoperationsbeskrivelser, beskrivelse af gynækologisk lægeundersøgelse og patientens livssituation.
3.3.2 Specielle forholdsregler
Fysioterapeuten bør være særlig opmærksom på, at for nogle patienter kan vaginal/anal palpation være grænseoverskridende. Fysioterapeuten vurderer i hvert enkelt tilfælde sammen med patienten, om undersøgelsen kan gennemføres. Fysioterapeuten kan, hvis hun skønner der er behov, f.eks. ved sårbare patienter med særlige psykiske udfordringer, indhente skriftligt informeret samtykke.
3.4. Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på inkontinensform, bækkenbundsfunktion, vurdering af patientens behov for fysioterapi samt at sammen med patienten sætte mål for den fysioterapeutiske behandling.
3.4.2. Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger:
Anamnese
I anamnesen klarlægges:
• Sygehistorie herunder debut for gener, varighed og karakter af inkontinens og eventuelle smerter og faktorer, der udløser gener for eksempel løft, nys, løb, samt evt. Fødselsskader, recidiverende cystit, tidligere operationer i underlivet og eventuelle negative seksuelle oplevelser, som fx dyspareuni og tidligere overgreb.
• Funktionsevne på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau herunder blære og/eller tarmproblemer, seksualliv samt psykosociale forhold.
• Kendskab til bækkenbundsmuskulaturens anatomi og funktion samt anden relevant anatomi, for eksempel underlivsorganers placering.
Inspektion
Undersøgelse af vulva- og analområdet
Ved undersøgelse af bækkenbundsmuskulaturen lejres patienten i ryg- eller sideliggende på en briks med bøjede ben og bækkenet tildækket med et håndklæde. Fysioterapeuten kan gøre brug af følgende metoder til undersøgelse af vulva – og analområdet:
Inspektion: Fysioterapeuten inspicerer for hudforandringer, ødemer, arvæv samt rifter og sår i vulva – og analområdet. Fysioterapeuten observerer patientens evne til at spænde og give slip i bækkenbundsmuskulaturen.
Sensibilitetsundersøgelse: Fysioterapeuten undersøger sensibiliteten i ridebukseområdet, dvs. svarende til dermatom S1-3.
Vaginal/anal palpation: Fysioterapeuten palperer slimhinde indvendigt og bækkenbundsmuskulaturen (musculus levator ani, musculus sphincter ani) (Bilag 1 og Bilag 2 for hhv. vaginal- og anal undersøgelse) med henblik på vurdering af:
• Muskelfylde og fleksibilitet, herunder sideforskel
• Spænding/tonus
• Evt. Arvæv, herunder elasticitet
• Evt. Vaginale laterale defekter
• Patientens evne til at spænde og give slip på bækkenbundsmuskulaturen
• Muskelstyrken 0-5 ved hjælp af det modificerede oxford klassifikationssystem(3)
• Udholdenhed og koordination
• Funktionstest eksempelvis bækkenbundsmuskulaturens aktivitet under host
I forbindelse med den indvendige palpation indhenter fysioterapeuten oplysninger fra patienten om evt. smerter samt om patientens bevidsthed om spænding/afspænding i bækkenbundsmuskulaturen.
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer. Fysioterapeuten benytter desuden en undersøgelsesmodel, som er udarbejdet af fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk team ud fra klinisk erfaring og specifikke kurser om patienter med underlivsgener (Bilag 1 og 2).
3.4.3. Konklusion
Der konkluderes på baggrund af den fysioterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på inkontinensform og bækkenbundsfunktion.
3.5. Fysio- eller ergoterapeutisk behandling
3.5.1. Formål
Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at afhjælpe eller reducere patientens inkontinens og højne livskvaliteten (4, 5).
Behandlingen af patienter med inkontinens bygger på grundlæggende viden om inkontinensproblematikker, som er samlet i ”Evidence- based Physical Terapy for the pelvic floor”(6), hollandske guidelines for fysioterapi (dansk version)(7) samt den nationale kliniske retningslinje for inkontinens (8).
3.5.2. Indhold
Undervisning i bækkenbundsmuskulaturens anatomi og funktion
Formålet med undervisningen er, at patienten opnår viden om egen anatomi, herunder bækkenbundsmuskulaturens anatomi og funktion, med henblik på en øget kropsforståelse. Fysioterapeuten underviser patienten ved at benytte plancher, billeder og modeller af bækkenbundsmuskulaturen samt skriftligt materiale. Der kan også bruges spejl, således at patienten kan orientere sig ift. eget underliv ved selvadministreret behandling. Inkontinens er ofte relateret til en svag bækkenbundsmuskulatur hos patienten. Patienten skal opnå forståelse for, hvilke faktorer, der belaster bækkenbundsmuskulaturen, og hvordan denne beskyttes.
Fysioterapeuten informerer patienten om, hvilke faktorer der belaster bækkenbundsmuskulaturen, herunder graviditet, fødsel, hormonelle faktorer, tunge løft, obstipation og kronisk hoste.
Undervisning i bækkenbundsmuskulaturens anatomi og funktion bygger på anbefalinger fra kliniske retningslinjer (7,8), lærebog (6) samt fra konsensusrapport fra internationale specialister (12) (Evidens Level 5).
Rådgivning om væskeindtag og toiletvaner
Patienten er ved kontinens-sygeplejerske udredt, efter Minimal care- konceptet, for væskeindtag, toiletvaner, behov for blæretræning og har udfyldt væskevandladningsskemaer. Sygeplejersken har desuden haft fokus på KRAM-faktorer samt evt. behov for hormonel behandling(4). Patienten er blevet vejledt i forhold til dette, men fysioterapeuten bør gentage denne vejledning efter behov.
Rådgivning om væskeindtag og toiletvaner bygger på viden fra et prospektivt kohorte studie fra 2000, hvor 408 patienter med urininkontinens modtog rådgivning om væskeindtag og toiletvaner efter minimal care conceptet. Patienterne oplevede en statistisk signifikant forbedring målt på både livskvalitet og grad af inkontinens(4). Derudover bygger anbefalingerne på viden fra kliniske retningslinjer (7,8), lærebog (6), konsensusrapport fra internationale specialister (12) samt international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale og klinisk erfaring i behandling af patienter med urininkontinens (Evidens level 2-5).
Bækkenbundstræning
Formålet med at instruere patienten i bækkenbundstræning er at bedre bækkenbundsmuskulaturens funktion i forhold til styrke, koordination, udholdenhed og afspænding. Fysioterapeuten instruerer både verbalt og ved hjælp af vaginal/anal palpation til et korrekt knib.
Instruktion i knibeteknik ved hjælp af vaginal/anal palpation
Fysioterapeuten faciliterer til korrekt knibebevægelse, hvilket sker både verbalt og taktilt gennem direkte muskulær feedback på bækkenbundsmuskulaturen. Sensorisk stimulation af bækkenbundsmuskulaturen kan gives under palpation ved at ”tappe/duppe”på eller ved at strække muskulaturen. Derved faciliteres til en voluntær kontraktion i muskulaturen.(7)
Fysioterapeuten har specielt fokus på spændingstilstand i bækkenbundsmuskulaturen. Der korrigeres for eventuel aktivering af bugpres, brug af accessoriske muskler eller uhensigtsmæssig vejrtrækning under knib eller forsøg på knib
Instruktion i selvundersøgelse/kropsbevidsthed
Fysioterapeuten informerer patienten om, at formålet med at undersøge sig selv er at få feedback på knibefunktionen uden fysioterapeutens tilstedeværelse. Dette vil yderligere styrke patientens bevidsthed om bækkenbundsmuskulaturen. Selvundersøgelse kan foretages på følgende måde:
Standse urinstrålen under vandladning
Fysioterapeuten instruerer patienten i at teste bækkenbundsmuskulaturen ved at standse eller
bremse urinstrålen til sidst i vandladningen. Det understreges, at dette kun bruges som en test og ikke som træning.
Selvpalpation af bækkenbundsmuskulaturen
Fysioterapeuten instruerer patienten i selv at palpere sin bækkenbundsmuskulatur (udvendig eller indvendig) under kontraktion. Herved vil hun/han kunne opnå en mere direkte feedback end ved fysioterapeutens undersøgelse. Her skal der tages højde for, at nogle patienter ikke vil have lyst til at palpere sig selv og at det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet. Metoden kan eventuelt bruges til at måle fremgang i bækkenbundsfunktionen.
Inspektion med spejl (kvinder)
Fysioterapeuten instruerer kvinden i at bruge et spejl for eventuelt, at kunne observere en indad/opad rettet bevægelse af perineum samt en kontraktion af musculus sphincter ani. Der skal dog tages højde for, at nogle patienter føler ubehag ved at observere deres genitalier og at det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.
Inspektion med spejl (mænd)
Fysioterapeuten instruerer manden i at kigge i et spejl for eventuelt, at kunne observere at penisroden vipper samt en kontraktion af musculus sphincter ani. Der skal dog tages højde for, at nogle patienter føler ubehag ved at observere deres genitalier og at det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.
Selvpalpation af bækkenregionen
Fysioterapeuten lærer patienten at palpere og observere kontraktion i gluteal-, abdominal- og
lårmuskulaturen med henblik på at blive mere kropsbevidst. Derved vil patienten nemmere kunne adskille de forskellige muskelgrupper og uddifferentiere bækkenbundsmuskulaturen.
Instruktion i bækkenbundstræning
Når fysioterapeuten har konstateret, at patienten efter instruktion, kan aktivere bækkenbundsmuskulaturen, udarbejdes en behandlingsplan og øvelserne noteres i et individuelt tilpasset øvelsesprogram og instruktionspjecen ”Bækkenbundstræning for kvinder” eller ”Bækkenbundstræning for mænd” udleveres. Fysioterapeuten understreger vigtigheden af at knibe i forbindelse med aktiviteter eller situationer i dagligdagen, hvor bugtrykket stiger, eksempelvis knib under host. Øvelsesprogrammet kan indledes med venepumpeøvelser for at forberede bækkenbundsmuskulaturen til træning. Venepumpeøvelser stimulerer blodcirkulationen og forebygger/afhjælper ødemer i underlivet, og kan gøre det lettere at knibe. Knibeøvelserne udføres i den stilling hvor patienten bedst mærker knibet, oftest i rygkrogliggende stilling og kan bestå af:
• Styrke: Nærmaksimale kontraktioner à 3-10 sek.
• Udholdenhed: Vedvarende moderate kontraktioner à 10-30 sek.
• Hurtighed/koordination: Gentagne kontraktioner à 1-2 sek.
• Igangsætning- reaktionshastighed
• Funktionel kontrol: Kontraktion samtidig med at fx rejse sig fra stol, gå, løfte, cykle, hoppe, løbe
Bækkenbundstræning som behandling bygger på viden fra kliniske retningslinjer (7,8), lærebog (6), artikler i litteraturlisten (3, 5, 9,10,11,12) og international konsensus blandt fysioterapeuter med speciale og klinisk erfaring i behandling af patienter med urininkontinens.
Der er 2 hovedhypoteser i forhold til, hvordan bækkenbundstræning er effektiv i forebyggelse og behandling af stressinkontinens. Den første hypotese er, at hvis patienten bevidst spænder bækkenbundsmuskulaturen før og mens bugtrykket stiger, og gør dette til en vane, vil belastning af underlivet mindskes.
Den anden hypotese er, at hvis patienten lærer at udføre kontinuerlig styrketræning af bækkenbundsmuskulaturen, vil der opbygges og bevares styrke og dermed opnås støtte- og lukkefunktion i bækkenbundsmuskulaturen.
Der er evidens der underbygger begge disse hypoteser om forebyggelse og behandling af
stressinkontinens (5).
Bækkenbundstræning har især god effekt hos kvinder med stressinkontinens(5).
Der findes ikke studier, som har undersøgt effekten af bækkenbundstræning til mænd med inkontinens, andet end ved mænd, som har fået fjernet prostata eller har fået fjernet prostatavæv gennem urinrøret. Bækkenbundstræning har da en lille, men positiv effekt ift. inkontinens og kan afkorte tid med inkontinens efter indgrebet(9). Ifølge den nationale kliniske retningslinje bør danske mænd med inkontinens efter fjernelse af prostata tilbydes bækkenbundstræning(8).
Træningsdosis er tilrettelagt ud fra almindelige fysiologiske træningsprincipper med fokus på muskelstyrke, dynamisk og statisk udholdenhed, koordination samt på, hvad fysioterapeuten vurderer den enkelte patient kan klare, således at træningen kan gennemføres og motivationen opretholdes. Progressionen vil være at øge tempo og/eller varighed af knib, antal samt at skifte udgangsstilling. Patienten bør selvtræne 3-4 gange ugentligt, gerne dagligt. Samlet træningstid bør som minimum vare 3 måneder(8).
Anbefalinger om bækkenbundstræning bygger på viden fra et Cochrane review fra 2018, der viser at bækkenbundstræning helt eller delvist kan afhjælpe UI hos kvinder. Derudover viser reviewet at bækkenbundstræning med regelmæssig supervision (for eksempel ugentligt) i 3 måneder er bedre end bækkenbundstræning med lille eller ingen supervision (5, 8). (evidens level 1).
Der er ikke fundet evidens for korrekt træningsdosis (10, 11). Anbefaling af dosis baseres på ekspertvurdering og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens level 5).
Biofeedbackbehandling
Formålet med biofeed-back behandling er at bruge et pædagogiske redskab som et tillæg til bækkenbundstræning, for at patienten kan opnå en øget bevidsthed omkring aktivering af bækkenbundsmuskulaturen og dermed større muskelkontrol, både ift. afspænding og kontraktil formåen/evne, gennem visuel og auditiv stimulering. Dette gøres ved brug af et biofeedbackapparat (U-Control), der via ekstern, vaginal eller anal sensor, måler den muskulære aktivitet, som vises på et display (tærskelværdi) og også registreres ved lyd. Følsomhedsniveauet i sensoren (værdi i microvolt) kan justeres afhængig af personens evner. Endvidere kan behandlingen bidrage til en øget motivation for træning(12).
Et sytematisk review fra 2013 konkluderer, at biofeedback muligvis forøger effekten af bækkenbundstræning hos kvinder med urininkontinens (13). Det kan dog ikke konstateres om det er biofeedback eller andre forskelle i interventionerne mellem grupperne, fx øget kontakttid, der giver effekten.
Biofeedbackbehandling bygger desuden på viden fra kliniske retningslinjer (7), lærebog (6), systematiske reviews (9, 13) samt fra international konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter inden for behandling af patienter med urininkontinens (Evidens level 1-5).
3.6. Relevant tværfagligt samarbejde
Der er mulighed for tværfagligt udbytte, udvikling og diskussion med de urologiske og gynækologiske læger og sygeplejersker i det daglige ved mail eller telefonkontakt.
Der holdes en årlig temadag for hospitalsansatte fysioterapeuter, læger og sygeplejersker med speciale indenfor uro-gynækologi i Region Nordjylland med henblik på tværfaglig udvikling og sparring.
3.7. Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Når patienten afsluttes fra Fysio- og Ergoterapiafdelingen gives besked via mail til henvisende instans, således at der kan følges op derfra. Patienten kan evt. henvises til almen genoptræning via genoptræningsplan i kommunalt regi, hvis patienten er motiveret og der vurderes at være behov, for superviseret træning og videre instruktion. Fortsætter træningen i kommunalt regi bedes henvisende instans indkalde til kontrol/telefon kontrol derefter.
4. Referencer
1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An international urogynecological association (IUGA)/international continence society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4-20.
2. Danske Fysioterapeuter M. International Consultation on Incontinence Questionnaire – urinary Incontinence – Short form (ICIQ-UI-SF) [Available from: https://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/iciq-ui-sf.
3. Dietz HP, Jarvis SK, Vancaillie TG. The assessment of levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(3):156-9; discussion 9.
4. Sander P, Mouritsen L, Andersen JT, Fischer-Rasmussen W. Evaluation of a simple, non-surgical concept for management of urinary incontinence (minimal care) in an open-access, interdisciplinary incontinence clinic. Neurourol Urodyn. 2000;19(1):9-17.
5. Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):Cd005654.
6. Bø K BB, Mørkved S et al. . Evidence-based physical therapy for the pelvic floor.: Elsevier Ltd;; 2007.
7. Bernards ATM BL, van Heeswijk-Frasse IC, Westerik-verschuuren EHML, de Gee-de Ridder I, Groot JAM, m.fl. . KNGF Guideline on stress urinary incontinence. Danish version. Royal Dutch Society for Physical Therapy 2013 [Available from: https://www.fysio.dk/globalassets/documents/fafo/kliniske-retningslinjer/gyn-obs-urologi/kr_stress-urininkontinens_2013.pdf.
8. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for urininkontinens hos kvinder 2020 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/NKR-urininkontinens/NKR-Urininkontinens-hos-kvinder.ashx?la=da&hash=592C80F15AA030A701CB816305EA7EB85E3A3BC4.
9. Kannan P, Winser SJ, Fung B, Cheing G. Effectiveness of Pelvic Floor Muscle Training Alone and in Combination With Biofeedback, Electrical Stimulation, or Both Compared to Control for Urinary Incontinence in Men Following Prostatectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2018;98(11):932-45.
10. Hay-Smith J, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison P. Comparisons of approaches to pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: an abridged Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2012;48(4):689-705.
11. Dumoulin C, Glazener C, Jenkinson D. Determining the optimal pelvic floor muscle training regimen for women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2011;30(5):746-53.
12. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, Berghmans B, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2017;36(2):221-44.
13. Herderschee R, Hay-Smith EC, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women: shortened version of a Cochrane systematic review. Neurourol Urodyn. 2013;32(4):325-9.
5. Bilag
1. Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden
2. Undersøgelsesskema-analundersøgelse
