Clozapin – behandling og monitorering
Beskrivelse
Fremgangsmåde
Clozapin-behandling påbegyndes under indlæggelse på psykiatrisk sengeafsnit eller ved ambulant kontakt i Psykiatrien.
Højst 1 uge før der påbegyndes behandling med clozapin kontrolleres:
1. Vægt, puls, BT, EKG, Blodprøveprofil ”Psyk: Clozapin”. Kun patienter med et normalt blodbillede må behandles med clozapin.
Patienten skal desuden inden for den seneste måned have godkendte blodprøver sv.t. blodprøveprofilen ”Psyk: Antipsykotika” og ”Psyk: Antipsykotika EKG”.
2. Grundig somatisk anamnese og objektiv somatisk undersøgelse.
Bemærk blodprøveprofilen ”Clozapin” ikke indeholder se-clozapin og den skal vælges separat i LABKA.
De første 4 uger:
(Clozapin-monitoreringsskema nr. 1 kan anvendes, bilag 1)
Uge 5-18:
(Clozapin-monitoreringsskema nr. 1 kan anvendes, bilag 1)
Efter 18 uger:
Hvert ½ år:
Hvert år:
Se-Clozapin tages også ved utilstrækkelig effekt eller mistanke om bivirkninger.
Monitoreringen skal fortsætte gennem hele behandlingsforløbet.
Ved febrilia > 38 C og tegn på infektion, skal der dagligt kontrolleres leucocyttal og differentialtælling med henblik på at opdage udvikling af eventuel granulocytopeni eller agranulocytose.
De første 6 måneder bør der også tages troponin ved febrilia for at udelukke myocarditis.
Patienter i behandling med clozapin, som udvikler tegn på infektion især influenzalignende symptomer som fx feber eller ondt i halsen, samt andre tegn på infektion, skal akut have taget blodprøveprofil clozapin. I den normale åbningstid sker dette ved, at patienten indenfor 24 timer henvender sig til egen læge eller på sygehusets laboratorium (primærbehandleren bestiller blodprøven). I weekender og helligdage skal patienten henvende sig til den Psykiatriske Skadestue, som bestiller blodprøven fremskyndet. Patienten underrettes, når blodprøvesvaret foreligger. Såfremt der kan laves aftale underretning pr. telefon og den kliniske tilstand tillader det, kan patienten forlade Psykiatrisk Skadestue til svar foreligger.
For vurdering af blodprøvesvar og konsekvenser for behandling se nedenstående skema ”Ved vurdering af blodprøver”.
Psykiatrisk Skadestue sikrer underretning til det pågældende ambulatorium med henblik på opfølgning på prøvesvar.
Alvorlig omend sjælden bivirkning til clozapin-behandling
Risikoen for clozapin induceret agranulocytose er ca. 0,7 % og for neutropeni ca. 3 %. De fleste tilfælde optræder inden for de første 6 måneder og over 90 % optræder inden for de første 18 måneder. Disse iagttagelser har dannet grundlag for de gældende rekommandationer med hensyn til hæmatologisk kontrol, som i væsentlig grad har reduceret risikoen for alvorlige følger. Knoglemarvshæmning er også en kendt bivirkning for klassiske antipsykotika/neuroleptika, men hyppigheden er væsentligt lavere, skønsmæssigt 1:10.000 - 1:20.000.
Hvis patienten ikke har taget clozapin (medicinsvigt)
• i < 2 dage: Genoptag den sædvanlige dosis.
• i > 2 dage: Forsøg med testdosis på 12,5 – 25 mg, hvis denne dosis tåles godt i forhold til svimmelhed og sedation kan accelereret dosisoptrapning foregå allerede første dag.
Hvis behandlingen har været afbrudt i mindre end 6 mdr. kan monitoreringen fortsætte der hvor den slap, forudsat at der ikke har været tidligere tilfælde af neutropeni.
Hvis behandlingen har været afbrudt i mere end 6 mdr. bør der monitoreres med ugentlige prøver i 6 uger, derefter månedlig
Clozapin-behandling skal altid varetages af speciallæge i psykiatri – (eller uddelegeres til anden læge
under speciallægens ansvarsområde).
Speciallæge i psykiatri (eller læge under speciallægens ansvarsområde) udsteder recept på clozapin, da alment praktiserende læger ikke må udstede recept på clozapin.
Ved vurdering af blodprøver
B- Leukocytter | B-Neutrofilocytter | Påkrævet behandling |
≥ 3,5 x 109 | ≥ 2,0 x 109 | Fortsæt behandlingen med clozapin |
3.0 - 3,5 x 109 | 1,5 - 2,0 x 109 | Fortsæt behandling med clozapin, tag blodprøveprofil clozapin mindst 2 gange ugentligt, indtil værdierne stabiliseres eller øges. |
< 3,0 x 109 | < 1,5 x 109 | Seponér straks behandling med clozapin; tag blodprøveprofil clozapin dagligt indtil værdierne normaliseres; monitorer for infektion. Genoptag ikke behandlingen. |
Da det er de neutrofile granulocytter, som frem for alt påvirkes af clozapin, er antallet = de neutrofile og det absolutte antal granulocytter vigtigst. Både B-leucocytter og B-Neutrofilocytter skal være i niveau.
Granulocytopeni
Såfremt der opstår granulocytopeni (antal granulocytter < 2,0 x 109 pr. liter) skal Clozapin-behandling umiddelbart afbrydes, og en internmediciner skal kontaktes, for at overtage patienten eller for planlægning af den medicinske behandling. Selvom behandlingen afbrydes, skal der tages blodprøver hver dag, da lægemidlet forbliver i kroppen en tid efter afbrydelsen.
Agranulocytose
Såfremt der opstår agranulocytose (antal neutrofile granulocytter < 0,5 x 109 pr. liter).
Ved granulocytopeni/agranulocytose, skal clozapin-behandlingen straks ophøre.
Den behandlingsansvarlige læges ansvar
Ved iværksættelse af behandling (tjek ind) sikres:
Ved ambulant kontakt og ved udskrivelse sikres:
• At patienten er informeret om tidspunkt for næste kontrol af behandlingen, herunder blodprøvetagning.
• At patienten er orienteret om, at søge læge øjeblikkelig og pausere clozapin hvis der udvikles feber.
• At patienten er informeret om, at rygestop altid bør ske i samråd med lægen med henblik på dosis justering.
I forbindelse med gennemførelse af behandlingen sikres:
• At forskrifter vedrørende parakliniske undersøgelser overholdes.
• At patienten udspørges om clozapin-specifikke bivirkninger.
• At patienten har forståelse for vigtigheden af at overholde kontrollerne, således at patienten kan tage medansvar for monitoreringen evt. i forbindelse med udlevering af monitoreringsskema (se bilag).
Ved afslutning til praktiserende læge/udskrivelse sikres:
Plejepersonalets ansvar i forbindelse med clozapinbehandling
I forbindelse med clozapinbehandling sikres:
• At patienten udspørges om clozapin-specifikke bivirkninger, jf. Leponex, Pro.medicin
• At den planlagte monitorering følges.
Dokumentation
Ambulant kontrol ved speciallæge i psykiatri tilbydes minimum hver 3.-6. måned. Den regelmæssig ambulante kontakt og monitorering af bivirkninger journalføres i EPJ.
Definition af begreber
Clozapin
Er primært indiceret til personer med skizofrenisygdom eller personer, hvor der er behandlingsresistens overfor andre antipsykotiske lægemidler (inklusiv 2. og 3. generations neuroleptika) eller hvor der opleves svære bivirkninger ved andre antipsykotiske lægemidler. (inklusiv 2. og 3. generations neuroleptika).
Behandlingsresistens
Manglende tilfredsstillende klinisk bedring, til trods for brug af tilstrækkelige doser af mindst to forskellige antipsykotiske lægemidler, ordineret igennem en tilstrækkelig lang periode.
Clozapin er også indiceret ved psykotiske forstyrrelser, der opstår i forbindelse med Parkinsons sygdom, hvis der er manglende effekt ved standardbehandling.
Terapeutisk drug monitorering (TDM)
Styret terapi, dækker over en særlig medicinsk teknologi, hvor doseringen foregår under vejledning af måling af lægemidlets serumkoncentration.
Blodprøveprofil ”Psyk: Antipsykotika”
Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien
Blodprøveprofil ”Psyk: Clozapin”
Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien
Blodprøveprofil ”Psyk: Rutineblodprøver”
Blodprøve- og EKG profiler i Psykiatrien
TJEK ind
Et begreb der anvendes i kvalitetsprojektet Sikker Psykiatri, ved alle nyordinationer og som indebærer følgende:
• Indikation er til stede.
• Relevant klinisk og paraklinisk undersøgelse udført og dokumenteret.
• Patienten har afgivet informeret samtykke til behandlingen.
• Patienten er informeret om tidspunktet for næste kontrol af behandlingen.
Målgruppe – modtagelse
Patienter over 18 år der skal påbegynde eller er i clozapin behandling.
Formål
Instruksen har til formål at klargøre hvilke kontroller, der systematisk skal foretages hos patienter i behandling med clozapin.
Referencer
Produktinformation om clozapin www.produktresume.dk
Honigfeld G, Arellano F, Sethi J, Bianchini A, Schein J. Reducing clozapine-related morbidity and mortality: 5 years of experience with the Clozaril National Registry. J Clin Psychiatry 1998;59:3-7.
Krupp P, Barnes P. Clozapine-associated agranulocytosis: risk and aethiology. Br J Psychiatry 1992 Suppl;May: 38-40.
Atkin K, Kendall F, Gould D, Freeman H, Liberman J, O’Sullivan D. Neutropenia and agranulocytosis in patients receiving clozapine in the UK and Ireland. Br J Psychiatry 1996; 169:483-8.
Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til personer over 18 år med psykotiske lidelser, vejledning nr. 9276 af 6. maj 2014. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse. https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=163024.
For uddybende beskrivelse af behandling med Clozapin: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 12th Edition. http://eu.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-1118754603.html
