Patientforløb i Afli-klinikken, Thisted
Formål
• At ensarte og kvalitetssikre forløbet i forbindelse med at en patient har fået diagnosticeret atrieflimren.
• At forebygge tromboemboli.
• At symptomlindre, bedre EHRA – score
- Frekvenskontrol
- Rytmekontrol
Definition af begreber
Atrieflimren (Afli): Tilstand hvor den normale hjerterytme er afløst af en uregelmæssig hjerterytme.
EHRA: Klassifikation af afli-symptomer.
CHA2DS2-VASC: Klinisk scoringssystem til vurdering af risikoen for slagtilfælde.
HASBLEED: Klinisk scoringssystem til vurdering af blødningsrisiko hos patienter.
Beskrivelse
Afli-klinikken er en del af Hjertemedicinsk Ambulatorium i Thisted, bestående af et afgrænset team af kardiologer samt specielt dedikerede kardiologiske sygeplejersker til varetagelse af behandlingen af patienter med afli/ afla. Klinikken består af sygeplejersker med kardiologisk efteruddannelse, som har deltaget i netværksmøder vedr. afli-klinikker. Alle har endvidere gennemgået længerevarende efteruddannelse indenfor trombose og hæmostase. Derudover er der tilknyttet 1 ekko-tekniker.
Klinikken råder over et antal holtere, R-testere, samt døgnblodtryksapparater. Sygeplejerskerne i afli-klinikken påsætter og aflæser selv apparaterne, hvorefter svaret vurderes af en læge.
Sygeplejerskernes kompetenceområde
Sygeplejersker ansat med funktion ved Afli-klinikken har kompetence til justering af allerede iværksat medicinsk behandling ud fra lægelig ordination og visitation. Medicinordinationer/medicinændringer samt årsager hertil skal altid journalføres.
I Afli-klinikken startes med en lægekonsultation ved arytmolog i arytmispor, hvor behandlingsplanen tilrettelægges. Her er også tilknyttet tekniker, der foretager en ekkokardiografi, såfremt denne ikke er foretaget i forvejen. Sygeplejersken følger op på behandlingsplanen og iværksætter diverse ordinationer. Den videre kontrol og justering af behandling foretages af Afli-klinikkens sygeplejersker med løbende supervision fra kardiologen. Patienter med nyopdaget afli/afla tilbydes altid en enkelt undervisningsseance hos sygeplejerske, enten ambulant eller under indlæggelse.
Henvisning
Alle nydiagnosticerede patienter med atrieflimren kan henvises til Afli-klinikken. Henvisende instanser kan være:
• Akutmodtagelsen, Akut sengeafsnit, medicinske sengeafsnit, øvrige afsnit, samt patienter henvist fra regionens andre sygehuse, hvor epikrisen danner grundlag for henvisning.
• Patienter udredt via Hjertemedicinsk Ambulatorium. Hvis patienten henvises fra egen læge, vil henvisningen blive visiteret af en kardiolog.
• Patienter udredt/behandlet i Aalborg. Epikrise visiteres af kardiolog, som udarbejder en behandlingsplan.
Af epikrisen skal der så vidt muligt fremgå behandlingsstrategi, herunder kategorisere patientens afli i paroxystisk, persisterende eller permanent.
Når henvisningen er modtaget, booker sekretæren iht. visitationen en tid i arytmisporet hos kardiolog. Såfremt der også er ønsket Ekkokardiografi, bookes denne hos ekkoteknikere. Der udsendes indkaldelsesbrev, eller patienten medgives tiden under evt. indlæggelse eller besøg i ambulatoriet. Samtidig udleveres/medsendes patientfolder omhandlende tilbuddet i Afli-klinikken.
Sygeplejeopgaver i Afli-klinikken
Der tages udgangspunkt i skemaet ”Atrieflimmer journal”.
• Afdække patientens risikoprofil / associerede sygdomme (alder, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hypertension, klapsygdom, diabetes, KOL, nyreinsufficiens, hyperthyreose, søvnapnø mm.)
• Holtermonitorering mhp. behandlings monitorering
• Ekkoundersøgelse, sikre sig at denne er lavet eller aftale tid hertil
• Planlægge forløb for pt. henvist til dc-konvertering
• Evt. iværksætte medicinsk behandling (efter lægeordination)
• AK-behandling
• Cordarone-/Flecainidkontroller hos stabile patienter
• Tjekke at relevant upstream terapi er iværksat
Undervisning og vejledning i Afli-klinikken
• Der tages udgangspunkt i patientens sygdomsoplevelse (EHRA-score) og forløb. At leve med aflimestring.
• Sygdomslære med udgangspunkt i patientens situation. Symptomer og komplikationer.
• Drøftelse vedr. behandlingsplan, opfølgning på EKKO.
• Patientens medicin gennemgås (compliance).
• I forbindelse med medicin-gennemgang drøftes specielt AK-behandling, hvor patienten scores (CHA2DS2-VASC, HASBLEED).
• Risikofaktorer med udgangspunkt i KRAM.
• Handlemuligheder ved nye symptomer, lære at måle puls.
• Psykisk reaktion (evt. depressionsscreening).
Ved besøget måles BT, P samt evt. EKG. Vurdering af om rytme og frekvensbehandlingen er tilfredsstillende. Tjekke om relevante blodprøver foreligger (levertal, TSH, elektrolytter, HBA1C).
Der vil i hvert enkelt tilfælde blive taget stilling til, om der er behov for yderligere besøg. Patientens velbefindende eller ændringer i behandlingsplanen kan danne grundlag for gentagne besøg.
Patientkategorier/behandlingsstrategi
Paroxystisk AF: rytmestrategi
Persisterende AF: rytmestrategi - konvertering
Permanent AF: frekvensstrategi
Paroxystisk AF
(Diagnosen skal være dokumenteret ved EKG, Holter, R-test, eller lign.)
Trin 1:
(Opstarter)/fortsætter betablokkerbehandling, medgiver anfaldsskema og tlf. nr. til Afli-klinik i tilfælde af fortsatte paroxysmer.
Trin 2:
a) Velbehandlet: kontrol efter individuel vurdering (afhænger af anfaldsfrekvens, EHRA-score).
b) Symptomatisk: pt. drøftes med arytmolog mhp. anden antiarytmisk behandling og/eller DC-konvertering/ablation.
Trin 3:
a) Antiarytmisk behandling. Pt. indlægges til opstart af flecainid / propafenon behandling på Kardiologisk Afdeling i Aalborg.
Når velbehandlet ½-årlige kontroller med blodprøver og EKG.
Behandlingen bør seponeres ved: nytilkommen monomorf ventrikulær takykardi uden anden oplagt årsag. Udvikling af grenblok. SA-blok, AV-blok eller betydende bradykardi. Mere end 25% øgning af QRS-bredden sammenlignet med før behandlingsstart.
b) Ablation: ved Marevanbehandling ugentlig INR indtil ablation eller 3 ugers NOAK behandling. Efter ablation: kontrol efter plan fra Aalborg.
Trin 4: Behandlingssvigt: cordaronebehandling.
Persisterende AF
Trin 1: Frekvensregulerende behandling med betablokker, evt. digoxin (verapamil)
Trin 2: DC-konvertering: Afli-klinik planlægger forløb (jf. instruks: ”DC-konvertering til patienter med supraventrikulær arytmi”.
Trin 3: Ved behandlingssvigt: drøftes med kardiolog.
a) Indlægges til antiarytmisk behandling (se paroxystisk AF, trin 3,a)
DC-konv. på 2. dagen, såfremt pt. ikke er konverteret inden.
b) Ablation (se paroxystisk AF trin 3, b)
Trin 4: ved behandlingssvigt cordarone-behandling.
Permanent AF
Frekvensregulering med betablokker / eller verapamil. Digoxin kan tillægges efter lægeordination.
Stiler mod hvilefrekvens 80–100, ved symptomer frekvens 70-80.
Holtermonitorering ved symptomer, der giver mistanke om for hurtig / langsom frekvens og til monitorering af behandlingseffekt.
Cordarone kontrol
https://pri.rn.dk/Sider/15664.aspx
Beta-receptor blokerende præparater
Her anvendes som rutinepræparat tbl. metoprolol. Sygeplejersken kan, på de af lægen udvalgte patienter, optitrere den lægeinstituerede betablokbehandling til de nedenfor angivne frekvensmål. Ved systolisk BT < 100 mmHg, hjertefrekvens < 55 per min. i hvile (standard EKG) eller nytilkomne kardiologiske symptomer, skal læge rådføres m.h.p. dosisjustering.
Metoprolol startdosis (25) 50 mg x 1 med gradvis øgning med 50 mg ad gangen indtil hvilepuls ligger mellem 80 og 110 pr. min., ved fortsatte symptomer mellem 70 og 80 pr. min., dog maksimalt 200 mg dagligt.
Bisoprolol er startdosis 2,5 mg x 1 med øgning med 2,5 mg ad gangen indtil hvilepuls ligger mellem 80 og 100 pr. min, ved fortsatte symptomer mellem 70 og 80 pr. min, dog maksimalt 10 mg dagligt.
Carvedilol er startdosis 6,25 mg x 2 med fordobling af dosis indtil ovennævnte frekvensmål er nået, dog maksimalt 25 mg x 2 dagligt.
Digoxin
Behandlingen institueres af læge, behandlingen kan seponeres ved hjertefrekvens < 55 per min. i hvile (standard EKG) eller mistanke om symptomer med baggrund i lav hjertefrekvens.
Verapamil
Justering foretages af lægen ud fra de nedenfor angivne frekvensmål. Ved systolisk BT < 100 mmHG, hjertefrekvens < 55 per min. i hvile (standard EKG).
Verapamil retard startdosis 100 mg med øgning med 100 mg ad gangen til max 200 mg x 2, indtil hvilepuls ligger mellem 80 og 100 pr. min, ved fortsatte symptomer mellem 70 og 80 pr. min.
AK-behandling
Valg af behandling afgøres efter individuel vurdering og i samråd med patienten.
Patienter med valvulær afli, hvilket vil sige patienter med afli, samt mekanisk hjerteklap eller moderat til svær mitralstenose, tilbydes udelukkende Marevanbehandling. Øvrige anbefales primært behandling med DOAK.
DOAK (Nye orale antikoagulantia)
Valg af præparat foretages individuelt og i samråd med patienten.
Ved Pradaxa (Dabigatran):
Standarddosis er 150 mg x 2. Reduceret dosis 110 mg x 2 daglig ved alder 80 ≥ år, samtidig verapamil behandling, evt. ved alder 75≥ år og moderat nedsat nyrefunktion (GFR 30 – 50 ml / min). Seponeres ved GFR < 15 ml / min.
Ved Xarelto (Rivaroxaban):
Xarelto vælges til patienter, hvor kompliance afhænger af engangsdosering. Dosis 20 mg x 1 daglig, 15 mg x 1 daglig ved GFR < 50 ml/min. Seponeres ved GFR < 15 ml /min.
Ved Eliquis (Apixaban):
Doseringen er 5 mg x 2 daglig, reduceret dosis 2,5 mg x 2 daglig ved alder 80 ≥år, vægt ≤ 60 kg eller se-kreatinin 133 ≥ mmol/ml. Seponeres ved GFR < 15 ml / min.
Reduceret dosis 2,5 mg x 2, hvis eGFR<30
Ved Lixiana (Edoxaban):
Doseringen er 60 mg x 1, reduceret dosis 30 mg x 1 ved Kreatininclearance 15-50 ml/min eller legemsvægt under 60 kg eller samtidig behandling med p-GP hæmmer, Dronedaron, Ciclosporin, Erythomycin, Ketoconazol.
Samarbejdspartnere
Patienterne skal konfereres løbende med behandlingsansvarlig læge (kardiolog), hvor følgende kan drøftes:
• EKKO undersøgelse, behandlingsplan
• Holtersvar
• Problemstillinger vedr. den medicinske behandling
• Hvornår patienten afsluttes
Dokumentation
Konsultationen dokumenteres i journalen.
Referencer
Dansk Cardiologisk Selskabs nationale retningslinjer for behandling af atrieflimren:
http://www.cardio.dk
Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation
”Patientens oplevelse af at leve med atrieflimren – en oversigtsartikel” af Pernille Palm, Kirsten Larsen, Lotte Boehm og Susanne L. Johansen.
Udgivet i ” Klinisk Sygepleje · 26. årgang, nr. 3, 2012, 15”.
