Beskrivelse

Funktionelle neurologiske symptomer og tilstande er hyppige og kan medføre et lige så stort handicap og belastning som organiske sygdomme. Patogenesen og patofysiologien er ikke helt forstået endnu, men den mest kendte teori er, at psykisk intolerabel stress (ønsker, forestillinger, fantasier) transformeres ubevist til somatiske symptomer (konversionsreaktion).

Klinisk billede og klinisk undersøgelse

De fleste neurologiske symptomer kan have en funktionel baggrund. Eksempler er: føleforstyrrelser, pareser, gang- og andre bevægeforstyrrelse, kranienerveudfald, sprog eller stemmeforandring, kognitive udfald og funktionelle epileptiske anfald (PNES).

Karakteristisk for funktionelle symptomer er deres inkonsistens i den kliniske præsentation og deres inkongruens i forhold til kendte neurologiske sygdomsmønstre. Fokus i den kliniske undersøgelse skal ligge på disse to kerneelementer (se bilag A).

Diagnose og fejldiagnose

Der findes ikke ét klinisk tegn eller én test som er patognomonisk og tilstrækkelig specifikke for at stille diagnosen alene.

Parakliniske undersøgelser (billedediagnostik, neurofysiologi etc.) bruges på nuværende tidspunkt kun for at udelukke organiske læsioner / funktionsforstyrrelser i nervesystemet. Diagnosen må således stilles efter en samlet vurdering af de kliniske og parakliniske fund af en neurologisk erfaren læge, hvorved en udelukkende anvendelse af ICD-10- og DSM-IV -diagnosekriterier ikke er praktisabel.

Efter i årevis at have betragtet diagnosen ”funktionel” overvejende som udelukkelses-diagnose, observeres i de seneste år et paradigmeskift hvorefter diagnosen skal stilles mere ”aktivt”, dvs. på positive kriterier. Dette betyder stadigvæk, at alle relevante differentialdiagnoser skal undersøges med stor omhu og efter god klinisk praksis; ikke mindst fordi en samtidig forekomst af organisk sygdom og funktionel overbygning er hyppig.

I selve processen af diagnoseformidling skal der derimod fremhæves, at ”man ikke bare ikke har fundet tegn til sygdom (og derfor må det være funktionel)” - men forklare, at lignende tilstande er velkendt og, at den måde patienter har symptomer på, er typisk for funktionelle lidelser og, at diagnosen derfor kan stilles, frem for at efterlade patienter med ”uforklaret eller uklassificeret symptom-diagnoser”. Brug evt. hjemmesiden: ”neurosymptoms.org” eller den nationale behandlingsvejledning som redskab til kommunikation. Denne ”aktive-måde” skal accelerere patienternes adgang til terapi, forbedre prognosen og ikke efterlader patienten med frygt for en ukendt sygdom.

Raten for fejldiagnosticering ligger formentlig ikke meget højere end for de fleste andre neurologiske sygdomme. Et større studie angiver 5 %, men flere studier er tiltrængt. Der er mange situationer, som kan føre til under- eller overdiagnosticering af funktionelle symptomer. Vær specielt opmærksom på følgende:

1. 1. diagnosen er stillet af en læge som ikke er bekendt med variationsbredden af neurologiske sygdomspræsentationer

2. 2. der bliver lagt for meget vægt på patienternes psykiatriske komorbiditet

3. 3. tilstedeværelse af både funktionelle og organiske symptomer

4. 4. symptomet er ”gangforstyrrelser”

5. 5. diagnosen er i virkeligheden ”frontallapsepilepsi”.

Terapi

Patienter med funktionelle symptomer som tilbydes en form af behandling og opfølgning er mere tilfredse og har formentlig en bedre prognose. Som udgangspunkt skal patienter med subjektiv betydende symptomer eller handikap derfor behandles. Det er uvist, om patienter med meget milde symptomer (diskrete føleforstyrrelser som tilfældigt fund) ligeledes profiterer af terapi.

Der findes ikke større eller randomiseret - kontrollerede studier i forhold til behandlingsmåden (undtagelse PNES). Det aktuelle behandlingskoncept er således et pragmatisk forslag, opbygget på det nuværende studiegrundlag.

Som udgangspunkt foregår udredning og diagnosesamtalen i neurologisk regi og betragtes som basis for et tillidsfuldt patientforløb. Den videre opfølgning sker enten i neurologisk eller psykiatrisk regi, hvorved sund fornuft, mere end et videnskabeligt grundlag, er bestemmende for intensiteten. Henvisning til fysioterapi anbefales, uden at en bestemt form foretrækkes. Screening og behandling af psykiatrisk komorbiditet (depression, angst, panik etc.) af en fagkyndig person er fornuftig.

Psykoterapi, kognitiv adfærdsterapi, hypnose, sedation, TMS (Transkranielle magnetstimulation), TENS (Transkutan elektrisk nervestimulation), medicinsk behandling eller akupunktur kan på nuværende tidspunkt ikke generelt anbefales, men er en mulighed for den udvidede individuelle behandling. Placebobehandling har muligvis en god effekt, men modsiger vores generelle forestilling om en transparent og informeret læge-patient-relation og anbefales derfor ikke.

På Neurologisk Afdeling henvises efter diagnosestilling, både til fysioterapi og Liaisonklinikken til videre opfølgning. Samtidig opfølgning i neurologisk regi er ikke reglen, men kan ske efter individuel vurdering (for eksempel ved både organiske og funktionelle symptomer).

Referencer

LINK: Se evt. den nationale behandlingsvejledning under www.neuro.dk