Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sygepleje ved trombolysebehandling

 

Formål

At sikre en høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patienter der er indlagt til trombolysebehandling.

 

Definition af begreber

Trombolyse er en behandling til opløsning af blodpropper hos patienter med akut/subakut opstået ekstremitetsiskæmi og ved alle tilfælde af pludseligt opstået forværring af bestående symptomer. Behandlingen består i kontinuerlig infusion af lavdosis Actilyse via trombolysekateter i a. femoralis. Behandlingen pågår i maximalt 72 timer.

 

Kontraindikation:

  • • Hæmoragisk diatese eller pågående blødning bortset fra almindelig menstruation.

  • • Fødsel, operationer eller større traumer indenfor de seneste 2 uger.

  • • Cerebrovaskulære blødninger inden for de seneste 2 måneder.

  • • Hvis patienten har fået foretaget hjertemassage inden for de seneste 2 uger, konfereres med kardiolog.

 

Relativ kontraindikation

  • • Systolisk blodtryk over 200

  • • Diastolisk blodtryk over 120

  • • Ulcererende blødning inden for de seneste 2 måneder, endocarditis og graviditet.

 

Se bilag: Lægefagligt kontrolskema til trombolysepatienter.

Se standardplejeplan for patienter i trombolysebehandling. Er også sidst i dette dokument.

 

 

Beskrivelse

 

Pleje af patienten inden A-grafi og evt. trombolysebehandling

 

Koordinering

Sengeafdelingen er af karkirurg orienteret om, at patienten muligvis er kandidat til trombolysebehandling.

Pga. hyppige kontroller overvejes enestue.

 

Information/undervisning og medinddragelse

Se instruks for indlæggelsessamtale.

 

Observation / overvågning

Der tages væsketal, Hgb, thrombocytter, INR, APPT, blodtype, BAC, ABS og EKG, Lipidstatus hvis den er over 3 måneder gammel. Se instruks for blodprøver ved operationer og undersøgelser.

 

Ernæring

Ernæringsscreening og ernæringsplan i henhold til retningslinie.

 

Patienten skal ikke være fastende før eller under behandlingen.

 

Hvis patienten har NIDDM og behandles med Metformin (Orabet / Glucophage), skal patienten holde pause med præparatet, så længe thrombolysebehandlingen pågår. Metformin behandling må først genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, og såfremt se-kreatinin er indenfor normalområdet eller lig udgangsniveauet.

 

Cirkulation

Der anlægges grøn venflon.

 

Lægemiddeladministration

Hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling, gives tabl. Magnyl 150 mg som engangsdosis.

Som præ medicin kan gives tabl. Dormicum 3,75-7,5mg efter sygeplejefagligt skøn.

 

Hud/væv

Begge lysker inspiceres. Evt. behåring klippes med saks eller el-klipper.

 

Psyko/socialt

En høj grad af information om trombolysebehandlingen, og hvad der kan forventes i forløbet, er en vigtig del af, at patienten skal føle sig tryg ved behandlingen. Patientpjece om trombolysebehandling udleveres.

Man sikrer sig, at patienten føler sig velinformeret, og at alle spørgsmål er besvaret. Desuden at pårørende er informeret om behandlingen.

 

 

Pleje af patienten med kontinuerlig infusion af Actilyse.

 

Obs. – sygeplejerske må ikke opstarte behandlingen før læge har underskrevet trombolyseskema.

 

Koordinering

Radiologen oplyser, ved start og efter hver kontrol a-grafi, hvor mange ml Actilyse kateteret skal flushes med.

 

Aktivitet

Patienten skal være t.l. under hele behandlingen.

Hovedgærdet må eleveres til 45°.

Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolysekateteret kun er fikseret med plaster.

 

Udskillelse

Der anlægges KAD ved kvinder og KAD eller uridom ved mænd, såfremt patienten ikke kan bruge en urinkolbe.

 

Ernæring

Der føres væskebalance.

 

Lægemiddeladministration

Patienten skal under behandlingen have Inj. Fragmin 0,2 ml = 2500 IE × 2 dgl.

Fragmin administreres 1. gang før opstart af trombolysebehandlingen.

Under behandlingen må der ikke gives i.m. injektioner, og s.c injektioner bør undgås.

(Fragmin og Insulin undtaget)

Der gives tabl. Magnyl 75 mg x 1 dagligt.

 

Smerter

Der er stor variation i patienternes smerteintensitet under trombolysebehandlingen. Det vil derfor være individuelt, hvilken smertebehandling patienten har brug for.

Såfremt patienten er startet smertebehandling hjemmefra fortsættes denne.

Milde smerter behandles med tabl. Paracetamol 1 g x 4 eller p.n.

Stærke smerter behandles med Inj. Morfin 2,5mg i/v i refrakte doser. Til nyreinsufficiente patienter gives Inj. Ketogan 1,25mg i/v i refrakte doser.

Hvis patienten ikke har en venflon, eller ovenstående behandling ikke har den ønskede effekt, kan der gives mikstur Oxynorm 2,5mg i refrakte doser.

 

Se retningslinie for smertebehandling i Karkirurgisk afdeling V.

 

Cirkulation

Der oprettes observationsskema.

Kontrol af blodtryk og puls hver halve time den første time efter behandlingens indledning, derefter hver time. Såfremt værdierne ligger stabilt i 5 timer, forlænges intervallerne til 2 – 3 timer.

Indstikssted observeres for blødning eller udvikling af hæmatom med samme intervaller som kontrol af blodtryk og puls. Såfremt der udvikles større hæmatom, eller der opstår blødning, der ikke stopper ved kompression, tilkaldes læge, og behandlingen afbrydes.

Kontrol a-grafi foretages én gang dagligt efter aftale med Radiologisk Afdeling.

 

 

Actilyse–opløsning til kontinuerlig behandling

Actilyse opløsningen skal infunderes med 1 ml/time svarende til 0,5 mg Actilyse/time.

 

Håndtering af Actilyse

 

  • • 20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand.

  • • Label med angivelse af koncentration (1mg/ml), dato og klokkeslæt sættes på hætteglasset.

  • • Opløsningen skal opbevares i hætteglasset i køleskab og kasseres efter maximum 24 timer.

  • • Ved administration blandes 5 ml Actilyse opløsning (1mg/ml) med 5 ml sterilt isotonisk NaCl i en 10 ml luer lock sprøjte, således at man har en blanding med 0,5 mg/ml.

  • • Sprøjten i injektomaten skiftes hver 8.time.

HUSK at lukke trevejshanen ved indstiksstedet inden sprøjten fjernes fra injektomaten.

 

Actilyse opløsningen har en holdbarhed uden for køleskab på 8 timer, og en holdbarhed på 24 timer i køleskab.

 

 

 

 

Pleje af patient ved ophør af trombolysebehandlingen.

 

Koordinering
  • • V- forvagt fjerner sheaten på afdeling V 2 timer efter Actilysebehandlingens ophør. Der komprimeres på indstiksstedet i mindst 10 minutter eller til blødning er ophørt. Herefter skal patienten være TL i 2 timer.

  • • Ved Actilysebehandlingens ophør fortsættes behandlingen med inj. Fragmin 2500 IE × 2 s.c. til næste dags morgen. Herefter skiftes til inj. Fragmin 5000 IE s. c. x 1 dagligt i de følgende5 dage.

 

Kontraindikation:
  • • Hæmorragisk diatese eller pågående blødning bortset fra almindelig menstruation.

  • • Fødsel, operationer eller større traumer indenfor de seneste 2 uger.

  • • Cerebrovaskulære blødninger inden for de seneste 2 måneder.

  • • Hvis patienten har fået foretaget hjertemassage, inden for de seneste 2 uger, konfereres med kardiolog.

 

Relativ kontraindikation
  • • Systolisk blodtryk over 200

  • • Diastolisk blodtryk over 120

  • • Ulcererende blødning inden for de seneste 2 måneder, endocarditis og graviditet.

 

Se bilag: Lægefagligt kontrolskema til trombolysepatienter.

Se standardplejeplan for patienter i trombolysebehandling. Er også sidst i dette dokument.

 

 

 

 

 

 

Standardplejeplan for patienter der skal have foretaget trombolysebehandling

 

 
 
SYGEPLEJEFAGLIG CHECKLISTE OG STANDARDPLEJEPLAN FOR PATIENT, DER SKAL HAVE FORETAGET TROMBOLYSEBEHANDLING.

 

 

Mål: At sikre høj faglig kvalitet, omsorg samt patientsikkerhed i sygeplejen til patient, der skal have foretaget trombolysebehandling

 

 

Sign. = plan fulgt  A= afvigelse * = se statusarkSep. = afsluttet behandling

 

Handlesøgeord

 

Dato/sign.

 

 

 

Information og undervisning

Indlæggelsessamtale med patienten iht. instruksen – udlevering af kontaktperson-kort

 

 

 

 

 

Patienten er tilbudt hjælp/støtte til evt. rygestop

 

 

 

 

 

Oprettelse af individuel VIPS-journal

 

 

 

 

 

Sikre at informationspjece er udleveret

 

 

 

 

 

KRAM-screening og evt. -intervention

 

 

 

 

 

Patienten er informeret om trombolysebehandling

 

 

 

 

 

Trombolyseskema er udfyldt

 

 

 

 

 

Patienten er informeret om T.L. regime

 

 

 

 

Grundlæggende sygepleje

Ringpude i sengen

 

 

 

 

Observationer

Blodtryk og puls, højde og vægt, ernæringsscreening og evt. ernæringsintervention

 

 

 

 

Speciel sygepleje

Identifikationsarmbånd påsat

 

 

 

 

 

ABS

 

 

 

 

 

EKG

 

 

 

 

 

Væsketal, Hgb, trombocytter, INR, APTT, blodtype, BAC-test

 

 

 

 

 

Anlæggelse af grøn venflon

 

 

 

 

 

For diabetespatienter: Blodsukkermåling

 

 

 

 

 

Ved behandling med Orabet/Glucophage holdes pause med præparatet under trombolysen. Behandlingen må først genoptages 48 timer efter sidste kontrastindgift, hvis se-creatinin er lig med udgangsniveauet.

 

 

 

 

 

Anlæggelse af KAD ved kvinder

Anlæggelse af KAD eller uridom eller kolbe ved mænd

 

 

 

 

 

Behåring i lysken klippes med saks ved behov

 

 

 

 

Lægemiddel-administration

Der gives tabl. Magnyl 150 mg, hvis patienten ikke i forvejen er i Magnyl-behandling. Herefter gives tabl. Magnyl 75 mg x 1

 

 

 

 

 

Der gives inj. Fragmin 2500IE s.c. x 2 dgl.

Første injektion gives før trombolyse-behandlingen indledes.

 

 

 

 

 

Administration af smertestillende medicin

 

 

 

 

 

Ved behov medgives ampul Morfin til brug i Røntgenafdelingen

 

 

 

 

 

Administration af tablet Dormicum (3,75 mg/7,5 mg)

 

 

 

 

 

Blanding af Actilyse:

 

 

 

 

 

20 mg rt-PA (Actilyse) blandes med den medfølgende ampul, hvori der er 20 ml sterilt vand

Label med angivelse af koncentration (1 mg/ml), dato, klokkeslæt sættes på hætteglas

 

 

 

 

 

Opløsningen skal opbevares i hætteglas i køleskab og kasseres efter maks. 24 timer

 

 

 

 

 

Ved administration blandes 5 ml Actilyse-opløsning (1 mg/ml) med 5 ml sterilt isotonisk NaCl i en 10 ml luer lock-sprøjte, således at man har en blanding med 0,5 mg/ml

 

 

 

 

 

Sprøjten i injektomaten skiftes hver 8. time. (Opløsningen har en holdbarhed på 8 timer udenfor køleskab)

Husk af lukke trevejshanen, inden sprøjten fjernes fra injektomaten

 

 

 

 

 

Actilyse-opløsningen infunderes med 1 ml/time sv.t. 0,5 mg Actilyse pr. time

 

 

 

 

 

Radiologen udpeger kateteret, der skal anvendes til trombolysebehandlingen

 

 

 

 

 

Radiologen oplyser om antal ml Actilyse til bolus i kateteret

 

 

 

 

Træning

Patienten skal være T.L. under behandlingen med Actilyse

 

 

 

 

 

Hovedgærdet må eleveres 45 grader

 

 

 

 

 

Patienten må lejres på siderne/skifte stilling under hensyntagen til, at trombolyse-kateteret kun er fikseret med plaster

 

 

 

 

Observationer

Væskebalance

 

 

 

 

 

Oprettelse af observationsskema

 

 

 

 

 

Måling af blodtryk og puls samt observation for blødning/udvikling af hæmatom hver ½ time den første time, herefter x 1 i timen.

Ved stabile værdier i 5 timer måles blodtryk/puls, og indstikssted kontrolleres for blødning hver 2-3 time.

NV

 

DV

 

AV

 

 

 

 

VED BEHANDLINGENS OPHØR

 

 

 

 

Koordinering

Forvagten fjerner sheathen 2 timer efter Actilyse-behandlingens ophør

 

 

 

 

 

Der komprimeres i mindst 10 min. eller til blødning er ophørt

 

 

 

 

 

Evt. udlevere udskrivningspjece

 

 

 

 

Træning

Patienten skal være T.L. 2 timer efter sheathen er fjernet.

 

 

 

 

Lægemiddel-administration

Inj. Fragmin 2500 IE s.c. x 2 dgl. fortsættes til næste dags morgen.

 

 

 

 

 

Herefter gives inj. Fragmin 5000 IE s.c. x 1 dgl. i de følgende 5 dage

 

 

 

 

 

Der fortsættes med tabl. Magnyl 75 mg livslangt

 

 

 

 

Speciel sygepleje

KAD fjernes

 

 

 

 

 

Venflon fjernes

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencer

 

Kirurgi – sygdomslære og sygepleje s. 151-173

Hans O. Myhre, Karkirurgi, s. 49-51

Vejledning for trombolysebehandling med kontinuerlig infusion. Karkirurgisk Afdeling V, Allan K. Hansen.