Diabetisk ketoacidose

Definition

Diabetisk ketoacidose er en metabolisk acidose hvor flg. kriterier er opfyldt:

1. 1. Forhøjede blodketoner (β-hydroxybutyrat) > 3,0 mmol/l

2. 2. Lav standard bikarbonat (HCO3) < 18 mmol/l (alternativt pH < 7,30)

3. 3. Højt blodglukose > 15 mmol/l (OBS! Graviditet/SGLT-2 hæmmer behandling)

Årsager

1. 1. Manglende intensivering af insulindosis ved infektion/feber eller anden interkurrent sygdom (f.eks.opkastninger, AMI, abdominalia)

1. 2. Insulinpumpesvigt (manglende insulinafgivelse pga. slangeknæk/utæt system/forkert påsat pumpe)

1. 3. Ophør med insulin (glemt/manglende økonomi/psykisk sygdom)

1. 4. Nyopdaget type 1 diabetes

1. 5. Diabetisk ketoacidose kan i særlige tilfælde optræde ved type 2 diabetes. Ved behandling med SGLT-2 hæmmere kan der ved svær akut sygdom (sepsis/dehydratio) opstå ketoacidose også uden blodglukose er særligt forhøjet. Tilstanden behandles i den akutte fase efter samme retningslinjer som anført nedenfor. Opsporing og behandling af den udløsende årsag er i disse tilfælde det vigtigste.

Behandling

Observation og laboratorieundersøgelser

1. 1. Ved bevidsthedssvækkelse og aspirationsfare bør patienten initialt behandles på Intensiv Afdeling. Biokemiske fund er ikke i sig selv grund til behandling i intensivt regi.

1. 2. Ved indlæggelsen: BT, P, Tp, arteriepunktur og EKG. Hb, CRP, Leukocytter + diff.tælling (venstreforskudt leukocytose er et hyppigt fund ved acidose også uden infektion), Glukose, Natrium, Kalium, Kreatinin, Karbamid, ALAT, Basiske fosfataser, Bilirubin, Amylase.

1. 3. I starten måles hver 1.-2.time: Glukose, Standard bikarbonat, Natrium, Kalium, Kreatinin, BT, P og diureser. Når tilstanden skønnes stabil kan reduceres til hver 2.-4.time. Blodketoner måles minimum hver 8.time. Alle værdier indføres i ”komaskema”

Væske og elektrolytter

1. 1. Der opsættes straks 2 i.v. drop. Det kan være nødvendigt, at anmode Anæstesiafdelingen om at anlægge et centralt venekateter. Hvis patienten ikke kan lade vandet oplægges kateter á demeure.

1. 2. Ved bevidsthedssvækkelse og livstruende respirationsarbejde med samtidig standard bikarbonat < 10 mmol/l og/eller pH < 6,9 kan gives infusion Natriumbikarbonat 8,4% 100 ml over 15-30 minutter.Dette medfører vanligvis stigning i standard bikarbonat på 4-6 mmol/l.

1. 3. Væskedeficit ved udtalt ketoacidose er 4-8 liter. Dette bør korrigeres over mindst 24 timer. Der startes infusion isotonisk NaCl 1000 ml den første time. Der gives maksimalt 3000 ml i.v. væske de første 3 timer. Med stigende indløbstid gives de første 24 timer herefter 1000 ml i.v. (isotonisk NaCl, KNaCl eller 10% glukose) hver 4.-6.time afhængig af hydreringsgrad, elektrolytter, blodsukker og kardiel status. Husk at tage hensyn til timediureser og perspiratio.

1. 4. Straks opsættes desuden isotonisk KNaCl (kalium 50 mmol/l), som infunderes så længe S-Kalium er < 5,0 mmol/l og standard bikarbonat < 21 mmol/l. Infusionshastighed: 250 ml/time ved S-Kalium 4,0-5,0 mmol/l, 500 ml/time ved S-Kalium 3,0-4,0 mmol/l og 750 ml/time ved S-Kalium < 3,0 mmol/l.

1. 5. Hvis patienten kan spise og drikke kan kaliumtilskuddet ændres til KCl mixtur 20 ml x 3 (10 ml mixtur = 10 mmol kalium) eller tabletter 1500 mg x 3 (750 mg = 10 mmol kalium) evt. mere afhængigt af S-Kalium.

Insulin

1. 1. Vanlige langtidsvirkende insulin bør fortsættes. Vanlige hurtigtvirkende insulin pauseres. Evt. insulinpumpe stoppes/fjernes.

1. 2. Der gives initialt bolus 10 IE Insuman Rapid i.v. Herefter gives 5-10 IE Insuman Rapid i.v./time (0,1 IE Insuman Rapid/kg/time) indtil ketoacidosen er ophævet (standard bikarbonat > 21 mmol/l) og blodketoner < 0,5 mmol/l.

1. 3. Ved ophold på Intensiv Afdeling kan Insuman Rapid gives som kontinuerlig i.v. infusion på pumpe, med samme doser som anført. Ved overflytning fra Intensiv Afdeling til 8V aftales videre insulin regime og doser mellem intensiv vagthavende og endokrinologisk bagvagt.

1. 4. Ved manglende fald i blodsukker (< 3,0 mmol/l/time) og manglende stigning i standard bikarbonat kan insulin dosis evt. øges.

1. 5. Når blodglukose nærmer sig 15 mmol/l skiftes fra isotonisk NaCl infusion til infusion af 10% glukose 100 ml/time. Infusionshastigheden tilpasses m.h.p. at opnå blodglukose 10-15 mmol/l de første 18-24 timer. Der fortsættes uændret med Insuman Rapid i.v. (se punkt 2). Patienten må om muligt gerne indtage sukkerholdige væsker per os.

1. 6. Efter 6-48 timers behandling i dette regime vil acidosen oftest være hævet og behandlingen modificeres til Insuman Rapid 8-12 IE s.c. hver 4.time (se punkt 5). I forbindelse med skiftet gives Insuman Rapid både i.v. og s.c. Når patienten har været ketonfri (blodketon < 0,5 mmol/l) i ½-1 døgn kan overgås til sædvanlige insulinbehandlingsregime.

1. 7. Bemærk: Insulindoseringen ved modificeret komaregime vil i reglen være 8-12 IE s.c. hver 4.time. Man bør dog være opmærksom på patientens vanlige insulindosis, idet et modificeret subkutant insulinregime bør indeholde 20% mere end patientens vanlige totale insulindosis for at undgå tilbagefald af ketose. HUSK at medregne vanlige langtidsvirkende insulin.

1. 8. Modificeret komaregime kan ophøre når patienten er ved at være udskrivningsklar. Vanlige insulinregime/evt. insulinpumpebehandling genoptages.

Opsporing af udløsende årsag

Behandlingen må ikke forsinkes af diverse undersøgelser, men det er vigtigt at opspore den udløsende årsag til ketoacidosen. Årsagen vil ofte fremgå af anamnesen. Husk at akut indlagte med svær ketoacidose kan være afebrile/hypoterme på trods af samtidig alvorlig infektion. Ketoacidose i sig selv ledsages oftest af venstreforskudt leukocytose. Kun samtidig forhøjet CRP (og/eller feber) tyder på infektion. Som minimum bestilles bloddyrkning, urinstix/urindyrkning og røntgen af thorax.

Komplikationer

1. 1. Hypoglykæmi og hypokaliæmi.

2. 2. Tromboemboli. Ved svær ketoacidose/dehydrering gives tromboseprofylakse f.eks. innohep 4500 IE s.c.

3. 3. Hjerneødem er en sjælden men alvorlig komplikation. Ses oftest hos børn og unge. Lang ketoacidosevarighed før indlæggelse/svær ketoacidose også risikoen. Ved mistanke om begyndende hjerneødem (hovedpine, faldende GCS, kramper) reduceres insulin og væsketilskud umiddelbart. Der bestilles CT-scanning af cerebrum og tages evt. kontakt til Intensiv Afdeling.

Bilag

Observationsskema for diabetisk ketoacidose