Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Akut pancreatitis

 

Formål

At sikre ensartet behandling af høj kvalitet af akut pankreatitis i Region Nordjylland med særligt fokus på at identificere patienter i risiko for at udvikle svær akut pankreatitis.

 

Definition

Akut pankreatitis (AP)

Den kliniske diagnose AP stilles ved tilstedeværelse af mindst to af følgende:

 

  1. 1. Akut indsættende øvre abdominalsmerter

  2. 2. Serum amylase og/eller lipase forhøjet > 3 gange øvre referencegrænse

  3. 3. Karakteristiske fund (ødem og manglende kontrastoptagelse i pankreas, tegn på peripankreatisk inflammation og væskeansamlinger) ved CECT (CT med kontrast) eller anden billeddiagnostik (UL / MR)

 

Beskrivelse

AP skyldes oftest galdestenssygdom eller alkoholoverforbrug. Sjældnere årsager er rygning, hypertriglyceridæmi, hypercalcæmi, genetiske mutationer, medikamina, infektioner, traumer, pancreas divisum, sfinkter Oddi dysfunkton, vaskulære lidelser, graviditet, post-ERCP, autoimmun og pancreasneoplasmer.

 

Sygdomsforløb

AP er en dynamisk sygdomsproces, som kan inddeles i to faser:

 

  1. 4. Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS)-fasen (første 1-2 uger)

  2. 5. Post-SIRS-fasen (efterfølgende uger til måneder).

 

Tidlig forudsigelse af, om der er tale om et mildt eller svært tilfælde af AP, har betydning for behandling og prognose. Halvdelen af alle dødsfald i forbindelse med AP sker i SIRS fasen pga. multiorgansvigt. Dysfunktion/svigt af to eller flere organer medfører betydelig forøget mortalitetsrisiko og bør medføre overførsel til semi-intensiv eller intensiv afsnit.

Klinisk vurdering baseret alene på objektiv undersøgelse og blodprøver ved indlæggelsen undervurderer sygdommens sværhedsgrad. Scoresystemer bør derfor supplere den objektive undersøgelse.

 

Svær AP opstår i 15-20 % af tilfældene og har en mortalitets rate på 5-10 %. Svær AP (Glasgow score ≥ 3 og/eller crp > 150mg/L, modificeret CT-severity index ≥8) og patienter med svær komorbiditet bør observeres tæt - ideelt på semi-intensiv eller intensiv afsnit.

 

Ved indlæggelsen

  • − Relevant anamnese og altid symptomdebut

  • − Biokemi - pankreatitpakke

  • − Arteriepunktur

  • − Vitale værdier - BT, puls, respirationsfrekvens, rektaltemperatur

  • − Vægt

  • − Opstart af væsketerapi

  • − Ilttilskud

  • − Glasgowscore

  • − Billeddiagnostik:

  • • UL mhp. Galdesten

  • • CECT hvis usikker diagnose

  • • Røntgen af thorax ved respiratoriske komplikationer.

 

Dagligt

Formålet er at sikre en optimeret behandling af ekstrapankreatiske komplikationer og understøttende terapi:

  • − Glasgow score og CRP ved indlæggelse og på 2. dagen mhp. revurdering af sværhedsgrad

  • − Daglige blodprøver – pankreatitpakke (Ved svær AP suppleres med daglig arteriepunktur - evt. D-dimer, Fibrinogen og AT-III. Se-triglycerid x 2 ugentlig.)

  • − TOKS efter vejledning dog minimum 4 gange i døgnet de første 48 timer for at undgå undervurdering af sværhedsgrad.

  • − Vægt dagligt

  • − Væskevandladningsskema

  • − Kostregistrering

Derudover skal behandlingen være organfokuseret.

 

Væsketerapi

Aggressiv væsketerapi i de første timer med 250-350 ml/t Ringerlactat anbefales ved AP under hensyntagen til alder, kardiel komorbiditet samt risikoen for abdominalt kompartment syndrom. Formålet er at sikre sufficient blodtryk til at opretholde organfunktioner. Væsketerapi skal om muligt revurderes hver 6. time de første 24-48 timer. Ved aggressiv væsketerapi skal pt. revurderes hver 4.- 6. time.

 

Antibiotisk behandling

Forebyggende antibiotisk behandling ved nekrotiserende pankreatitis anbefales ikke. Ved mistanke om infektion i en pankreatogen ansamling anbefales UL- eller CT-vejledt aspiration til dyrkning og resistensbestemmelse før evt. antibiotisk behandling.

Ekstrapankreatiske infektioner behandles efter retningslinjer.

 

Smertebehandling

Effektiv smertebehandling modvirker smertebetingede metaboliske forstyrrelser og reducerer det totale energiforbrug. Pinex, NSAID, Tramadol og morfin kan anvendes. Epiduralkateter kan anlægges.

Laksantia: Pga. inflammation og smerte, der medfører paralytisk ileus og morfikaforbrug, vil mange have behov for fast laksantia i den akutte fase.

 

Respiratoriske komplikationer

10-15 % udvikler respiratoriske komplikationer og er den hyppigste organkomplikation. Patienter med svær AP skal have taget daglig arteriepunktur. Atelektaser, pneumoni, pleuraeffusion, lungestase mv. behandles efter retningslinjer. Lungefysioterapi bør iværksættes tidligt.

 

Hyperglykæmi

Behandles med hurtigtvirkende insulin efter retningslinjer

 

Antikoagulansbehandling

Der er ingen evidens for at antikoagulantia reducerer risikoen for dannelse af centrale venetromboser. Anvendelse vurderes individuelt under hensyntagen til patientens mobiliseringsevne og blødningsrisiko.

 

Abdominalt kompartment syndrom / intraabdominal hypertension

Er en alvorlig og livstruende tilstand. Bør overvejes ved pseudoobstruktion, progredierende respirations- og/eller renal insufficiens. Monitoreres og behandles primært konservativt.

 

Ernæring

Tidlig enteral ernæring reducerer forekomsten af infektioner og multiorgansvigt og derved mortaliteten. Patienter med svær AP skal derfor kostregistreres.

Ved både mild og svær AP anbefales tidlig oral ernæring i form af fast føde.
Ved svær AP anbefales tidlig enteral ernæring via nasogastrisk eller nasojejunal sonde til de patienter der ikke opfylder deres ernæringsbehov oralt. Parenteral ernæring bør reserveres til patienter, som ikke tolererer enteral ernæring, eller som ikke efter 2-3 dage på enteral ernæring formår at opfylde deres ernæringsmål. Aflastende nasogastrisk sonde har ingen effekt på sygdomsforløbet ved AP og bør kun anvendes ved kompromitteret ventrikeltømning.

 

Galdestenspankreatit (GAP)

Ved mistanke om GAP bør foretages transabdominal ultralydsskanning. I tvivlstilfælde bestilles MRCP/EUS.

Akut ERCP er kun indiceret ved samtidig akut kolangitis. Akut kolangitis bør overvejes hvis der findes biokemisk kolestase og samtidig bakteriæmi/sepsis.

Ved galdevejsdilatation og vedvarende okklusiv biokemi i 3 døgn foretages ERC i dagtid (AVA eller OP).

Patienter med GAP bør have foretaget enten kolecystektomi eller endoskopisk sfinkterotomi.

Ved mild GAP bør kolecystektomi udføres under den primære indlæggelse evt. i Hobro. Ved svær GAP bør der udføres endoskopisk sfinkterotomi under den primære indlæggelse, mens kolecystektomi anbefales udskudt til det primære sygdomsforløb er overstået (nogle måneder efter udskrivelse).

 

Pankreatogene ansamlinger

Pankreatogene ansamlinger bør behandles, hvis der er infektion, obstruktion af GI kanal eller galdeveje, smerter, lækage/fistulering samt ved disconnected pancreatic tail syndrome. Den primære behandling består i ekstern drænage som kan behandle ca. 50 % af ansamlingerne. Afkapslede sene ansamlinger (pseudocyster, indkapslede nekroser og disconnected tail syndrom) behandles bedst med intern EU's-vejledt drænage ca. 6 uger efter symptomdebut. Ved sene ansamlinger, der ikke er tilgængelige for intern drænage, kan der foretages perkutan nekrosektomi om muligt minimal invasivt.

Udskrivelse

Overveje yderligere udredning af udløsende årsag

Overveje alkoholabstinens

Kronisk pankreatit og endo- og/eller eksokrin insufficiens henvises til medicinsk opfølgning.

Er der lagt stents (EUS, ERCP) husk at planlægge kontrol/fjernelse.

 

Kilder

Akut pankreatit – DSGH guideline

 

American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis.

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS; American College of Gastroenterology.

Am J Gastroenterol. 2013 Sep;108(9):1400-15; 1416. doi: 10.1038/ajg.2013.218. Epub 2013 Jul 30.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23896955

 

Monitorering og komplikationer ved konservativ behandling af svær, akut pankreatitis

Srdan Novovic, Marie Louise Malmstrøm, Anders Møller Andersen, Lars Nannestad Jørgensen, Else Philipsen, Palle Nordblad Schmidt & Mark Berner Hansen

Statusartikel, Ugeskrift for læger 175/21, 20. maj 2013

http://www.e-pages.dk/laege/510/

Glasgow score, et positivt fund giver 1 point.

PaO2 < 8kPa (60mmhg)

Age > 55 years

Neutrophils: (WBC >15 x109/l)

Calcium < 2mmol/l

Renal function: (Urea > 16mmol/l)

Enzymes: (AST/ALT > 200 iu/L or LDH > 600 iu/L)

Albumin < 32g/l

Sugar: (Glucose >10mmol/L)

 

Modificeret CT severity index

Parameter

Point

Inflammation/ansamlinger

Normal pankreas

Inflammatiopn i pankreas/peripankreatisk fedt

Intra-/peripankreatisk væskeansamling/fedtnekrose

 

Nekrose af pankreas

Ingen

≤ 30 %

≥ 30 %

 

Ekstrapankreatiske komplikationer, én eller flere af følgende

Pleuraeffusion, acites, vaskulære komplikationer, parenkymatøse komplikationer, involvering af GI kanal

 

0

2

4

 

 

0

2

4

 

 

2