Eosinofil esophagitis hos voksne – AaUH og RHN

For detaljer henvises til DSGHs nationale guideline (https://dsgh.dk/index.php/ovre-gi/eosinofil-oesofagitis)

Eosinofil esophagitis (EoE) ICD10: K20.9D

Flowchart 1:

*Ophør af gastriske folder

Endoskopisk beskrivelse EREFS score:

Flowchart 2:

Information om PPI-formation om EoE

1. 1. Udlever DSGHs patientinformation (https://dsgh.dk/index.php/guidelines/patient-information/patientinformation-allergisk-spiserorsbetaendelse-eoe)

2. 2. Tilstanden er kronisk og vil hos langt hovedparten af patienter medføre at symptomerne recidiverer ved behandlingsstop. Hvor længe efter er meget individuelt (uger til måneder).

3. 3. Langtidsoverlevelsen er som hos normalbefolkningen, og der udvikles ikke spiserørskræft.

4. 4. Der findes evidens for at bringe inflammation og symptomer i hvert tilfælde overvejende til ro på i 3 D’er: diæt, drugs (budesonid sugetabletter) og dilatation (af fibrostenoser).

5. 5. Der er komorbiditet af astma, rhinit, eksem og fødevareallergi hos mange: Søg egen læge ved symptomer.

6. 6. Ubehandlet inflammation i spiserøret ser ud til at resultere i stenoser i spiserøret og hos få i et helt snævert spiserør, der kræver gentagne dilatationer.
    

Opfølgning

Når pt. har nået behandlingsmålet med symptomfrihed og normaliseret histologi:

1) Afsluttes med et ”Åbent ambulant forløb” (kan skrives i Patientadministration f.eks. ”Åbent ambulant forløb hos læge xxx), så pt. kan ringe ved problemer eller bestilling af Jorveza (udleveres gratis fra hospitaler)

2) Vedligeholdelsesstrategi aftales mundtligt og skriftligt (DSGH folder)

3) Evt. behov for dilatation fortages for hele regionen på Avanceret Endoskopienhed (AVA) hos Kir A i Aalborg.

Tabel 1 – Differentialdiagnoser til esophagus eosinofili

Problemstilling

Eosinofil esophagitis (EoE) blev først beskrevet i 1993 hos voksne. Den første definition blev vedtaget i 2007 og efterfølgende rettet til i den internationale konsensus rapport fra 2011 og igen 2018.

Definitionen er nu: Eosinofil esophagitis er en kronisk, immun/antigen medieret esophagus sygdom karakteriseret klinisk af symptomer relateret til esophagus dysfunktion og histologisk af eosinofili-predominant inflammation. Der er ingen pathognomoniske kliniske tegn for EoE.

Incidensen i forskellige vestlige lande ligger på ca. 10/100.000, og prævalensen er støt stigende.

Få mistanken

Klinisk mistanke om eosinofil esofagitis ved:

• • Dysfagi, evt. intermitterende og evt. provokeret af fødeemner

• • Behandlingskrævende, fastsiddende fødebolus

• • Andre tegn på esofagus dysfunktion, herunder aparte spiseadfærd (”STUD” spisning: Sneglespiser/langsom spisning. Overdreven tygning. Undgåelse af fødevarer. Drikker meget)

• • Endoskopiske tegn på EoE scores med EREFS scoren: Ødem, ringe, ekssudater, jernbanespor eller stenoser i oesophagus

• • (OBS slimhinden er makropisk normal hos ca. halvdelen)

• • Histologi med esophagus eosinofili (mere end 15 eosinofile granulocytter pr high power field (hpf) tilfældigt fundet.

Børns symptombillede kan være meget mere uspecifikt! (feeding intolerance, væksthæmning, mavesmerter, opkastninger). Denne instruks vil ikke yderligere omhandle EoE hos børn.

Stil diagnosen

Se flowchart 1

Differentialdiagnoser

Fremgår af tabel 1, og der udredes ikke rutinemæssigt herfor, kun ved relevante symptomer.

Komorbiditet

Hyppigt er asthma, rhinit, eksem eller fødevareallergi (15-43 %) allerede tilstede hos patienterne, og har de symptomer, skal de udredes hos egen læge.

Både EoE og reflukssygdom kan i sig selv medføre målbare, men uspecifikke motilitetsforstyrrelser, der svinder på behandling.

Komplikationer

Behandlingskrævende fastsiddende fødebolus, stenoser. Perforationer ved brug af stift skop eller for hurtig dilatation. ”Small calibre esophagus” der oftest kun erkendes på røntgen af øsofagus.

Behandling

Se flowchart 2

Endoskopisk dilatation

Kan være en god behandling, men hvis det er muligt, bør medicinsk behandling forsøges først. Det ser dog ud til at forsigtig dilatation ikke giver nogen høj perforationsrate (0,8%) (reference 18 giver detaljerede instruktioner + reference 19). Man skal forvente smerter under/efter proceduren hos 75% (!) og indlæggelse til smertebehandling hos ca. 5%.

Eliminationsdiæt

Giver remission hos voksne hos ca. 75%, men de fleste ønsker sædvanligvis ikke at leve på sådan en diæt. Foregår udelukkende på Hvidovre Gastroenhed.

Systemisk steroid

Er aldrig indiceret, da det ikke er mere effektivt end topical steroid med sugetabletter eller spray, der synkes.

Andre medicingrupper

1. 1) leucotrienantagonister (Montelucast): Har ikke vist effekt

2. 2) mastcelle stabilisatorer (Natriumcromoglicat): Har ikke vist effekt.

3. 3) azathioprin (Imurel) og 6-mercaptopurin (Puri-Nethol): Klinisk effekt, men symptomerne kom igen efter seponering. Pga toxiciteten anbefales disse præarater ikke.

4. 4) biologisk behandling: Indtil videre ikke anbefalet behandling. Der afventes mere forskning på området.

Referencer

1. 7. Dubecz A, Mentrikoski M, Peters JH. Eosinophilic esophagitis with severe GERD. Am.J.Gastroenterol. 2009;104(2)527-529.

1. 8. Molina-Infante J, Ferrando-Lamana L, Mateos-Rodriguez JM, Perez-Gallardo B, Prieto-Bermejo AB. Overlap of reflux and eosinophilic esophagitis in two patients requiring different therapies: a review of the literature. World J.Gastroenterol. 2008;14(9)1463-1466.

2. 9. Spechler SJ, Genta RM, Souza RF. Thoughts on the complex relationship between gastroesophageal reflux disease and eosinophilic esophagitis. Am.J.Gastroenterol. 2007;102(6)1301-1306.

3. 10. Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Natural history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology 2003;125(6)1660-1669.

4. 11. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, Bonis P, Hassall E, Straumann A, Rothenberg ME. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133(4)1342-1363.

5. 12. Foroutan M, Norouzi A, Molaei M, Mirbagheri SA, Irvani S, Sadeghi A, Derakhshan F, Tavassoli S, Besharat S, Zali M. Eosinophilic Esophagitis in Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux Disease. Dig.Dis.Sci. 2009.

6. 13. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in adults with eosinophilic esophagitis. Gastrointest.Endosc. 2006;64(3)313-319.

7. 14. Remedios M, Campbell C, Jones DM, Kerlin P. Eosinophilic esophagitis in adults: clinical, endoscopic, histologic findings, and response to treatment with fluticasone propionate. Gastrointest.Endosc. 2006;63(1)3-12.

8. 15. Konikoff MR, Noel RJ, Blanchard C, Kirby C, Jameson SC, Buckmeier BK, Akers R, Cohen MB, Collins MH, Assa'ad AH, Aceves SS, Putnam PE, Rothenberg ME. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of fluticasone propionate for pediatric eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2006;131(5)1381-1391.

9. 16. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, Bruninga K, Losurdo J, Losurdo J, Keshavarzian A. Endoscopy in eosinophilic esophagitis: "feline" esophagus and perforation risk. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2003;1(6)433-437.

10. 17. Morrow JB, Vargo JJ, Goldblum JR, Richter JE. The ringed esophagus: histological features of GERD. Am.J.Gastroenterol. 2001;96(4)984-989.

11. 18. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. 1998;26(4)380-385.

12. 19. Picus D, Frank PH. Eosinophilic esophagitis. AJR Am.J.Roentgenol. 1981;136(5)1001-1003.

13. 20. Vitellas KM, Bennett WF, Bova JG, Johnson JC, Greenson JK, Caldwell JH. Radiographic manifestations of eosinophilic gastroenteritis. Abdom.Imaging 1995;20(5)406-413.

14. 21. Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using Montelukast. Gut 2003;52(2)181-185.

15. 22. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B, Collins MH, Wagoner LE, Freese DK, Beck LA, Boyce JA, Filipovich AH, Villanueva JM, Sutton SA, Assa'ad AH, Rothenberg ME. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J.Allergy Clin.Immunol. 2004;113(1)115-119.

16. 23. Kagalwalla AF, Sentongo TA, Ritz S, Hess T, Nelson SP, Emerick KM, Melin-Aldana H, Li BU. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis. Clin.Gastroenterol.Hepatol. 2006;4(9)1097-1102.

17. 24. Moawad FJ, Veerappan GR, Wong RK. Eosinophilic esophagitis. Dig Dis Sci. 2009;54:1818-1828.

18. 25. Liacouras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul;128(1):3-20.e6; quiz 21-2. Epub 2011 Apr 7.

19. 26. Dellon E. Diagnosis and Maagement og Eosinophilic Esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078

20. 27. Dellon E, Gonsalves N, Hirano I, Furuta G, Liacouras C, Katzka D. ACG clinical guidelines: Evidence based approach to the diagnosis and management of eosinophilic esophagitis (EoE)

21. 28. Dellon E, Liacouras CA, Molina-Infante J, Furuta GT, Spergel JM, Bredenoord AJ. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. 2018 Oct;155(4):1022-1033.e10. doi: 10.1053/j.gastro.2018.07.009. Epub 2018 Sep 6.