Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Eosinofil esophagitis hos voksne – AaUH og RHN

 

For detaljer henvises til DSGHs nationale guideline (https://dsgh.dk/index.php/ovre-gi/eosinofil-oesofagitis)

Eosinofil esophagitis (EoE) ICD10: K20.9D

 

Flowchart 1:

 

Billede1

 

Figur 2 oversigtsartikel

 

Flowchart 2:

Billede2

 

Information om PPI-formation om EoE

  1. 1. Udlever DSGHs patientinformation (https://dsgh.dk/index.php/guidelines/patient-information/patientinformation-allergisk-spiserorsbetaendelse-eoe)

  2. 2. Tilstanden er kronisk og vil hos langt hovedparten af patienter medføre at symptomerne recidiverer ved behandlingsstop. Hvor længe efter er meget individuelt (uger til måneder).

  3. 3. Langtidsoverlevelsen er som hos normalbefokningen, og der udvikles ikke spiserørskræft..

  4. 4. Der findes evidens for at bringe inflammation og symptomer i hvert tilfælde overvejende til ro på i 3 D’er: diæt, drugs (flixotide eller budesonid) og dilatation (af fibrostenoser.).

  5. 5. Der er komorbiditet af astma, rhinit, eksem og fødevareallergi hos mange: Søg egen læge ved symptomer.

  6. 6. Ubehandlet inflammation i spiserøret ser ud til at resultere i stenoser i spiserøret og hos få i et helt snævert spiserør, der kræver gentagne dilatationer.
     

Opfølgning

Når pt har nået behandlingsmålet med symptomfrihed og normaliseret histologi:

1) Afsluttes med et ”Åbent ambulant forløb” (kan skrives i PAS f.eks. ”Åbent ambulant forløb hos læge xxx), så pt kan ringe ved problemer

2) Vedligeholdelsesstrategi aftales mundtligt og skriftligt (DSGH folder)

3) Evt. behov for dilatation fortages for hele regionen på Avanceret Endoskopienhed (AVA) hos Kir A i Aalborg.

 

Tabel 1 – Differentialdiagnoser til esophagus eosinofili

Gastro-esofageal reflux sygdom (GERD)

Medicin overfølsomhed

Akalasi

Pemfigus

Mb coeliacus

Bindevævssygdom

Mb crohn

Graft versus host

Infektion

Hypereosinofilisyndrom

Vaskulit

Eosinofil gastroenteritis

Cancer (tumor associated tissue eosinophilia (TATE))

 

 

Tabel 2 – Opfølgning efter initiel udredning og behandling

 

Asymptomatiske patienter

Symptomatiske patienter

EoE med

normal

histologi

Overveje vedligeholdelsesbehandling hos:

  1. 7. tidligere akut endoskopisk fjernelse af fastsiddende fødebolus i esophagus

  1. 8. lille kaliber esophagus

  2. 9. tidligere esophagusstrikturer der har krævet gentagne dilatationer

  3. 10. tidligere esophagus perforation både iatrogene og Boerhaave's syndrome (opkastningsudløste)

  4. 11. svære symptomer

  5. 12. hvis patienten ønsker det

Der er i litteraturen mange cases, hvor der er diskrepans mellem klinisk præsentation og histologi. Overvej fibrøs esophagus striktur og differentialdiagnoser/co-morbiditet som f.eks.: GERD, achalasi (Tabel 1).

 

 

EoE med

fortsat

inflammation

Overvej:

  1. 13. har pt udviklet aparte spisemønster der skjuler symptomerne?

  1. 14. compliance?

  2. 15. at tjekke patientens steriod device (Forkert device udleveret på apoteket? Kan pt håndtere den? tom/kun drivmiddel tilbage?)

  3. 16.  at forlænge behandlingsvarigheden (>8 uger)

  4. 17. at øge dosis flixotide/budesonid*

Som EoE med inflammation hos asymtomatiske punkt 1-4 samt overveje:

  1. 18. at skifte steroidpræparat*

  2. 19. at skifte til diæt (diætist vejledt**)

  3. 20. candida esophagit/herpes infektion i esophagus?

  4. 21. fibrøs esophagus striktur?

  5. 22. differentialdiagnose? (tabel 1)

systemisk prednisolon i nødstilfælde

*Flixotide op til 1000µg*2 er brugt i studier. Budesonid op til 2 mg *2 er brugt i studier
** Kun tilbud i Hvidovre i øjeblikket

 

Problemstilling

Eosinofil esophagitis (EoE) blev først beskrevet i 1993 hos voksne. Den første definition blev vedtaget i 2007 og efterfølgende rettet til i den internationale konsensus rapport fra 2011 og igen 2018.

Definitionen er nu: Eosinofil esophagitis er en kronisk, immun/antigen medieret esophagus sygdom karakteriseret klinisk af symptomer relateret til esophagus dysfunktion og histologisk af eosinofili-predominant inflammation. Der er ingen pathognomoniske kliniske tegn for EoE.

Incidensen i forskellige vestlige lande ligger på ca. 10/100.000, og prævalensen er støt stigende.

 

Få mistanken

Klinisk mistanke om eosinofil esofagitis ved:

 

  • • Dysfagi, evt. intermitterende og evt. provokeret af fødeemner

  • • Behandlingskrævende, fastsiddende fødebolus

  • • Andre tegn på esofagus dysfunktion, herunder aparte spiseadfærd (langsom spisning, abnormt væskeindtag til maden, ”drøvtygning”)

  • • Endoskopiske tegn på EoE: hvide exudater, multiringe, jernbane spor i oesophagus

  • • (OBS slimhinden er makropisk normal hos ca. 60 %)

  • • Histologi med esophagus eosinofili (mere end 15 eosinofile granulocytter pr high power field (hpf) tilfældigt fundet.

 

Børns symptombillede kan være meget mere uspecifikt! (feeding intollerance, væksthæmning, mavesmerter, opkastninger). Denne instruks vil ikke yderligere omhandle EoE hos børn.

 

Stil diagnosen

Se flowchart 1

 

Differentialdiagnoser

Fremgår af tabel 1, og der udredes ikke rutinemæssigt herfor, kun ved relevante symptomer.

 

Komorbitet

Hyppigt er asthma (70 %), rhinit (75 %), eksem (60 %) eller fødevareallergi (15-43 %) allerede tilstede hos patienterne, og har de symptomer, skal de udredes hos egen læge.

Både EoE og reflukssygdom kan i sig selv medføre målbare men uspecifikke motilitetsforstyrelser, der svinder på behandling.

 

Komplikationer

Behandlingskrævende fastsiddende fødebolus .Perforationer ved brug af stift skop eller for hurtig dilatation . ”Small calibre esophagus” der oftest kun erkendes på røntgen af øsofagus.

 

Behandling

Se flowchart 2

 

Endoskopisk dilatation

Kan være en god behandling, men hvis det er muligt, bør medicinsk behandling forsøges først. Det ser dog ud til at forsigtig dilatation ikke giver nogen høj perforationsrate (0,8 %) (reference 18 giver detaljerede instruktioner + reference 19). Man skal forvente smerter under/efter proceduren hos 75% (!) og indlæggelse til smertebehandling hos ca. 5 %.

 

Eliminationsdiæt

Giver remision hos voksne hos ca 50 % mod 100 % blandt børn (compliance?), men de fleste ønsker sædvanligvis ikke at leve på sådan en diæt. Foregår udelukkende på Hvidovre Gastroenhed.

 

Elementardiæt

Effekt på op til 75 % af voksne og 100 % af børn med EoE.

 

Systemisk steroid

Er aldrig indiceret, da det ikke er mere effektivt end topical steroid med sugetabletter eller spray, der synkes.

Andre medicingrupper

  1. 1) leucotrienantagonister (Montelucast): Har ikke vist effekt

  2. 2) mastcelle stabilisatorer (Natriumcromoglicat): Har ikke vist effekt.

  3. 3) azathioprin (Imurel) og 6-mercaptopurin (Puri-Nethol): Klinisk effekt, men symptomerne kom igen efter seponering. Pga toxiciteten anbefales disse præarater ikke.

  4. 4) biologisk behandling: Indtil videre ikke anbefalet behandling. Der afventes mere forskning på området.

 

Referencer

  1. 23. Dubecz A, Mentrikoski M, Peters JH. Eosinophilic esophagitis with severe GERD. Am.J.Gastroenterol. 2009;104(2)527-529.

  1. 24. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Mateos-Rodriguez JM, Perez-Gallardo B, Prieto-Bermejo AB. Overlap of reflux and eosinophilic esophagitis in two patients requiring different therapies: a review of the literature. World J.Gastroenterol. 2008;14(9)1463-1466.

  2. 25. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the complex relationship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am.J.Gastroenterol. 2007;102(6)1301-1306.

  3. 26. Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Natural history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology 2003;125(6)1660-1669.

  4. 27. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, Bonis P, Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133(4)1342-1363.

  5. 28. Foroutan M, Norouzi A, Molaei M, Mirbagheri SA, Irvani S, Sadeghi A, Derakhshan F, Tavassoli S, Besharat S, Zali M. Eosinophilic Esophagitis in Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease. Dig.Dis.Sci. 2009.

  6. 29. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest.Endosc. 2006;64(3)313-319.

  7. 30. Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest.Endosc. 2006;63(1)3-12.

  8. 31. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C, Kirby C, Jameson SC, Buckmeier BK, Akers R, Cohen MB, Collins MH, Assa'ad AH, Aceves SS, Putnam PE, Rothenberg ME. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2006;131(5)1381-1391.

  9. 32. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, Bruninga K, Losurdo J, Losurdo J, Keshavarzian A. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: "feline" esophagus and perforation risk. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2003;1(6)433-437.

  10. 33. Morrow JB, Vargo JJ, Goldblum JR, Richter JE. The ringed esophagus: histological features of GERD. Am.J.Gastroenterol. 2001;96(4)984-989.

  11. 34. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1998;26(4)380-385.

  12. 35. Picus D, Frank PH. Eosinophilic esophagitis. AJR Am.J.Roentgenol. 1981;136(5)1001-1003.

  13. 36. Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG, Johnson JC, Greenson JK, Caldwell JH. Radiographic manifestations of eosinophilic gastroenteritis. Abdom.Imaging 1995;20(5)406-413.

  14. 37. Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Montelukast. Gut 2003;52(2)181-185.

  15. 38. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B, Collins MH, Wagoner LE, Freese DK, Beck LA, Boyce JA, Filipovich AH, Villanueva JM, Sutton SA, Assa'ad AH, Rothenberg ME. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J.Allergy Clin.Immunol. 2004;113(1)115-119.

  16. 39. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, Melin-Aldana H, Li BU. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2006;4(9)1097-1102.

  17. 40. Moawad FJ, Veerappan GR, Wong RK. Eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci. 2009;54:1818-1828.

  18. 41. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul;128(1):3-20.e6; quiz 21-2. Epub 2011 Apr 7.

  19. 42. Dellon E. Diagnosis and Maagement og Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078

  20. 43. Dellon E, Gonsalves N, Hirano I, Furuta G, Liacouras C, Katzka D. ACG clinical guidelines: Evidence based approach to the diagnosis and management of eosinophilic esophagitis (EoE)

  21. 44. Dellon E, Liacouras CA, Molina-Infante J, Furuta GT, Spergel JM, Bredenoord AJ. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. 2018 Oct;155(4):1022-1033.e10. doi: 10.1053/j.gastro.2018.07.009. Epub 2018 Sep 6.