Akut astma - inklusiv status astmaticus

Forkortelser:

AT= Almentilstand

BT= Blodtryk

ICS= Inhalations corticosteroid

RF= Respirationsfrekvens

RSV= Respiratorisk syncytial virus

SABA= Short-Acting Beta Agonists

SaO2= Iltsaturation

S/B = Syre/ base blodprøver

Primære undersøgelser:

AT, puls, RF, indtrækninger, SaO2

Om muligt Peak-Flow.

Ved SaO2 <90% bestilles S/B parametre og eller etableres transkutan monitorering.

Sværhedsgraden af anfaldet vurderes:

Mild til moderat astmaanfald:

• • Øget RF / Hvæsende respiration / Indtrækninger.

• • St.p: Ronchi / Forlænget eksspiration

• • Kan tale i hele sætninger

• • Peak-Flow eller FEV1 > 60 % af personlige bedste

• • SaO2 >91%

• • PaCo2 <5,3 kPa. pH/BE normal

Svært astmaanfald / status astmaticus:

• • Svær tachypnoe / Tydelig hvæsende/ Indtrækninger / paradoks respiration

• • St.p: Ronchi / Nedsat luftskifte (Tyst thorax)

• • Taledyspnø (taler i enstavelsesord)

• • Bevidsthedspåvirkning (forvirret, urolig, tiltagende sløv, nedsat smerte respons)

• • Peak-Flow eller FEV1 <60 % af personlige bedste

• • SaO2 <90%.

• • PaCo2 >5,3 kPa, nedsat pH og påvirket BE

Disse patienter skal konfereres med bagvagten.

Senere undersøgelser:

Infektions- og væsketal, S/B

Lungefunktionsundersøgelse ved børn >6 år.

Evt. rtg af thorax ved mistanke om pneumoni.

Observation:

Afhængig af sværhedsgraden (altid ved status) monitoreres barnet med

• • Kontinuerlig monitorering af SaO2 og puls.

• • Evt. transcutan monitorering af PO2 og PCO2 (ved svære symptomer)

• • RF, bevidsthedsniveau og Peak-Flow (børn >5-6 år) x 1 pr time de første timer derefter afhængig af klinikken.

OBS: Hypoksisk stress kan forveksles med emotionelt betingede symptomer. Klinikken er afgørende.

Forlad aldrig en dårlig astmatiker.

Medicinsk behandling:

Den initiale behandling.

Hvis SaO2 er >90%, kan der startes behandling på spacer / inhalatorer.

Hvis SaO2 er <90%, skal der altid startes behandling med inhalationsapparat / forstøver.

Tætte inhalationer i op til 1 time (på spacer eller forstøver):

Ventoline 0,1 mg/ds eller Airomir 0,1 mg/ds på spacer

• • Børn <15 kg: 2 pust hver 15. min

• • Børn >15 kg: 4 pust hver 15. min

(Inhalationer på spacer udelukker ikke saltvandsinhalationer på forstøver til børn med sekret på lungerne)

Inhalation SABA på inhalationsapparat / forstøver (Obs suppleres altid med Atrovent)

A: Salbutamol 5mg/ml fortyndet med isoton saltvand til mindst 4 ml

• • Børn <15 kg: 2,5 mg (0,5 ml) hver 15. min

• • Børn >15 kg: 5 mg (1,0 ml) hver 15. min

B. Atrovent 0,25 mg/ml tilsættes de første 3 inhalationer ved behov for SABA inhalationer på forstøver.

• • Børn uanset vægt: 0,25 mg (1,0 ml) tilsættes inhalationsvæske A.

Atrovent anvendes kun undtagelsesvis senere i forløbet. I så fald hver 6. time

C. Oxygen ved SaO2 <92%

Der gives ilttilskud. Ved længere varende behandling som fugtet ilt på næsekateter (4-6 l/min).

Herefter vurdering af behandlingseffekt:

• • Ved god effekt af behandlingen øges inhalations intervallerne (til PN ordination med 1-3 timers intervaller afhængig af klinik)

• • Ved god, men kortvarig effekt (<2 timer) af SABA gives

  • • p.o. prednisolon 1 mg/kg/døgn fordelt på 2 doser – max 50 mg/døgn i 3-5 døgn. Kun undtagelsesvis længere kure.

Ved utilstrækkelig effekt suppleres med Salbutamol i.v. og binyrebark i.v. Se behandling af svær

astma / status astmaticus nedenfor

Behandling af svær astma / status astmaticus:

A. Salbutamol drop:

Salbutamol drop blandes:

• • Salbutamol infusionskoncentrat 0,5 mg/ml. 2,5 mg (svt. 5 ampuller á 1 ml) blandes i 500 ml glukose 5%

= 5 µg Salbutamol /ml

Mætningsdosis: 2 µg/kg (svt. 0,4 ml/kg af fortynding 5 µg Salbutamol/ml) giver over 2-5 min.

Vedligeholdelsesdosis: 5 µg/kg/time (svt. 1 ml/kg/time af fortyndingen 5 µg Salbutamol/ml)

Denne dosis kan ved behov øges til 7,5 µg/kg/time (svt 1,5 ml/kg af fortynding 5 µg Salbutamol/ml)

Dosisreduktion ved takykardi over 200/min eller andre generende bivirkninger.

B. Binyrebark drop

I.V Solu-Medrol (Methylprednisolon)

• • Mætningsdosis 2 mg/kg. Max 80 mg.

• • Vedligeholdelsesdosis: 1 mg/kg hver 6. time. Max 40 mg pr. dosis.

NB: Børneafdelingens standart sortiment rummer kun 125 mg og 500 mg ampuller med Solu-medrol, hvorfor der ikke er risiko for anafylaksi hos mælke allergikere. (Kun 40 mg ampuller indeholder laktose.)

C. Væsketerapi

Sikre tilstrækkelig væsketilførsel. Oftest behov for i.v. væske.

NB! Store doser SABA virker diuretisk og kan give hypokaliæmi

D. Overflytning til børneintensiv

Ved fortsat manglende klinisk effekt, stigende PCO2 og begyndende udtrætning

Behandlingen kan herefter evt. suppleres med:

E. Magnesium intravenøst:

• • 25 mg/kg i.v. over 20 min. Max dosis 2000 mg. Kan gentages x 2. Se-magnesium og BT kontrolleres.

F. Teofylamin intravenøst:

Teofylamin inj. væske 22 mg/ml (Ampul á 10 ml)

500 mg (=22,7 ml af 22 mg/ml) Teofylamin opblandes i 500 ml glukose 5% (Opløsning =1 mg Teofylanim/ml)

• • Mætningsdosis: 3 mg/kg i.v. = 3 ml/kg af opløsningen, gives over 10-20 min.

(Hos overvægtige anvendes idealvægten)

• • Vedligeholdelsesdosis: 0,6 mg/kg/time = 0,6 ml/kg/time af opløsningen.

Bivirkninger: Kvalme/opkastninger, hovedpine, takykardi, ekstrasystoler.

OBS: Dødsfald er beskrevet ved for hurtig i.v.-infusion.

Udtrapning af akut astma / status astmaticus behandling:

1. 1. Teofylamin: Når klinisk bedring skal udtrapning påbegyndes med 2ml/ 2.time

2. 2. Salbutamol-drop:

• • • • Indløbshastighed halveres 6-12 timer efter bedring.

    • • Seponeres efter yderligere 12 timer. Evt. med aftrapning med 2 ml hver 2. time.

1. 3. SABA inhalationerne

• • • • Reduceres så snart som muligt til hver 3. time (mens der gives Salbutamol drop).

    • • Når Salbutamol droppet er seponeret skal SABA inhalationer anvendes p.n. så snart det er muligt.

    • • SABA skal snart der er muligt overgå til behandling på spacer /inhalations devise.

1. 4. Solu.Medrol infusionerne erstattes af peroral Prednisolon efter 1-3 døgn.

Prednisolon dosering 1 mg/kg/døgn på 2 doser.

1. 5. P.o. Prednisolon kan seponeres brat, hvis behandlingen har varet <1 uge.

Ellers aftrapning over 1-2 uger – længst i de sværeste tilfælde.

Der skal altid op startes fast forebyggende ICS efter endt i.v. / p.o. steroid kur

1. 6. Status astmaticus patienter skal henvises internt til opfølgning i ambulatoriet snarest.

Skal have fri henvendelsesret til børnemodtagelsen min. til første kontrol i ambulatoriet.

OBS:

• • • Alle astma børn (uanset alder) skal have udleveret skriftlig behandlingsplan ved hjemsendelse fra børnemodtagelsen eller efter indlæggelse.

  • • Husk at tilbyde astmatisk bronkitis undervisning til familien med det lille barn via Astma Skolen

(Henvises via intern A5 papir henvisning)

Normal værdier:

Respirationsfrekvens (ref.1)

Pulsfrekvens (ref.1)

Referencer:

1. 1. GINA Guidelines 2014