Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Journalskrivningsregler Region Nordjylland

 

Beskrivelse

Generel information

Der er ens journalopstilling i EPJ og PAS.

I PAS skriver sekretærerne selv overskrifterne.

Det er vigtigt, at man i EPJ udfylder skabelonerne som de er tiltænkt – som det fremgår af tooltip. Kun på den måde kan man sikre, at alle får det bedste overblik i journalen.

Det er vigtigt, at der dikteres struktureret, så det er overskueligt for sekretærerne at indføre data i de rigtige skabeloner.

Man skal så vidt muligt undgå tilføjelser. Hvis tilføjelser ikke kan undgås, skal disse dikteres til sidst i notatet.

 

Dato

I skabelonen ændres dato/tid til det dikterede tidspunkt på ’Udførelsesfanen’.

I enkeltskabeloner ændres dato/tid til det dikterede tidspunkt.

I skabelonen ’Epikrise’ ændres tidspunktet til udskrivningstidspunktet.

 

Diagnoser der opstår under indlæggelsesforløbet registreres i journalteksten i ’behandlingsplan’ under feltet ’Resumé’.

 

Tilstande og allergier.

Det er lægens pligt at registrere cave og intolerans. Registreres i felterne i bjælken med patientens navn. Ingen allergi/intolerans registreres ved hver kontakt.

 

Samtykke

Negativt samtykke skal skrives i ’Samtykke-modul’ (Se anvendelsesdokument). Det er også her, det

anføres, hvis patienten ikke ønsker genoplivning.

Negativt samtykke kan stå i journalteksten i ’Behandlingsplan’ i feltet ’sagt til patienten’

Positivt samtykke skrives i ’Behandlingsplan’ i feltet ’sagt til patienten’.

 

Fremhævelser

Skal ord fremhæves i journalen bruges VERSALER. Teksten rykkes ikke ud, feks. RESUMÉ, KONKLUSION under journalnotat.

 

Hovedafsnit

I EPJ er journalens tekst (f.eks. journaloptagelsen) inddelt i forskellige kapitler. Disse kapitler kaldes hovedafsnit.

Hvert hovedafsnit har en fortrykt overskrift.

Teksten startes med stort begyndelsesbogstav.

 

Kram

’Rygning’ og ’alkohol’ skrives i skabelonen ’Forbrug og afhængigheder’, hvis det det ikke allerede er registreret.

 

Medicinanamnese

Skrives i ’Medicinanamnese’

Se PRI-dokumentet Medicinering - Medicinanamnese

Fællesnavnet for medicinen skrives med lille, f.eks. antibiotika.

Det specifikke medicinnavn skrives med stort, f.eks. Vepicombin.

 

Værdier under objektiv undersøgelse

Under ’objektiv undersøgelse’ anføres ofte nogle værdier (blodtryk, puls, temperatur, saturation m.v.).

Disse værdier skrives under ’Vurdering af vitale værdier’.

Værdierne skrives på samme linje, alle med stort begyndelsesbogstav, se nedenfor

Vurdering af vitale værdier: BT 120/80. Puls 90. Temperatur 37,5. GCS 15-

 

Undersøgelsesresultater

Skrives i ’Paraklinisk’ under objektiv undersøgelse, f.eks. biokemi, røntgenundersøgelser, ekg m.m.

 

Procedurenotat

Skrives i ’Procedurebeskrivelse’.

Procedurekode for indgrebet/proceduren, skrives på denne måde: f.eks. JFB30.

Anæstesien og indgrebet/proceduren skrives med VERSALER, f.eks. I GENEREL ANÆSTESI gøres

HØJRESIDIG HEMIKOLEKTOMI

Hvis der indlægges/anlægges noget under proceduren til senere fjernelse, eller der udtages noget til

mikroskopi, skrives dette med VERSALER

Medicin givet under indgrebet skrives med versaler.

Ordinationer i tilslutning til indgreb skrives i behandlingsplan.

 

Ordinationer

Skrives i ’Behandlingsplan’ i feltet ’Ordinationer’.

Hver ordination skrives på ny linje, således

rp. røntgen af thorax

rp. antibiotika som angivet i Medicinmodulet

Hvis lægen dikterer: ”Der skal i morgen tages rtg. af thorax, desuden skal der tages væske- og infektionstal”

skrives det sådan:

Der skal i morgen tages

rp. røntgen af thorax

Desuden skal der tages

rp. væske- og infektionstal

 

Tilsyn i andre afdelinger

Skrives i ’Tilsynsnotat’. (Se anvendelsesdokument) Navnet på tilsynsgående afdeling vælges.

 

Udskrivelse/afslutning

Det skrives med VERSALER, at patienten UDSKRIVES, OVERFLYTTES.

Skabelonen ’Udskrivelsesnotat’ udfyldes.

’Epikrise’ dannes.

Tomme overskrifter i epikrisen skal fjernes.

Epikrisen afsluttes med navn og titel på dikterende læge/skrivende sekretær, således

Venlig hilsen

Jens Jensen/navn på sekretær eller 4-cifrede bruger

Overlæge

På den måde kan man altid tydeligt se, hvem der oprindeligt har lavet epikrisen.

Lægen dikterer aktionsdiagnoser og bidiagnoser med såvel kode og tekst.

Det er vigtigt, hvis der er rettelser/tilføjelser til en epikrise, efter den er sendt fra PAS, at epikrisen rettes i

Clinical og sendes over i PAS og sendes igen. Ellers vil man ikke have en korrekt epikrise i hverken EPJ

eller PAS.

 

 

 

Definition af begreber

PAS = Patientadministrative system = AS400

EPJ = elektronisk patientjournal i Region Nordjylland = Clinical Suite

Formål

Lette journalskrivningen i overgangen fra PAS til EPJ

Ensretning af journalerne

Bidrage til bedre overblik i journalerne

Referencer

Retningslinjer for journalskrivning

 

Link til Clinical Suite huskesedler - allergi og CAVE

Link til Clinical Suite huskesedler- samtykkemodulet