Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diabetisk ketoacidose

 

 

Diabetisk ketoacidose defineres som en tilstand med lavt standard bikarbonat (HCO3) <18 mmol/l og/eller pH < 7,30 med samtidig B-keton (β-hydroxybuturat) >3,0 mmol/l og højt blodglukose (sædvanligvis over 15 mmol/l).

Bemærk, at B-keton kan være ”falsk” forhøjet fx ved leversygdom.

Årsager

  1. 1. Nyopdaget type 1 diabetes

  2. 2. Manglende intensivering af insulindosis under feber eller ophør med insulin i forbindelse med manglende fødeindtag/opkastninger

  3. 3. Infektion eller anden akut somatisk sygdom (fx AMI eller akut pankreatitis)

  4. 4. Insulinpumpe/katetersvigt

  5. 5. Ketoacidose kan i særlige situationer optræde ved type 2-diabetes. Ved behandling med SGLT-2 hæmmere kan der ved svær akut sygdom (sepsis/dehydratio) opstå ketoacidose også uden at blodglukose er særligt forhøjet. Tilstanden behandles i den akutte fase efter samme retningslinjer som anført nedenfor.

Behandling

Observation og laboratorieundersøgelser

  1. 1. Ved bevidsthedssvækkelse og aspirationsfare bør patienten initialt behandles på Intensiv Afdeling. Biokemiske fund alene er ikke nødvendigvis grund til indlæggelse på Intensiv Afdeling.

  2. 2. Ved indlæggelsen: BT, puls og Tp. Hb, CRP, leukocytter+diff. Tælling (venstreforskudt leukocytose ses normalt ved acidose også uden infektion), P-glukose, S-natrium, S-kalium, S-bikarbonat, S-kreatinin, S-karbamid, S-ALAT, S-basiske fosfataser, S-bilirubin, S-amylase og A-punktur

  3. 3. Hver time måles diureser, P-glukose og B-keton. Puls og blodtryk, samt S-kalium, S-bikarbonat, S-natrium (komatal) og kreatinin eventuelt (udvidede komatal) i starten hver 1.-2. time. Senere kontrolleres disse værdier mindst hver 4. time. Alle værdier indføres i komaskema

Væske og elektrolytter

  1. 4. Der opsættes straks 2 i.v. drop. Det kan være nødvendigt, at anmode Anæstesiafdelingen om at anlægge et centralt venekateter. Hvis patienten ikke kan lade vandet oplægges kateter á demeure

  1. 5. Væskedeficit er vanligvis 4-8 liter. Dette bør korrigeres over mindst 24 timer. Der startes infusion isotonisk Natriumklorid 1000 ml den første time. Der gives maksimalt 3 l i.v. væske de første 3 timer. Med stigende indløbstid gives i de første 24 timer herefter 1000 ml i.v. (isotonisk NaCl, KNaCl eller isotonisk glukose) hver 4.-6. time afhængig af hydreringsgrad, elektrolytter og kardiel status. Husk også at tage hensyn til aktuelle timediureser og perspiratio

  2. 6. Straks opsættes desuden isotonisk Kalium-natriumklorid (50 mmol kalium pr. liter), som infunderes så længe S-kalium <5 mmol/l og standard bikarbonat <21 mmol/l. Infusionhastighed: 250 ml/time ved S-kalium 4,0-5,0 mmol/l, 500 ml/time ved S-kalium 3,0-4,0 mmol/l og 750 ml/time ved S-kalium <3,0 mmol/l

  3. 7. Ved bevidsthedssvækkelse og livstruende respirationsarbejde med samtidig standard bikarbonat <10 mmol/l eller pH <7,0, gives infusion Natrium-bikarbonat isotonicum 500 ml over 1 time. Dette medfører vanligvis, at S-bikarbonat øges med 4-6 mmol/l. I forbindelse med infusion af Natrium-bikarbonat gives yderligere Kaliumklorid 20 mmol evt. tilsat Natrium bikarbonat infusionsvæsken

  4. 8. Når patienten begynder at spise og drikke ændres kaliumtilskudet til p.o. mixtura kaliumklorid 20 ml x 3 evt. mere afhængigt af s-kalium eller tabl. Kaliumklorid 1500 mg x 3 i 2 til 3 dage

Insulinbehandling

  1. 9. Vanlige insulin pauseres/evt. insulinpumpe fjernes

  1. 10. Der gives initialt bolus 10 IE Insuman Rapid i.v. Herefter - 6 IE Insuman Rapid i.v./time (afhængig af vægt (0,1 IE insulin /kg/time) og vanlig insulin døgndosis) indtil ketoacidosen er ophævet (S-bikarbonat >21 mmol/l) og B-keton <0,5 mmol/l

  2. 11. Når plasmaglukose nærmer sig 15 mmol/l skiftes fra isotonisk Natriumklorid til infusion af isotonisk glukose (eller 10 % glukose) 150-250 ml/time. Infusionshastigheden afpasses m.h.p. at opnå P-glukose 10-15 mmol/l de første 24 timer. Der fortsættes med i.v. Insuman Rapid 4-10 IE/time. Patienten må om muligt gerne indtage sukkerholdigt væske per os

  3. 12. Efter 6-48 timers behandling i dette regime vil acidosen oftest være hævet og behandlingen modificeres til insulin Insuman Rapid 12 IE subkutant hver 4. time (se nedenfor). I forbindelse med skiftet gives Insuman Rapid både intravenøst og subkutant. Når patienten har været ketonfri (B-keton <0,5 mmol/l) i ca. et døgn kan patienten overgå til sædvanligt insulinbehandlingsregime. Ved skiftet gives både insulin Insuman Rapid/Novorapid.

  4. 13. Bemærk: Insulindoseringen ved modificeret komaregime vil i reglen være 12 IE subkutant hver 4.–6. time. Man bør herudover være opmærksom på patientens vanlige totale døgninsulindosis, idet et modificeret subkutant insulinregime i reglen skal være 20% mere end patientens vanlige totale insulindosis for at undgå ketoacidosetilbagefald

  5. 14. Modificeret comaregime kan ophøre når patienten er ved at være udskrivelsesklar. Vanlige insulindosis/evt. insulinpumpebehandling genoptages. Langtidsvirkende insulin doseres under hensyntagen til patientens vanlige indtagelsestidspunkt.

Eftersporing af mulige udløsende årsager

Det er vigtigt at efterspore den udløsende årsag til ketoacidosen. Akut indlagte med diabetisk ketoacidose kan være afebrile/hypotherme på trods af samtidig alvorlig infektionssygdom. Ketoacidose i sig selv ledsages ofte af moderat leukocytose. Kun samtidig CRP forhøjelse tyder på infektion.

Andre akutte undersøgelser, der altid bør overvejes

Ekg, røntgen af thorax, øre-næse-hals vurdering, urinstix/urindyrkning, bloddyrkning og ekspektorat, ultralydsskanning af abdomen, lumbalpunktur og GU.

Komplikationer

  1. 15. Hypoglykæmi og hypokaliæmi

  1. 16. Hjerneødem – er en sjælden, men alvorlig komplikation. Ses oftest hos børn og unge. Lang ketoacidosevarighed/svær ketoacidose før indlæggelse ser også ud til at disponere. Ved mistanke om begyndende hjerneødem (hovedpine, faldende GCS, kramper) reduceres insulin og væsketilskud umiddelbart. Der bestilles CT-scanning af cereburm og tages evt. kontakt med Intensiv Afdeling

Ved svær ketoacidose/dehydrering bør gives tromboseprofylakse med fx Innohep 4500 IE x 1 dgl. subkutant.

Bilag

Observationsskema for diabetisk ketoacidose