Behandling af astma hos børn og unge
Forkortelser
AIT= Allergen immunterapi
FEV1: Forceret ekspiratorisk volumen i første sekund
FVC: Forceret vital kapacitet
ICS: Inhaled corticosteroid
ICS+LABA: Kombinationsbehandling
LABA: Long-acting beta-2 agonist
LFU: Lungefunktionsundersøgelse
LTRA= Leukotrien receptor antagonister
PF: Peak Flow
Pn.= pro necessitate / efter behov
SABA= Short-Acting Beta Agonists
Formål
Vejledning til astma vedligeholdelsesbehandling hos børn og unge diagnosticeret med astma ved Aalborg Universitetshospital, Børn og Unge afdeling.
Vedr. behandling af akut astma, se Pri instruksen ”Akut astma - inklusiv status astmaticus”
Vedr. diagnostik af astma, se Pri instruksen ” Astma diagnostik hos børn”.
___________________________________________________________________________________
Behandling - Børn 0-5 år
Astma hos mindre børn kaldes ofte astmatisk bronkitis eller småbørnsastma.
Det er langt oftest en sygdom med hoste, hvæsende og pibende vejrtrækning i forbindelse med øvre luftvejsinfektioner. Det er dog meget vigtigt at have fokus på faretegn og differentialdiagnoser i denne patient gruppe (Se pri instruks: Astma diagnostik hos børn).
Behandlingsindikation:
SABA
Indikation for opstart af forebyggende:
• > 2 moderat til svære bronkospastiske episoder i løbet af de sidste 6 måneder eller 1 svær indlæggelseskrævende episode med behov for systemisk steroid
• Ugentlige symptomer eller symptomer i mere end 1-2 uger der hæmmer daglige aktiviteter eller vækker barnet om natten.
• Hyppig luftvejspåvirkning med påvirket trivsel.
• Luftvejssymptomer mellem infektioner.
• Den forebyggende behandling startes på trin 2 eller 3 afhængig af sværhedsgraden
Tabel 1. Behandlingsalgoritme 0-5 år1
| Trin 1 | Trin 2 | Trin 3 | Trin 4 | Trin 5 |
Anfaldsbehandling | SABA | SABA | SABA | SABA | SABA |
Forebyggende 1. valg | | ICS lav dosis | ICS moderat dosis | ICS moderat dosis og LTRA | Specialist-opgave |
Forebyggende 2. valg | | LTRA | ICS lav dosis og LTRA | | |
Trap gradvist op til næste trin i behandlingsalgoritmen ved utilstrækkelig effekt efter ca. 2(-3) mdr. med en given behandling.
Valg af Inhaled CorticoSteroids (ICS) ved børn < 5 år:
Inhalationsmetode afhængig af alder (vejledende):
• Børn < 3 år Spray med spacer + ansigtsmaske
• Børn 3-5 år: Spray med spacer + mundstykke
• Børn > 5 år: Pulverinhalator eller åndedrætsaktiveret inhalationsaerosoler eller
spray med spacer
Behandlingsmål:
Bedst mulig kontrolgrad ved laveste effektive ICS dosis.
Ændring eller seponering:
Hos småbørn med infektionsudløst astma kan den forebyggende medicin oftest seponeres i sommerhalvåret.
Børn med astmatiske symptomer udenfor infektionsperioderne kan sjældent anbefales at pauserer med astmamedicinen over sommermånederne (og denne gruppe skal vurderes ved speciallæge i pædiatri, enten på Børn og Ungeafdelingen eller i speciallæge praksis.)
Ambulante kontrolbesøg:
For størstedelen af børn med astmatisk bronkitis er diagnostik og opfølgning ved egen læge tilstrækkeligt.
Enkelte børn i gruppen 0-5 år bør følges af pædiater enten på Børn og Unge afdelingen eller i speciallæge praksis (Se instruksen Astma diagnostik hos børn).
De ambulante besøg på Børn og Ungeafdelingen skal indeholde:
• Vurdering af kontrolgrad
• Spørg ind til komorbiditet, særligt allergi / allergisk rhinitis
• Kontroller spacer og inhalationsteknik
• Undersøg adherence (Se FMK online for indløste recepter)
• Trivsel (Vækst og højde)
• Informer om og undersøg for bivirkninger til behandling
• Fornyet vurdering af diagnose (og evt. differentialdiagnose).
• Ændring af ICS til laveste, effektive dosis
• Spørg til ekspositioner (eks. passiv rygning, infektionsudsættelse ved vuggestue / ældre søskende og husdyr)
Småbørns astmaskole:
Forældre til småbørn med astma symptomer skal tilbydes ”Småbørns astmaskole forældrekursus” (Der henvises via interne A5 papir henvisninger). Dette gælder også børn der ses i børnemodtagelsen, og som ikke indlægges. Alene regionens børneafdelinger og speciallæger i pædiatri kan henvise til Småbørns astmaskolen.
Forældrene (og også gerne bedsteforældre mm.) får her et 2 timers kursus i astmatisk bronchitis behandling / inhalations teknik, observation og faretegn. Kurset afholdes i Aalborg.
___________________________________________________________________________________
Behandling - Børn 6-18 år
Vedr. definition og udredning: Se instruksen Astma diagnostik hos børn
Tabel 2. Monitorering af symptomkontrol
Tegn | Kontrol (Alle nedenstående) | Delvis kontrol (Én af nedenstående) | Ingen kontrol |
Symptomer om dagen | Ingen (til max 2 x pr. uge) | Mere end 2 x pr. uge | Tre eller flere tegn På delvis kontrol |
Begrænset aktivitet | Ingen | Enhver |
Symptomer om natten / opvågnen | Ingen | Enhver |
Behov for SABA | Ingen (til max 2 x pr uge) | Mere end 2 x pr. uge |
Lungefunktion (PF eller FEV1) | > 80% af forventede eller personlige bedste | < 80% af forventede eller personlige bedste |
Behandlingsmål:
Bedst mulig kontrolgrad ved laveste effektive ICS dosis.
Tabel 3. Behandlingsalgoritme 6-18 årige (modificeret efter RADS1 og GINA Guidelines2)
| Trin 1 * | Trin 2 | Trin 3 | Trin 4 | Trin 5 |
Anfaldsbehandling | SABA | SABA | SABA | SABA | SABA |
Forebyggende 1. valg | ICS fast daglig | ICS lav dosis | ICS moderat dosis | Moderat dosis ICS+ LABA evt. tillagt LTRA | Specialist-opgave |
Forebyggende 2. valg | ICS hver gang der gives SABA | LTRA | ICS lav dosis + LABA eller og LTRA | Høj dosis ICS+ LABA | |
Trap gradvist op til næste trin i behandlingsalgoritmen ved utilstrækkelig effekt efter ca. 2(-3) mdr. med en given behandling.
* Når der er diagnosticeret astma hos børn og unge over 6 års alderen, kan det ikke anbefales at patienten alene behandles med SABA2
Ved utilstrækkelig effekt af behandlingen:
Det kan være nødvendigt at udføre fornyede provokationstest oftest i form af anstrengelsestest eller manitoltest for at vurderer behandlingseffekten ved stort forbrug af SABA trods relevant forebyggende behandling. Dette skal besluttes i samarbejde med specialeansvarlige læge.
ACT spørgeskemaet kan i nogle tilfælde støtte monitoreringen af behandlingseffekten (Bilag 2)3
De ambulante besøg på Børn og Ungeafdelingen skal indeholde:
• Vurdering af kontrolgrad (se Tabel 2)
• Lungefunktion måles
• Spørg ind til komorbiditet, særligt allergi / allergisk rhinitis
• Kontroller inhalationsteknik (Se bilag 1 fra DLS)
• Undersøg adherence (Se FMK online for indløste recepter)
• Trivsel (Vækst og højde)
• Informer om og undersøg for bivirkninger til behandling
• Fornyet vurdering af diagnose (og evt. differentialdiagnose).
• Ændring af ICS til laveste, effektive dosis (obs. Der skal ikke ændres i behandlingen hver gang patienten ses. Når diagnosen er stillet, og lavet mulige ICS dosis er fundet, skal denne holdes)
• Spørg til ekspositioner (eks. Rygning /passiv rygning og husdyr)
Astmaskole:
Børn og unge med astma skal tilbydes et forløb på astma skolen. Det vil oftest også være gavnligt med et fornyet astmaskolekursus når den unde nærmer sig voksenalderen.
Astmaskolen er et gratis kursustilbud til 6-18 årige børn og unge med astma i Region Nordjylland. Der kan henvises til skolen fra læger og sundhedsplejersker i hele regionen.
Børn skal tidligst henvises til skolen, når astma diagnosen er stillet og behandlingen er opstarter. Kurset er målrettet barnet og den unge, og bibringer modtageren en større viden om hvad astma er, hvordan man bedst lever med astma og hvordan medicinen tages og virker.
Undervisningen varetages af sygeplejersker med særlig viden om astma og allergi hos børn og unge, og foregår i Aalborg, Hjørring, Frederikshavn, Hobro, Aars og Thisted.
Referencer
1. RADS Behandlingsvejledning. Astma hos børn 2015.
https://rads.dk/media/1886/astma-primaer-sektor-beh-juni-2015.pdf
2. The Global Initiative for Asthma 2020 (GINA Guidelines 2020)
https://ginasthma.org/
3. Astma – Monitorering og behandling af mild til moderat astma
Dansk Lungemedicinsk Selskab
Astma – Monitorering og behandling af mild til moderat astma – DLS | Dansk Lungemedicinsk Selskab
4. Retningslinje for udredning og behandling af patienter med mulig svær astma.
Dansk Lungemedicinsk Selskab
file.html (lungemedicin.dk)
Bilag
1. Dansk Lungemedicinsk Selskabs Checkliste til kontrol af inhalationsteknik
2. Astmakontrol test spørgeskema (ACT)
Astmakontroltest (ACT) |
Indenfor de sidste 4 uger, hvor ofte har din astma afholdt dig fra at udføre dine sædvanlige aktiviteter på arbejde, i skolen/på universitetet eller hjemme |
Altid 1 | Meget ofte 2 | Nogle gange 3 | Sjældent 4 | Aldrig 5 | Score |
Indenfor de sidste 4 uger, hvor ofte oplever du åndenød? |
Mere end en gang om dagen 1 | En gang om dagen 2 | 3 til 6 gange om ugen 3 | 1 eller 2 gange om ugen 4 | Slet ikke 5 | |
Indenfor de sidste 4 uger, hvor ofte har dine astmasymptomer (hvæsen, hoste, trykken eller smerter for brystet) vækket dig om natten eller tidligere end sædvanligt om morgenen? |
4 eller flere nætter om ugen 1 | 2 til 3 nætter om ugen 2 | En gang om ugen 3 | 1 eller 2 gange 4 | Slet ikke 5 | |
Indenfor de sidste 4 uger, hvor ofte oplever du åndenød? |
3 eller flere gang om dagen 1 | 1 eller 2 gang om dagen 2 | 2 eller 3 gange om ugen 3 | 1 gange om ugen eller mindre 4 | Slet ikke 5 | |
Indenfor de sidste 4 uger, hvordan vurderer du din astmakontrol? |
Slet ikke kontrolleret 1 | Dårligt kontrolleret 2 | Nogenlunde kontrolleret 3 | Vel- Kontrolleret 4 | Fuldstændig kontrolleret 5 | |
Total | |
ACT_Astmakontroltest-spoergeskema-Akut-svaer-astma-1.pdf (lungemedicin.dk)
3.
NIJMEGEN spørgeskema | Aldrig (0) | Sjældent (1) | Nogle gange (2) | Ofte (3) | Meget ofte (4) |
Brystsmerter | | | | | |
Anspændthed | | | | | |
Sløret syn | | | | | |
Svimmelhed | | | | | |
Omtågethed | | | | | |
Hurtigere eller dybere vejrtrækning | | | | | |
Åndenød | | | | | |
Trykken for brystet | | | | | |
Oppustet mave | | | | | |
Prikken og stikken i fingrene | | | | | |
Ude af stand til at tage en dyb indånding | | | | | |
Stive fingre eller arme | | | | | |
Strammende fornemmelse omkring munden | | | | | |
Kolde hænder eller fødder | | | | | |
Hjertebanken | | | | | |
Følelse af angst | | | | | |
Samlet point:__________________________
Tolkning: score over 23 indikerer mulig hyperventilation.
(OBS. Udelukker ikke astma, men kan være med til at belyse evt. hyperventilations komponent)