Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland

Indhold

Beskrivelse

1. Målet med retningsgivende dokumenter

Patienterne skal opleve helhed, kontinuitet og samme høje kvalitet ligegyldigt, hvilket af Region Nordjyllands hospitaler, de er i kontakt med. Der er således tale om én fælles koncern med følgende mål:

• At retningsgivende dokumenter udarbejdes i fællesskab, når det giver mening
• At retningsgivende dokumenter er tværfaglige og tværgående, når det giver mening
• At retningsgivende dokumenter har samme høje kvalitet
• At de altid opdaterede retningsgivende dokumenter hurtigt kan findes
• At der er mulighed for at se hinandens dokumenter og dermed have videndeling på tværs, samt lære af hinanden
• Åbenhed overfor borgere og patienter

Der er forskellige fora, som kan beslutte, hvilke retningsgivende dokumenter der skal udarbejdes på regionalt niveau. Det er eksempelvis Udvidet Strategisk Sundheds Ledelse (USSL), Lægemiddelkomitéen og Infektionshygiejnen. De har ansvaret for, at retningsgivende dokumenter så vidt muligt er tværfaglige og tværgående.

For at sikre, at hospitalsvæsenets retningsgivende dokumenter alle har en ensartet standard, er der udarbejdet krav vedrørende:

• Indlæggelse i PRI-systemet, revision og godkendelse
• Fælles egenskaber eller metadata, eksempelvis hvem dokumentet er gældende for og udgivet af
• Fælles overskrifter i dokumentet efter skabelon
• Ens præsentation/layout
• Ansvarsfordeling både på regionalt og sygehusniveau

Retningsgivende dokumenter skal hurtigt kunne findes af personalet, og dokumenterne skal altid opdateres når ændringer i de forhold de beskriver, kræver det. Derfor skal alle retningsgivende dokumenter gældende for hospitalsvæsenet i Region Nordjylland indlægges i PRI-systemet (Undtaget er de specialer, der anvender et kvalitetsmodul).

Der er log og versionsstyring, og kun gældende, godkendte dokumenter kan ses. Ved at anvende samme elektroniske system til de retningsgivende dokumenter er der mulighed for at finde dokumenter på tværs af enheder og lære af hinanden.

Retningsgivende dokumenter, der ikke udelukkende har hospitalsvæsenet som målgruppe eksempelvis Region Nordjyllands personalepolitik er ikke underlagt de samme krav til opstilling, layout og godkendelsesflow.

Det samme gør sig gældende for dokumenter, som indeholder et link til fx et fagligt selskab. Her er det nødvendigt, når der er kendskab til, at en hjemmeside er opdateret at sende PRI dokumentet gennem et høringsflow med ændringskommentar om, at hjemmesiden er opdateret. På denne måde bliver PRI brugere opmærksomme på, at der er sket ændringer på hjemmesiden.

I Region Nordjylland er det udgangspunktet, at dokumenter i PRI-systemet skal være offentligt tilgængelige. Der kan dog i enkelte tilfælde være specielle faglige argumenter for, at et retningsgivende dokument ikke skal være tilgængeligt for alle. Det er eksempelvis retningsgivende dokumenter vedrørende IT-sikkerhed og manualer til apparatur. Det vil sige dokumenter, hvor almen adgang kan gøre Region Nordjylland eller virksomheder sårbare.

2. Krav til retningsgivende dokumenter

Hospitalsvæsenets retningsgivende dokumenter skal indlægges i PRI-systemet, og det er i PRI-systemet, at redaktørerne foretager ændringer og revisioner. Således sikres det, at der kun findes én version af samme dokument, og det altid er opdateret.

Dokumenterne i PRI-systemet skal revideres efter behov. Dokumenternes revisionsdato er vejledende og tjener som reminder for gennemsyn og eventuel opdatering. Nye dokumenter skal følge de til enhver tid gældende krav. Efterhånden som allerede udarbejdede retningsgivende dokumenter skal revideres, er det efter de gældende krav.

Der må ikke være personhenførbare oplysninger, hverken i beskrivelser eller i eksempler på skærmbilleder i de retningsgivende dokumenter. Der må ikke stilles brugernavne og adgangskoder/passwords/kodeord til rådighed i dokumenter, der er tilgængelige for andre end de tiltænkte.

Det er regionen som arbejdsgiver, der har rettighederne/ophavsretten til de retningsgivende dokumenter, som udarbejdes og lægges ind i PRI-systemet af Region Nordjyllands medarbejdere.

Der eksisterer og udarbejdes retningsgivende dokumenter, som ikke udelukkende har hospitalsvæsenet som målgruppe, eksempelvis sundhedsaftaler. Disse dokumenter kan indlægges i PRI-systemet, men er ikke underlagt de samme krav til opstilling, indhold, layout samt hørings- og godkendelsesflow. Derudover vil der være dokumenter, som allerede er godkendt i USSL, Lægemiddelkomiteen, eller andre overordnede fora, der kan lægges direkte i PRI.

2.1 Egenskaber og skabelon

PRI skabelonen kan findes i Word, under fanebladet ”skabeloner”

3. Systemorganisation for PRI

PRI systemet følger nedenstående organisationsmodel:

Systemejer for PRI er Kommunikationschef i Region Nordjylland

Systemforvalter er PRI konsulenter i Kommunikation

3.1 Systemgruppe for PRI

Systemgruppen fungerer som styregruppe med ansvar for systemforvaltningen i forhold til systemets videreudvikling, anvendelse og økonomi.

Medlemmer:

• Formand: Systemejer
• Ledelsesrepræsentant: IT
• Systemforvalter: Kommunikation
• Repræsentant / formand for brugergruppen: Kommunikation
• Repræsentant fra hver hospitalsenhed

Systemgruppen mødes efter behov.

3.2 Brugergruppe

Brugergruppen refererer til systemgruppen. Brugergruppen samler via kontakten til brugerne input og konstaterede udfordringer og viderebringer til systemgruppen.

Medlemmer:

• Formanden udpeges af systemgruppen
• Systemforvalter
• Gruppen består af 5-10 personer med solid indsigt i systemet og brugernes behov. De udpegede repræsenterer brugerne inden for en organisatorisk enhed eller et delområde af PRI.

Brugergruppen mødes halvårligt, eller efter behov.

3.3 Support

Support på PRI varetages af IT via den generelle IT support. Ved mere komplicerede opgaver varetages supporten af Kommunikation.

Region Nordjylland har besluttet, at alle retningsgivende dokumenter skal findes i PRI-systemet, derfor kræves det, at der ydes systemteknisk support til onlinemiljøet 24 timer i døgnet.

3.4 PRI Organisation på hospitalerne

Hospitalerne udpeger minimum en administrerende PRI redaktør, der udover rollen som redaktør, agerer som superbruger(e) for de andre redaktører på eget sygehus. De administrerende redaktører kan indgå i et ad hoc netværk og kan få hjælp af systemforvalterne i Kommunikation.

4. Ansvarsfordeling

4.1 Ansvar for dokumenter på regionalt niveau

Det er det regionale kontor for Kommunikation, der skal sørge for, at de regionale retningsgivende dokumenter indlægges i PRI-systemet, hvis ikke andre enheder er ansvarlige herfor.

Det skal løbende vurderes om ny tilgængelig evidens, lovgivningsmæssige ændringer og lignende giver anledning til ajourføring af eksisterende regionale retningsgivende dokumenter. Dette ansvar ligger hos den regionale fælles administration eller de fagligt ansvarlige.

Hvis der er behov for revidering af fælles regionale retningsgivende dokumenter eller udarbejdelse af nye, kontaktes Kommunikation via outlook-postkassen Høring-PRI hoering-pri@rn.dk

Kommunikation vurderer derefter, om ændringer umiddelbart kan indarbejdes, eller om andre fora og aktører skal involveres ift. en evt. høring. Hvis der er behov for at få lagt de reviderede eller nye dokumenter i PRI efter endt høring eller indarbejdelse af ændringer, skrives der til outlook-postkassen Høring-PRI hoering-pri@rn.dk, hvorefter henvendelsen vil blive behandlet af en PRI redaktør i Kommunikation.

I forbindelse med de regionale dokumenter gældende for hospitalsvæsenet er det direktøren for Mennesker og Organisering eller anden relevant person, som godkender dokumentet i PRI på vegne af hospitalsledelserne med mindre, der er aftalt andet. Dette sker i forlængelse af hospitalsledelsernes endelige ledelsesgodkendelse af dokumenterne. Det er hospitalsledelsernes ansvar at initiere, at dokumentet kendes og anvendes af alle relevante fagpersoner. Ansvaret kan delegeres til andre ledelsesniveauer.

Det er derefter de respektive ledelsesniveauers ansvar at tage stilling til, om det er nødvendigt med udarbejdelse af yderligere retningsgivende dokumenter i henhold til de faktiske forhold i det kliniske afsnit.

4.2 Ansvar for dokumenter på hospitals- og klinikniveau

De enkelte hospitalsledelser har ansvaret for at egne retningsgivende dokumenter indlægges i PRI-systemet og således sikre, at dokumenterne er tilgængelige og opdaterede. Ansvaret for dokumenterne følger og er koblet op på den eksisterende ledelsesorganisering.

Det er hospitalernes opgave at tage initiativ til undervisning af personalet og de respektive ledelser i at anvende online systemet. Det regionale niveau assisterer i undervisning efter behov.

De enkelte hospitaler har ansvar for:

• Udarbejdelse af nye dokumenter, revidering af eksisterende både den praktiske fremgangsmåde samt hvordan den faglige kvalitet sikres
• Eventuel høringsfase
• At der minimum er en godkender fra afsnitsledelsen, kan uddelegeres
• Kriterier for og godkendelse af dokumenter med begrænset adgang, hvor der er argumenter for dette, for at sikre de sikkerhedsmæssige regler overholdes
• Formidling og implementering
• At afvigelser fra gældende kliniske retningsgivende dokumenter bliver dokumenteret i patientjournalen
• Derudover har hospitalerne ansvar for hvem der:

• Jævnligt skal gennemse gældende dokumenter for eget område for at sikre implementering og ensartethed, og at dokumenterne lever op til de fastlagte krav
• Løbende skal revidere dokumenter i PRI-systemet og arkivere forældede
• Sikrer at der leves op til lovkrav eksempelvis, at der er givet tilladelse til brug af billeder

I henhold til ”Vejledning om udfærdigelse af instrukser” (Sundhedsstyrelsen vejledning af 20. november 2000): ”Det er afdelingsledelsens ansvar (den administrerende overlæge/oversygeplejerske), at der forefindes de nødvendige instrukser, og de afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. Dette ansvar kan ikke uddelegeres. Derimod kan opgavevaretagelsen i forbindelse med udarbejdelsen af den enkelte instruks uddelegeres”.

Definition af begreber

PRI-systemet er Region Nordjyllands dokumentstyrings- og håndteringssystem til retningsgivende dokumenter. PRI står for Politikker, Retningslinjer og Instrukser.

Retningsgivende dokumenter er opdelt i indbyrdes, hierarkiske niveauer: Politikker & Strategier, Retningslinjer og Instrukser.

Politikker & Strategier er dokumenter, der på det strategiske niveau beskriver institutionens overordnede mål, samt hvordan organisationen arbejder på at nå de overordnede mål. Politikker & Strategier angiver, hvad man vil i forskellige sammenhænge. Politikker & Strategier er ledelsens handleplaner for, hvordan eksempelvis den overordnede mission og vision omsættes til dagligdag. Politikker & Strategier kan understøttes af programmer, som er et samlebegreb for sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål.

Retningslinjer er dokumenter, som er praksisanvisende i forhold til en given problemstilling. Retningslinjer baserer sig på systematisk videnindsamling og udtrykker dermed strukturerede faglige prioriteringer. Retningslinjer anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde i forhold til løsning af konkrete problemer i praksis. En retningslinjetype er patientforløbsbeskrivelser, som beskriver aktiviteter, kontakter og hændelser for udvalgte patientgrupper.

Enheder er en samlebetegnelse for organisatoriske enheder, herunder: Klinikker, specialer, afdelinger og afsnit

Instrukser er dokumenter, som formidler specifikke anvisninger om, hvordan personalet skal udføre konkrete veldefinerede og velafgrænsede opgaver i praksis. En type af instrukser er Instrukser – apparatur, som omfatter brugermanualer, instruktionsbøger osv.

Når der er tale om kliniske retningslinjer/instrukser, er der patient-personale relation vedrørende det, som retningslinjen omhandler. Eksempelvis ved patientidentifikation, hvor personalet står overfor patienten.

Ved administrative retningslinjer/instrukser er der ikke en direkte patient-personale relation. Det gælder eksempelvis ved udarbejdelsen af epikriser, hvor der er tale om en retningslinje, der omhandler arbejdsgangen i udarbejdelsen dvs., hvordan personalet organiserer sig for at få arbejdsopgaven løst.

Patientforløbsbeskrivelser vil ofte være en kombination af både kliniske og administrative arbejdsgange og betagnes Retningslinje – forløbsbeskrivelse.

Bilag er dokumenter der er knyttet til en instruks eller retningslinje. En type af bilag er actioncards. Et actioncard er præcise og korte handlingsrettede instrukser til personalet, der har brug for en huskeliste til kliniske handlinger i akutte situationer. Et actioncard er opbygget, så målgruppen får handlingsanvisningerne kronologisk uden forklaringer, begrundelser og kildehenvisninger. Actioncards understøtter ensartethed i udførelsen af akutte handlinger.

Roller i PRI-systemet

• Der er forskellige roller i forbindelse med de retningsgivende dokumenter.
• Bruger: Person, der anvender PRI-systemet til at finde de relevante retningsgivende dokumenter
• Udarbejdet af: Person/personer, der udarbejder det faglige indhold i dokument, der skal lægges ind i PRI-systemet
• Godkender: Person/personer, der skal godkende et dokument, før det bliver tilgængeligt for brugerne i systemet
• Redaktør: Person, der håndterer dokumenter i PRI-systemet. Det vil sige får dokumentet fra de, der har udarbejdet dokumentet, administrerer dokumenterne i systemet og sikrer, at dokumentet kommer igennem det korrekte godkendelsesflow og derefter bliver tilgængelig for brugerne. Som redaktør kan man være brugerne behjælpelige med at foretage søgninger, hvis der skulle være behov for det
• Administrerende redaktør: Person, der foruden rollen som redaktør agerer som superbruger for de andre redaktører i eget sygehus (der skal være mindst 1 på hvert hospital). Derudover er de administrerende redaktører bindeled mellem Regionen/administrator og redaktørerne.
• Systemforvalter: Person, der har et grundigt kendskab til PRI-systemet og kan fungere som regional superbruger i forhold til redaktørerne. Administrator vil være placeret i Koncern IT. Support til øvrige redaktører og understøtter tværgående kvalitet i områdets dokumenter (at der ikke er overlap, oprydning mv., brug af metadata, udarbejdelse af fælles dokumenter mv.)
• Faglig ansvarlig: De fagligt ansvarlige står inde for, at dokumentet er i overensstemmelse med bedst tilgængelig evidens på området og følger anerkendte kriterier for god klinisk praksis

Målgruppe

Målgruppen er alt personale i Region Nordjylland, der udarbejder, anvender eller videredistribuerer retningsgivende dokumenter gældende for hospitalsvæsenet i Region Nordjylland.

Formål

Formålet er at forbedre patientforløbene således, at patienterne oplever helhed, kontinuitet og samme høje kvalitet. Hospitalsvæsenet i Region Nordjylland skal fremstå som et samlet hele med fokus på patienten i centrum i et sammenhængende patientforløb.

Det tilstræbes derfor at så mange retningsgivende dokumenter som muligt udarbejdes i fællesskab for det samlede hospitalsvæsen i Region Nordjylland, og implementeres med respekt for de særlige lokale forhold. Det er et mål, at de retningsgivende dokumenter skal være tværfaglige og tværgående og have samme høje kvalitet.

Problemstilling

For at sikre, at patienterne oplever helhed, kontinuitet og samme høje kvalitet i behandling og pleje skal hospitalsvæsenets retningsgivende dokumenter udarbejdes efter de samme høje krav. Dokumenter skal udarbejdes efter gældende PRI-skabelon. Dokumenterne skal indlægges i PRI-systemet, så der sikres en entydig placering, så personalet altid kan finde de korrekte, opdaterede dokumenter.

Referencer

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. november 2000

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>